Прямая кишка, rectum, является конечной частью толстой кишки; в ней накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Прямая кишка расположена в полости малого таза, ее длина у взрослого человека составляет в среднем 15 см, а диаметр колеблется от 2,5 до 7,5 см. Позади прямой кишки располагаются крестец и копчик, спереди от нее у мужчин находятся предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин -- матка и влагалище.
Прямая кишка в действительности не является прямой, а образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый -- крестцовый изгиб, flexura sacralis, соответствует вогнутости крестца; второй -- промежностный изгиб, flexura perinealis, расположен в области промежности (впереди копчика) и направлен выпуклостью вперед. Изгибы прямой кишки во фронтальной плоскости непостоянны.
Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило название ампулы прямой кишки, ampulla recti Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным (анальным) каналом, canalis analis. Заднепроходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие -- задний проход, anus.
В стенках прямой кишки разветвляются верхняя прямокишечная артерия (из нижней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии, (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены (через нижнюю брыжеечную вену) и через средние и нижние прямокишечные вены -- в систему нижней полой вены (через внутренние подвздошные вены).
Рис. 1. Прямая кишка, rectum. (Передняя стенка удалена.) 1 - ampulla recti; 2 -- columnae anales; 3 -- sinus anales; 4 -- linea anwectalis; 5 -- m. sphincter anl extemus; 6 -- m. sphincter ani internus; 7 -- plica transversa recti.
Кровеносные сосуды мочеточника происходят из нескольких источников. К верхней части мочеточника подходят мочеточниковые ветви (rr. ureterici) из почечной, яичниковой (яичковой) артерий (a. renalis, a. testicularis, s. ovarica). Средняя часть мочеточника кровоснабжается мочеточниковыми ветвями (rr. ureterici) из брюшной части аорты, от общей и внутренней подвздошных артерий. К нижней части мочеточника идут ветви (rr. ureterici) от средней прямокишечной и нижней мочепузырной артерий. Вены мочеточника впадают в поясничные и внутренние подвздошные вены.
Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу, от которого отграничен слоем рыхлой клетчатки, залегающей в позадилобковом пространстве. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает над лобковым симфизом и соприкасается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность мочевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно - к предстательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно - с мочеполовой диафрагмой. Боковые поверхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин - матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся - ретроперитонеально.
Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, с боков и сзади, а затем у мужчин переходит на прямую кишку (прямокишечнопузырное углубление), у женщин - на матку (пузырно-маточное углубление). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, соединена с его стенкой рыхло. Мочевой пузырь фиксирован к стенкам малого таза и соединен с рядом лежащими органами при помощи фиброзных тяжей. С пупком верхушку пузыря соединяет срединная пупочная связка. Нижняя часть мочевого пузыря прикреплена к стенкам малого таза и соседним органам связками, образующимися за счет соединительнотканных пучков и волокон так называемой тазовой фасции. У мужчин имеется лобковопредстательная связка, lig. puboprostaticum, а у женщин - лобково-пузырная связка, lig. pubovesic ale.
Сосуды и нервы мочевого пузыря. К верхушке и телу мочевого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии - ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно мочевого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий).
Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным венам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Прямая кишка (rectum) является, конечным отделом пищеварительного тракта. Она располагается в заднем отделе таза, в костно-мышечном окружении, что обеспечивает ей хорошую защиту от повреждений и делает трудными хирургические доступы.
Прямая кишка начинается на уровне третьего крестцового позвонка, имеет здесь очень короткую маленькую брыжейку, а затем уходит в забрюшинное пространство, располагается по задней поверхности крестца, что определяет ее первый изгиб (flexura sacralis), обращенный выпуклостью кзади. На уровне копчика начинается второй изгиб в противоположную сторону (flexura perinealis), наибольшая выпуклость которого находится у мужчин на уровне предстательной железы, а у женщин - чуть ниже шейки матки. Завершая промежностный изгиб, прямая кишка переходит в анальный канал, окруженный мощным сфинктером (m. sphincter ani), и заканчивается на промежности заднепроходным отверстием (anus recti).
Топография прямой кишки
Большое значение для врача имеет знание топографо-анатомических отношений прямой кишки и других органов таза. Они существенно отличаются у мужчин и женщин. У мужчин спереди к прямой кишке прилежит мочевой пузырь, семенные пузырьки, предстательная железа и мочеиспускательный канал, а у женщин - влагалище и в верхних отделах кишки, покрытых брюшиной, - матка (рис. 89). Без четких знаний анатомии и топографии органов таза нельзя приступать к операциям на прямой кишке. Это опасно. Каждое неверное или неосторожное движение может привести к тяжелым осложнениям, среди которых наибольшую опасность представляют повреждения мочевых органов. Надо ясно понимать, что если во время мобилизации прямой кишки при ее экстирпации у женщин повреждение влагалища легко исправить простым ушиванием, то рассечение уретры даже на небольшом протяжении чревато многими последующими осложнениями, особенно для хирурга, не владеющего техникой операций на уретре.
Кровоснабжение прямой кишки
Прямая кишка делает и небольшие изгибы во фронтальной плоскости; наиболее выраженным из них является изгиб в проксимальном отделе прямой кишки на границе ректо-сигмовидного отдела и ампулы. Этот изгиб бывает столь выраженным, что препятствует проведению ректоскопа при эндоскопическом исследовании. Незнание этих анатомических особенностей приводит врача к выводу о рубцовом или опухолевом сужении кишки в этом месте. Мне не раз приходилось снимать диагноз рака прямой кишки, когда нормальную матку принимали за опухоль.
В длину прямая кишка составляет 15-16 см; диаметр ее зависит от степени наполнения и в среднем составляет 3-6 см. В ней различают три отдела: 1) внутрибрюшинный (длина его 3-4 см); брюшина, спускаясь вниз примерно до середины ампулы, покрывает только переднюю и частично боковые ее стенки и, заворачиваясь кверху, переходит у мужчин на мочевой пузырь, а у женщин - на задний свод влагалища и матку, образуя дугласов карман; 2) ампулярный (длина его 7-10 см), располагается между внутрибрюшинным отделом и тазовым дном; 3) промежностный (длина его 2-3 см), располагается ниже тазовой диафрагмы; его называют еще анальным каналом. А. М. Аминев (1958) с сотрудниками установили, что у 15% людей прямая кишка имеет ампулярную форму, у 50 - узкоцилиндрическую, у 25-30 - широкоцилиндрическую и у 10- 15% - переходную.
Прямая кишка - это полый мышечный орган, обеспечивающий скопление каловых масс и эвакуацию их наружу. Этим и объясняется наличие большого объемистого ампулярного отдела, хорошо развитой мышечной оболочки, сильных поднимателей заднего прохода, входящих в тесную связь с наружным продольным слоем мышечной оболочки, копчиковой мышцы и мощного замыкательного аппарата, окружающего наиболее узкую часть прямой кишки - анальный канал.
Замыкающий аппарат прямой кишки представлен внутренним сфинктером (sphincter ani internus) и наружным (sphincter ani externus). Внутренний сфинктер формируется из циркулярных волокон мышечной оболочки, которые в промежностном отделе прямой кишки утолщается до 0,6 см. Наружный сфинктер образован из произвольных мышц, толщина его 0,8-1,0 см, а высота - 2-2,5 см. Он охватывает задний проход и состоит из трех частей: подкожной (sphincter ani externus subcutaneus), поверхностной (sphincter ani externus superficial), глубокой (sphincter ani externus profundus) - рис. 90. При сокращении наружного сфинктера рефлекторно сокращается и внутренний сфинктер. Последний самостоятельного значения не имеет.
Слизистая внутрибрюшинного отдела прямой кишки ничем не отличается от слизистой оболочки сигмовидной кишки. Слизистая оболочка прямой кишки богата клетками, выделяющими слизь. Она покрыта цилиндрическим эпителием, который на уровне начала столбиков прямой кишки постепенно переходит в многослойный плоский.
В ампулярном отделе имеются три выраженные поперечные складки - plicae transversales recti (см. рис. 90).
В промежностном отделе прямой кишки имеется 8-14 постоянных продольных складок, которые называются столбиками прямой кишки (columnae rectales). Основания их соединяются тонкими заслонками (valvulae anales). Между основаниями столбиков образуются кармашки (частично прикрытые заслонками) - заднепроходные пазухи (sinus rectales). Основание столбиков и заслонки располагаются в 1,5-2 см от входа в заднепроходное отверстие. Место перехода ампулы прямой кишки в анальный канал идет по линии основания столбиков и называется гребенчатой линией (linia pectinea), или линией Хилтона,
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется за счет верхней, средней и нижней геморроидальных артерий (рис. 91). Верхняя геморроидальная артерия берет начало из нижней брыжеечной артерии, средняя - от внутренней подвздошной, а нижняя - от срамной артерии. Средняя и нижняя артерии - парные. Средние геморроидальные артерии бывают не у всех (Т. А. Корчагина, 1969). Венозный отток осуществляется по одноименным венам. Геморроидальные вены не имеют клапанов. Р. В. Пиртахия (1969), а затем В. Л. Ривкин и соавт. (1973), основываясь на некоторых данных литературы и своих исследованиях, утверждают, что в подслизистом слое столбиков прямой кишки «залегают вены не обычного строения, а кавернозная ткань, аналогичная таковой в парауретральном кавернозном теле». Эти кавернозный тельца группируются в основном в трех местах, соответствующих 3, 7 и 11 часам по циферблату при положении больного на спине. Авторы подтвердили высказанное А. Н. Рыжих и доказанное Stelzner (1961) положение о наличии прямых артерио-венозных анастомозом (мелкие артерии в стенках кавернозных клубочков впадают прямо в полость кавернозных вен) в этих кавернозных образованиях и обнаружили второй ряд мешковидных расширенных кавернозных телец, расположенных ниже линии Хилтона (иногда под кожей).
Отток лимфы из многочисленных лимфатических сосудов прямой кишки, широко анастомозирующих между собой, осуществляется по четырем путям (В. Р. Брайцев, 1952): 1) из области анального канала и заднего прохода - в паховые и частично в бедренные лимфатические узлы; 2) из заднего отдела анального отверстия и из области прикрепления поднимателя заднего прохода - в лимфатические узлы мыса крестца; 3) из нижнего отдела прямой кишки на протяжении 5-6 см от заднего прохода и из ампулы - в узлы, расположенные на месте деления подчревных артерий и по ходу верхней брыжеечной артерии; 4) из верхней части прямой кишки - в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней геморроидальной и нижней брыжеечной артерий.
Иннервация прямой кишки обеспечивается за счет нижнего брыжеечного сплетения (симпатическая иннервация) и за счет корешков крестцовых нервов (парасимпатическая иннервация), Область наружного сфинктера, слизистую анального канала и часть кожи около заднего прохода иннервируют нижние геморроидальные нервы, являющиеся ветвями срамных нервов.
Большое практическое значение имеют фасциально-клетчаточные пространства вокруг прямой кишки: 1) подкожная жировая клетчатка; 2) парное седалищно-прямокишечное (ишиоректальное) - располагается с обеих сторон от прямой кишки между поднимателями заднего прохода и стенками таза; 3) позади-анальное пространство - между подкожной частью наружного сфинктера и местом прикрепления поднимателя заднего прохода (сзади прямой кишки); 4) парное тазово-прямо-кишечное (пельвио-ректальное) - между поднимателями заднего прохода и брюшиной; 5) позади-прямокишечное - сзади прямой кишки.
В процессе пищеварения прямая кишка не участвует, а всасывательная способность ее слизистой слабая. Правда, исследования сотрудников А. М. Аминева свидетельствуют о быстром всасывании жидкостей из прямой кишки. Например, раствор пода обнаруживается в моче через 2-3 минуты после введения его в прямую кишку.
Накопившиеся в ампуле каловые массы вызывают раздражение нервных элементов прямой кишки, в результате чего появляются позывы к дефекации. Позывы к дефекации объясняют начавшейся перистальтикой и повышением давления в кишке. Наружный сфинктер заднего прохода у человека находится под контролем. Вызывая его сокращение, человек способен задерживать акт дефекации. Во время дефекации сфинктер расслабляется и под влиянием перистальтический движений кал выделяется наружу. В этом акте принимают участие мышцы, поднимающие задний проход, мышцы живота и диафрагма. Последние повышают внутрибрюшное давление, что способствует опорожнению прямой кишки. В нормальных условиях у здорового человека завершение акта дефекации сопровождается приятным ощущением облегчения.
А. М. Аминев различает два типа дефекации: одномоментный и двумоментный, когда после выбрасывания первой порции кала дефекация задерживается и вторая порция выделяется через 3-20 минут. После выбрасывания первой порции кала остается чувство незавершенной дефекации. В период паузы человек остается в туалетной комнате, тужится, желая ускорить завершение дефекации. Двумоментная дефекация, по мнению А. М. Аминева, способствует возникновению геморроя и выпадению прямой кишки. Л. С. Коньков установил, что сфинктер заднего прохода тонко реагирует на различные раздражения. Резкий звук, яркий свет и другой неожиданно возникающий раздражитель, а также кашель, чихание, смех и повышение внутрибрюшного давления под влиянием любой другой причины повышают тонус сфинктера. Страх, испуг могут вызвать обратный эффект: сфинктер расслабляется, что приводит к непроизвольной дефекации, нередко сочетающейся с непроизвольным мочеиспусканием. В таких случаях говорят о «медвежьей болезни».
Знание анатомии сосудов является необходимым условием для выполнения безопасной и обоснованной с онкологической точки зрения резекции. Сосуды толстой и формируют три сосудистые сети: системную артериальную сеть, системную венозную сеть и портальную венозную сеть.
Анатомические ориентиры сосудов кишечника
:
Верхняя брыжеечная артерия (ВБА)/Верхняя брыжеечная вена (ВБВ): у горизонтального сегмента двенадцатиперстной кишки.
Нижняя брыжеечная артерия (НБА): у аорты.
Нижняя брыжеечная вена (НБВ): у нижнего края поджелудочной железы.
Селезеночный изгиб: переход от верхних брыжеечных к нижним брыжеечным сосудам.
Зубчатая линия: граница между висцеральным и системным кровообращением.
Артериальное кровоснабжение
:
Кровоснабжается в основном ВБА, частично из чревного ствола; имеются некоторые проксимальные коллатерали, однако концевые артерии заканчиваются на уровне кишки.
ВБА: 1 -я ветвь - поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, 2-я ветвь - средняя ободочная артерия, 3-я ветвь - сосудистые аркады тонкой кишки.
Венозный отток
:
Параллельно артериальному кровоснабжению => ВБВ => воротная вена.
Артериальное кровоснабжение
:
Кровоснабжается из ВБА и НБА => 3-4 основных сосуда с выраженной анатомической вариабельностью.
Подвздошно-ободочная артерия/правая ободочная артерия: последняя ветвь ВБА => терминальная часть подвздошной кишки, правые отделы ободочной кишки, печеночный изгиб.
Средняя ободочная артерия: 2-я ветвь ВБА => поперечно-ободочная кишка (1-я ветвь = поджелудочно-двенадцатиперстная артерия). Особая анатомическая ситуация: поперечно-ободочная кишка располагается дистальнее тонкой, но ее кровоснабжение осуществляется артериальными ветвями, расположенными проксимальнее ветвей, кровоснабжающих тонкую кишку.
Левая ободочная артерия: 1-я ветвь НБА => от селезеночного изгиба до нисходящей ободочной кишки.
Верхняя геморроидальная (верхняя прямокишечная) артерия: 2-я ветвь НБА => сигмовидная кишка/верхнеампулярный отдел прямой кишки.
Участки критического кровоснабжения: краевая артерия (артерия Драммонда) вариабельна как для левых, так и для правых отделов. Точка Гриффита (у селезеночного изгиба): анастомоз по краевому сосуду между ВБА и НБА слабый или отсутствует (5%); дополнительное соединение между ВБА и НБА: дуга Риолана (60%). Точка Зюдека: водораздел между сигмовидной и прямой кишкой.
Венозный отток
:
Отток по ВБВ и НБВ в портальную систему. Ограниченные коллатерали с системным кровотоком.
Правые отделы и поперечно-ободочная кишка: отток в ВБВ => ход параллельно ВБА => впадает в селезеночную вену: место венозного слияния воротной вены.
От селезеночного изгиба до ректосигмоидного отдела: отток в НБВ => ход вены раздельно от НБА по направлению к хвосту поджелудочной железы => слияние с селезеночной веной.
Артериальное кровоснабжение
:
Кровоснабжение прямой кишки
осуществляется из двух источников: ВБА и внутренних подвздошных артерий.
ВБА
=> верхняя прямокишечная артерия (синоним: верхняя геморроидальная артерия) => богатая сосудистая сеть в подслизистом слое с большим количеством коллатералей.
Внутренние подвздошные артерии
:
- Средние прямокишечные артерии (синоним: средние геморроидальные артерии).
- Нижние геморроидальные артерии: обширная сеть с двойным источником кровоснабжения => отчетливая сосудистая сеть при эндоскопии.
Срединная крестцовая артерия
(начинается от задней поверхности аорты и спускается позади прямой кишки к верхушке копчика) - вариабельный сосуд.
Венозный отток
:
Кровь от аноректального сегмента собирается в артериовенозных сплетениях => отток через:
- Непарную верхнюю геморроидальную вену => селезеночную вену => воротную вену.
- Билатеральные средние геморроидальные вены -> внутренние подвздошные вены => НПВ.
- Билатеральные нижние геморроидальные вены: соединение между наружным и внутренним геморроидальным сплетением => частичный отток от внутреннего геморроидального сплетения => половые вены => НПВ.
- Внимание: близко расположенные к прямой кишке, но не связанные с ней пресакральные вены!
Артериальное кровоснабжение
:
Артериальное кровоснабжение осуществляется в основном из внутренних подвздошных артерий.
Средние прямокишечные артерии => широкая интрамуральная сеть коллатералей.
Внутренняя половая артерия => нижние геморроидальные артерии.
Венозный отток
:
Через широкую сеть средних и нижних геморроидальных вен, не подверженных воздействию портальной гипертензии.
Клиническое значение анатомии сосудов кишечника для колопроктолога
:
Онкологическая резекция должна соответствовать артериальному кровоснабжению и лимфо-венозному оттоку.
Гематогенное метастазирование опухолей: ободочная кишка: портальная венозная система (=> печень); прямая кишка: портальная венозная система (=> печень) и системный кровоток (=> легкие).
Ишемия кишечника: толстая кишка - водоразделы у селезеночного изгиба, ректосигмоидного соединения, правых отделов; для прямой кишки риск ишемии практически отсутствует в силу большого количества коллатералей (за исключением ситуаций после перенесенных операций, прервавших пути кровоснабжения, или при полной артериальной окклюзии).
Патологические и вариационные изменения сосудов кишечника
:
Ишемический колит.
Анатомические варианты.
Варикозные вены прямой кишки.
Геморрой.
Прямая кишка выполняет функцию дефекации, заключительную функцию кишечника. Она находится в заднем отделе малого таза и заканчивается в области промежности.
У мужчин перед прямой кишкой расположена предстательная железа, задняя поверхность мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. У женщин перед прямой кишкой находятся матка и задний свод влагалища. Сзади прямая кишка лежит рядом с копчиком и крестцом.
Верхняя граница кишки расположена на уровне верхнего края третьего крестцового позвонка.
Прямая кишка является заключительным отделом . Когда она не наполнена, то в слизистой оболочке образуются продольные складки. Они исчезают при растяжении кишки.
Длина прямой кишки не превышает 15 см. Ее верхнюю часть окружают три поперечные складки. Заканчивается прямая кишка аноректальной областью.
Прямая кишка образует два изгиба. Крестцовый изгиб изогнут в сторону позвоночника, а промежностный - в сторону брюшной стенки. Различают два отдела прямой кишки - тазовый и промежностный. Границей между ними служит место прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Тазовый отдел, расположенный в полости малого таза, состоит из надампулярного и ампулярного отделов. Ампулярный отдел имеет форму ампулы с расширением на уровне крестца. Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным (анальным) каналом. Он открывается наружу задним проходом.
Мышечная оболочка прямой кишки образована наружным продольным и внутренним круговым слоями. Поперечные складки образуются круговыми мышцами. В продольном слое расположены волокна мышц, поднимающих задний проход. В заднепроходном канале образуется 8-10 продольных складок, основу которых составляют гладкомышечная и соединительная ткань.
Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается мышечным наружным сфинктером заднего прохода (произвольный сфинктер). На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия утолщение круговых мышц образует другой сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия круговые мышцы образуют еще один непроизвольный сфинктер.
Кровоснабжение прямой кишки выполняется верхней и нижней прямокишечными артериями. Верхняя прямокишечная артерия является продолжением нижней брыжеечной артерии, а нижние прямокишечные артерии - это ветви внутренней полой артерии.
Благодаря такому кровоснабжению прямая кишка не вовлекается в патологический процесс при развитии ишемического колита.
Отток крови происходит через соответствующие вены. Эти вены образуют в стенке прямой кишки сплетения. В подслизистой основе заднепроходного канала, на уровне анальных заслонок, располагается кавернозная сосудистая ткань. Последние исследования убедительно доказали, что именно она образует геморроидальные узлы.
В слизистой оболочке располагаются одиночные лимфоидные узелки и сальные железы. На границе слизистой оболочки кишки и кожи имеются потовые железы и волосяные луковицы. Слизистая оболочка прямой кишки обладает хорошей всасывающей способностью. Это качество используется для введения питательных жидкостей и лекарственных веществ через прямую кишку посредством свеч, клизм и орошений.
С точки зрения выполняемых функций самой важной частью гладких мышц прямой кишки и заднепроходного канала является внутренний сфинктер. Он обеспечивает остаточное давление в просвете прямой кишки. Двигательная активность этого сфинктера тормозится и возбуждается как симпатической, так и парасимпатической нервной системой.
Прямая кишка выполняет две функции:
Нарушение функции держания кишечного содержимого прямой кишки приносит наибольшие неудобства человеку и создает проблемы как социального, так и медицинского характера.
В естественном положении внутренний сфинктер заднего прохода всегда сокращен.
Расслабляется он только при растяжении прямой кишки. Сразу после растяжения прямой кишки и расслаблении внутреннего сфинктера возникает ректосфинктерный расслабляющий рефлекс.
Держание кишечного содержимого является нормальным состоянием и регулируется бессознательно. Однако возможно и волевое влияние на эту функцию. Держание зависит от взаимодействия многих факторов.
Главным среди них является консистенция каловых масс в прямой и ободочной кишках. Не менее важна и скоординированность активности гладких и поперечных круговых мышц в области заднепроходного канала. Разумеется, необходима анатомическая целостность всех составляющих этого процесса.
Гладкие мышцы заднепроходного канала, прямой кишки и внутреннего сфинктера заднего прохода реагируют на местные раздражения и на рефлексы, передаваемые автономной нервной системой.
Поперечные мышцы произвольного сфинктера контролируются центрами спинного и головного мозга. Это осуществляется центробежными и центростремительными нервными волокнами.
Так что же оказывает наибольшее влияние на функцию держания? Предполагалось, что эту роль делят между собой внутренний и наружный сфинктеры заднего прохода. Однако рассечение внутреннего сфинктера влияет лишь на недержание газов. А рассечение внешнего сфинктера приводит также к недержанию газов и к сложности удержания большого количества жидких каловых масс.
Оказалось, что функция держания определяется в основном состоянием лобково-прямокишечной мышцы, которая поддерживает необходимый аноректальный угол. При повреждении этой мышцы возникает тяжелое недержание кала.
Дефекация - это сложный процесс, регулируемый рефлекторно. Он подразделяется на две взаимосвязанные фазы:
В афферентную фазу формируется позыв, а в эфферентную происходит выброс каловых масс.
Позыв на дефекацию возникает при поступлении каловых масс из сигмовидной кишки в прямую. При этом они оказывают давление на лобково-прямокишечную мышцу, в которой расположены многочисленные рецепторы. Афферентные возбуждения передаются в кору полушарий головного мозга. Здесь оказывается влияние на формирование позыва к дефекации, оно может быть как тормозящим, так и усиливающим процесс.
При возникновении позыва каловые массы продолжают удерживаться в прямой кишке за счет внутреннего и наружного сфинктеров. Опорожнение происходит рефлекторно и управляется импульсом из центральной нервной системы. Если при возникновении позыва ситуация неблагоприятна для дефекации, то произвольное сокращение наружного сфинктера вызывает подъем тазового дна, аноректальный угол увеличивается и каловые массы вынуждены подняться вверх.
Регулярное торможение процесса дефекации при возникновении позыва (волевое сдерживание) , может привести к нарушению регуляторных функций организма, что в свою очередь приведет к запорам.
До конца не изучено влияние центральной нервной системы на этот процесс. Так неудержимое недержание фекалий может иметь место как идиопатическое явление, однако может встречаться при рассеянном склерозе и других заболеваниях нервной системы.
У лиц пожилого возраста запоры могут возникать из-за ослабления мышц тазового дна и диафрагмы.
Сильные эмоциональные напряжения могут вызвать непроизвольное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров и привести к нарушению акта дефекации, известному как «медвежья болезнь».
Учащение позывов может быть вызвано и воздействием токсических веществ на рецепторы кишечника. При различных отравлениях это способствует ускоренному выводу вредных веществ из организма.
Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Длина ее 14- 18 см.
Прямая кишка представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Диаметр ее на протяжении изменяется от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула) и снова суживается до щели на уровне заднего прохода.
Задний проход - конечная часть прямой кишки - является наружным отверстием заднепроходного канала. В норме задний проход представляет собой щелевидное углубление, ведущее в заднепроходный канал.
Задний проход может располагаться глубоко, быть воронкообразным при хорошо развитых ягодичных мышцах, что чаще встречается у мужчин, или плоским, даже несколько выступать вперед, что наиболее характерно для женщин. Уплощению его у женщин способствуют расслабление мышц промежности после родов, выпадение прямой кишки, потеря сократительной способности мышц, поднимающих задний проход.
Кожа, окружающая задний проход, пигментирована и морщиниста, что обусловлено функцией подкожной порции наружного сфинктера и мышцы, сморщивающей кожу заднего прохода. Кожа перианальной области содержит обычные железистые элементы кожи и перианальные железы (апокринные и эккринные).
Диаметр заднепроходного канала колеблется от 3 до 6 см. Эпителиальное покрытие стенок заднепроходного канала постепенно истончается и заканчивается у зубчатой линии, вдаваясь в слизистую оболочку прямой кишки.
Анодерма представляет собой ткань с гладкой поверхностью серого цвета, слабо васкуляризованную, но обладающую высокой чувствительностью, благодаря многочисленным свободным нервным окончаниям, обеспечивающим болевую, тактильную и температурную чувствительность. Импульсы от этих окончаний через волокна половых нервов и спинной мозг достигают коры головного мозга.
При пальцевом исследовании можно четко определить верхнюю границу внутреннего сфинктера (круговой мышцы). При пальпации задней стенки канала определяется и нижняя граница внутреннего сфинктера заднего прохода. При пальпации нижнего края заднепроходного отверстия удается определить подкожную порцию наружного сфинктера, имеющего форму эллипса, вытянутого в переднезаднем направлении.
Длина заднепроходного канала - 3 -5 см. Заднепроходный канал связан с расположенными рядом органами. По передней стенке он связан с мышечными и фиброзными образованиями перепончатой части и луковицы мочеиспускательного канала, вершиной предстательной железы, фасцией мочеполовой диафрагмы или влагалищем.
В подслизистом слое канала обильно располагаются нервные окончания, лимфатическая система, а также сосудистая с пещеристыми телами.
Внутренний сфинктер - следующий слой стенки заднепроходного канала, - представляет собой утолщение циркулярного гладкомышечного покрова прямой кишки и является его продолжением. Он заканчивается закругленным краем на 6-8 мм выше уровня наружного отверстия заднего прохода и на 8-12 мм ниже уровня заднепроходных клапанов. Толщина внутреннего сфинктера варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина - от 3 до 3,6 см.
Часть волокон внутреннего сфинктера соединяется с сухожильным центром промежности, а у мужчин с гладкими мышцами перепончатой части уретры. Доказано влияние симпатической иннервации на повышение тонуса внутреннего сфинктера с одновременным расслаблением мускулатуры прямой кишки.
Наружный сфинктер располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. Наружный сфинктер состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия. Взаимоположение внутреннего и наружного сфинктеров напоминает выдвижные телескопические трубки.
Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза и в первую очередь мышцы, поднимающие задний проход.
Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию. Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишки.
Прямая кишка - это конечный отдел толстой кишки и желудочно-кишечного тракта. Назначением прямой кишки является накопление отходов пищеварения - каловых масс и их эвакуация из организма
Длина прямой кишки имеет значительные индивидуальные различия и в среднем составляет ~15 см. Её диаметр ~2,5 ч 7,5 см. В прямой кишке различают две части: ампулу прямой кишки и заднепроходный (анальный) канал. Ампула прямой кишки расположена в полости малого таза перед крестцом и копчиком. Анальный канал находится в толще промежности. Спереди от прямой кишки расположены: у мужчин - предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампула правого и левого семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище. Заднепроходный канал открывается наружу заднепроходным (анальным) отверстием.
Клиницисты считают, что для практических целей удобнее разделять прямую кишку на пять отделов:
1. надампулярный (или ректосигмовидный) отдел,
2. верхнеампулярный отдел,
3. среднеампулярный отдел,
4. нижнеампулярный отдел и
5. промежностный отдел.
Прямая кишка, вопреки названию, образует изгибы. Это постоянные изгибы в сагиттальной плоскости и непостоянные, изменчивые изгибы во фронтальной плоскости. Сагиттальный проксимальный изгиб обращен выпуклостью назад и соответствует вогнутости крестца. Его также называют крестцовым изгибом прямой кишки. Сагиттальный дистальный изгиб направлен вперед. Он находится в толще промежности на уровне копчика. Его также называют промежностным изгибом прямой кишки.
Проксимальная часть прямой кишки со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеальное положение). Средняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон (мезаперитонеальное положение). Дистальная часть не имеет серозного покрова (ретро- или экстраперитонеальное положение).
В месте перехода сигмовидной кишки в прямую кишку расположен сигмаректальный сфинктер, сфинктер О"Бэмрна-Пирогова-Мютье. Его основой является циркулярный пучок гладкомышечных волокон, а вспомогательной структурой - широкая циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки (см.: сфинктеры системы пищеварения). На протяжении прямой кишки располагаются последовательно друг за другом еще три сфинктера.
1. Проксимальный (третий) сфинктер прямой кишки (синоним: сфинктер Нелатона) в своей основе имеет циркулярный пучок гладкомышечных волокон. Его вспомогательной структурой является циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки.
2. Внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки - это хорошо заметная структура прямой кишки, расположенная в области промежностного изгиба прямой кишки Дистально этот сфинктер заканчивается на уровне соединения поверхностного и подкожного слоев наружного сфинктера заднего прохода (см. схему 2). Его основой является утолщение внутренних циркулярных, спиральных и продольных пучков гладких мышечных волокон прямой кишки. Длина сфинктера ~1,5 ч 3,5 см, толщина ~5 ч 8 мм. Проксимальная часть этого сфинктера переходит в циркулярный мышечный слой прямой кишки. В дистальную часть сфинктера могут вплетаться волокна продольного мышечного слоя Эти волокна могут также вплетаться в наружный сфинктер заднего прохода и соединяться с кожейзаднего прохода. Внутренний сфинктер прямой кишки обычно тоньше у женщин, чем у мужчин и становится толще с возрастом. Он также может утолщаться при некоторых заболеваниях (запор).
3. Наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки расположен в области дна таза. Основой наружного произвольного сфинктера является поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы. Длина этого сфинктера ~2,5 ч 5 см. Наружный сфинктер имеет три мышечных слоя. Подкожный слой состоит из кольцевых мышечных волокон. Поверхностный слой представляет собой скопление эллиптических мышечных волокон, объединяющихся в мышцу, прикрепляющуюся к копчику сзади. Глубокий слой связан с лобково-прямокишечной мышцей. Вспомогательными структурами наружного произвольного сфинктера являются артериоло-венулярныеобразования, кавернозная ткань, соединительнотканная сеть. Сфинктеры прямой кишки обеспечивают акт дефекации.
Часть прямой кишки, расположенная в полости малого таза, на уровне крестца имеет расширение. Оно называетсяампулой прямой кишки. Часть прямой кишки, проходящая через промежность, имеет меньший диаметр и называетсязаднепрохомдным (анальным) каналом. Заднепрохомдный канал имеет открывающееся наружу отверстие - задний проход (анус).
Прямая кишка питается артериальной кровью, притекающей по ветвям верхней прямокишечной артерии (ветвь нижней брыжеечной артерии), а также по парным средней и нижней прямокишечным артериям (ветви внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает от прямой кишки по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную вену, а затем в систему воротной вены. Кроме того, венозная кровь оттекает от прямой кишки по средним и нижним прямокишечным венам в внутренние подвздошные вены, а затем в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.
Парасимпатическая иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностныминервами. Симпатическая иннервация осуществляется симпатическими нервами из верхнего прямокишечного сплетения (часть нижнего брыжеечного сплетения), а также из среднего и нижнего прямокишечного сплетений (части верхнего и нижнего подчревных сплетений).
Обращает на себя внимание определенное сходство в развитии, морфологии и функциях начального отдела желудочно-кишечного тракта - пищевода и конечного отдела желудочно-кишечного тракта - прямой кишки, а также существенные отличия пищевода и прямой кишки от остальных отделов желудочно-кишечного тракта.
Прямая кишка расположена кпереди от крестца и копчика. У мужчин прямая кишка своим отделом, лишенным брюшины, вентрально (кпереди) примыкает к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними участку мочевого пузыря не покрытому брюшиной. Еще дистальнее прямая кишка прилежит к предстательной железе. У женщин прямая кишка вентрально граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении. Прямая кишка отделена от влагалища прослойкой соединительной ткани. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек. Эта особенность морфологии дает возможность при хирургических операциях отделять и удалять прямую кишку вместе с её фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.
Записаться на прием
