Начинать лечение химиотерапевтическими препаратами до установления типа (лимфобластный, миелобластный) и варианта острого лейкоза нельзя.
Выделяют группы стандартного и высокого риска ОЛЛ (за исключением варианта В-клеточного ОЛЛ, который лечат по иной программе).
К группе стандартного риска относят больных с общим пре-пре-В-, пре-В-и Т-клеточным ОЛЛ в возрасте от 15 до 35 лет и от 51 до 65 лет, не лечившихся по поводу данного заболевания ранее; с числом лейкоцитов менее 30 109/л; при получении ремиссии в течение 28 дней терапии.
К группе высокого риска относят больных с ранним пре-пре-В-клеточным ОЛЛ, билинейным (лимфобластным и Ph+) острым лимфобластным лейкозом в возрасте от 15 до 50 лет; общим пре-пре-В-, пре-В- и Т-клеточным ОЛЛ в возрасте от 35 до 50 лет; при обнаружении t(9;22), экспрессии миелоидных маркёров на лимфобластах; с числом лейкоцитов более 30 109/л; при отсутствии ремиссии на 28-й день терапии.
Стандартный риск
Высокий риск
Лечение группы высокого риска отличается тем, что после стандартной индукции ремиссии проводят жесткую консолидацию двумя 7-дневными курсами RACOP с интервалом 4-5 нед. После окончания консолидации и оценки результатов в зависимости от получения (А) или отсутствия (В) ремиссии проводят постконсолидационную терапию, включающую:
(А). Протокол лечения стандартного риска, начиная с 6-недельной реиндукции, с последующими двумя курсами поздней консолидации вепезидом и цитарабином, постоянная поддерживающая терапия меркаптопурином и метотрексатом, прерываемая 6-недельными курсами реиндукции, проводимыми с интервалом 3 мес в течение 2 лет.
(В). Ротирующие курсы RACOP, COAP и СОМР. Поддерживающая терапия не проводится.
Полихимиотерапия В-клеточного, пре-В-клеточного, Т-клеточного ОЛЛ и лимфосаркомы отличается тем, что при лечении этих форм используют высокие дозы метотрексата (1500 мг/м2), циклофосфамида (1000 и 1500 мг/м2), L-аспарагиназы (10 000 ME). При Т-клеточном ОЛЛ и лимфосаркоме проводят облучение средостения в суммарной дозе 20 Гр.
Программа "7+3" - "золотой стандарт" полихимиотерапии острых миелобластных лейкозов.
При гиперлейкоцитозе выше 100 109/л перед началом индукционных курсов показана терапия гидроксикарбамидом в дозе 100-150 мг/кг до снижения количества лейкоцитов ниже 50 109/л. Если на фоне гиперлейкоцитоза развиваются спутанность сознания, одышка, на рентгенограмме выявляют усиление сосудистого рисунка лёгких (признак "лейкоцитарных стазов"), необходимо проведение 2-4 сеансов лейкофереза.
Полную ремиссию констатируют при наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластных клеток при количестве нейтрофилов в периферической крови не менее 1,5- 109/л и тромбоцитов не менее 100- 109/л. Первую контрольную пункцию проводят на 14-21-й день после первого индукционного курса.
Профилактику нейролепкемии проводят только при острых лимфобластных, миеломонобластном и монобластном лейкозах, а также при всех формах острого миелоидного лейкоза с гиперлейкоцитозом. Она включает периодическое интратекальное введение трёх препаратов (см. выше протокол лечения ОЛЛ) и краниальное облучение в суммарной дозе 2,4 Гр.
Острый промиелобластный лейкоз. Одним из важнейших достижений гематологии в последнее десятилетие стало обнаружение дифференцирующего эффекта дериватов ретиноевой кислоты на бластные клетки острого промиелобластного лейкоза. Появление коммерчески доступного препарата all-транс-ретиноевой кислоты (ATRA) кардинально изменило судьбу больных с этой формой миелобластного лейкоза: из прогностически наименее благоприятного он превратился в наиболее курабельный. ATRA при остром промиелобластном лейкозе применяют только при цитогенетическом обнаружении транслокаций t(15;17) и, в меньшей степени, t(l 1;17). При их отсутствии или других вариантах транслокаций all-транс-ретиноевая кислота не эффективна.
Страница 16 из 93
После получения полной клинико-гематологической ремиссии проводят консолидацию ремиссии, добиваясь максимального уничтожения лейкозных клеток, преимущественно экстрамедуллярной локализации. Обычно один дополнительный курс терапии осуществляется теми цитостатическими препаратами, с помощью которых была получена ремиссия. Применение другого комплекса химиопрепаратов в связи с возможной первичной резистентностью бывает неэффективным. Выбор программы консолидации ремиссии зависит от варианта острого лейкоза. При остром лимфобластном лейкозе могут применяться более мягкие схемы лечения (8-10-дневные схемы ВАМП, L-аспарагиназа). При тяжелом течении острого лимфобластного лейкоза, а также при остром миелобластном лейкозе показаны жесткие программы химиотерапии: ЦАМП, ЦВАМП, ПОМП, ЦОАП, схемы с рубомицином. В период консолидации ремиссии проводят профилактику нейролейкоза.
Сразу после одного курса, закрепляющего ремиссию, начинают непрерывную поддерживающую терапию ремиссии. Прекращение химиотерапии после достижения ремиссии через 2-6 мес. приводит к рецидиву заболевания, так же как и длительные перерывы в поддерживающей терапии. Наиболее важными факторами, определяющими длительность ремиссии, являются продолжительность и интенсивность цитостатической поддерживающей терапии. Следовательно, поддерживающая терапия должна проводиться непрерывно на протяжении ряда лет. Интенсивность химиотерапии, то есть выбор комбинации химиопрепаратов, определяется агрессивностью и формой острого лейкоза. При относительно благоприятном течении острого лимфобластного лейкоза поддерживающую терапию можно проводить 6-меркаптопурином и метотрексатом по схеме: 6-мер каптопурин в суточной дозе 50 мг/м2 внутрь, ежедневно; метотрексат в суточной дозе 20 мг/м2 внутрь, 1 раз в неделю (7-й день недели).
Поскольку большинство лейкозных клеток находится в фазе «покоя» Go, оптимальным является введение в схему поддерживающей терапии циклофосфана: 6-меркаптопурин в суточной дозе 50 мг/м2 внутрь, ежедневно; метотрексат - 20 мг/м2 внутрь, 1 раз в неделю (6-й день неде ли); циклофосфан - 200 мг/м2 внутривенно, 1 раз в неделю (7-й день недели). Перерывы в поддерживающей терапии делают только в связи с проведением реиндукции ремиссии. На первом году ремиссии реиндукция проводится через каждые 2-3 мес, в последующие годы - 1 раз в квартал. Реиндукционная терапия является коротким, интенсивным цитостатическим воздействием на лейкемический процесс. Курсы реиндукции осуществляются по тем же программам, что и индукция, и консолидация ремиссии.
При тяжелом течении острого лимфобластного лейкоза, а также при остром миелобластном лейкозе поддерживающая терапия в период ремиссии должна быть более жесткой. Может быть использована комбинация: 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфан с курсами реиндукции по программе ЦВАМП, ЦОАП, ПОМП, «7 + 3». Ряд авторов рекомендуют проводить поддерживающую терапию, продолжая цикличную полихимиотерапию по тем программам, с помощью которых была достигнута ремиссия, только с удлиненным интервалом между циклами до 2-3 нед.
Имеются данные об эффективности многокомпонентных интермиттирующих программ L-2 и L-6. Программу L-2 применяют для индукции и поддерживающей терапии острого лимфобластного лейкоза, программу L-6 - при остром миелобластном лейкозе. В частности, для поддерживающей терапии используют последовательную смену курсов из 8 цитостатических препаратов (тиогуанин, циклофосфан, метотрексат, бисхлорэтилнитрозомочевина, гидроксимочевина, рубомицин, цитозар и винкристин).
Во время поддерживающей терапии периода ремиссии необходим постоянный гематологический контроль. Обязательным условием является еженедельный амбулаторный анализ крови, включая количество тромбоцитов. Исследование костномозгового пунктата проводят 1 раз в 1 - 1,5 мес. на первом году ремиссии, в дальнейшем - 1 раз в квартал. Контрольные спинномозговые пункции с введением цитостатических препаратов осуществляют 1 раз в квартал в течение каждого курса реиндукции (В. И. Курмашов, 1985).
При уровне лейкоцитов не ниже 2 X 10 9 /л поддерживающую терапию проводят в полных дозах. Если уровень лейкоцитов находится в пределах 1 X 10 9 /л - 2Х 10 9 /л, дозы препаратов уменьшают вдвое и отменяют при количестве лейкоцитов 1 X 10 9 /л и ниже. При повышении уровня лейкоцитов до 3 X 10 9 /л возвращаются к первоначальным дозам.
Лечение рецидива острого лейкоза. Развитие рецидива острого лейкоза любой локализации (костномозговой или экстрамедуллярный) требует немедленной отмены поддерживающей терапии и начала активного цитостатического воздействия. Если позволяет состояние гемоцитопоэза, лечение начинают с жестких программ, ранее не применявшихся. Как правило, повторные ремиссии удается получить только при остром лимфобластном лейкозе и в значительно меньшем проценте, чем в первично-активной фазе. Эффект могут дать программы с рубомицином, циклофосфаном, L-аспарагиназой. При невозможности жесткой цитостатической тактики, направленной на подавление лейкозного процесса, используют тактику ограничения патологического процесса. В этих целях применяют только преднизолон или в сочетании с винкристином или 6-меркаптопурином.
Выход из состояния нейтропении позволяет сделать новую попытку в нанесении цитостатического удара. Необходимыми компонентами терапии в этот период, как и во время индукции ремиссии, являются борьба с инфекций, симптоматическая терапия, заместительная гемотрансфузионная терапия.
Острый лимфобластный лейкоз относится к числу самых опасных онкогематологических заболеваний. Часто для его лечения пациенты отправляются за границу. Дети болеют в полтора раза чаще взрослых. Но у ребенка болезнь обычно имеет более благоприятное течение и чаще излечивается.
Лечение острого лимфобластного лейкоза проходит в несколько этапов:
Изначально ребенку назначается интенсивная химиотерапия. Это требуется для достижения ремиссии. По протоколу полной ремиссией считается снижения количества бластных клеток менее чем до 5% по данным анализа костного мозга. Обычно индукция длится 3-4 недели. Через 1 месяц ремиссии достигают 95% пациентов детского возраста.
После этого ребенок получает менее интенсивное, но более длительное лечение. Его называют консолидацией. Целью терапии является предотвращение рецидива болезни.
Применяется минимум один, а иногда два варианта химиотерапии. Второй требуется только в случае распространения рака на центральную нервную систему.
Особенности химиотерапии у некоторых категорий пациентов:
Дополнительные методы лечения:
По причине приема химиопрепаратов для уничтожения опухоли всегда возникают побочные эффекты. Но тяжелые последствия на этом этапе развиваются редко. Они больше характерны для индукции. На этапе консолидации у большинства пациентов применяются меньшие дозы лекарств.
Стандартные побочные эффекты, которые возникают при лечении любых злокачественных опухолей:
На этапе консолидации лечение длится несколько месяцев. В течение этого времени используются препараты, которые уменьшают количество клеток в крови. Это случается по причине угнетения функции красного костного мозга. Поэтому пациент регулярно проходит диагностику. В общем анализе крови оценивается концентрация форменных элементов.
Возникающие симптомы:
По протоколу ведения таких пациентов, им делают переливание крови и её компонентов. Это помогает уменьшить симптомы.
Консолидация и последующее поддерживающее лечение позволяют получить хорошие результаты лечения у большинства пациентов. Многим удается вылечиться от острого лимфобластного лейкоза с помощью химиотерапии. Иногда успех достигается за счет трансплантации стволовых клеток.
У детей прогноз лучше, чем у взрослых. Он ещё лучше, если ребенок страдает В-клеточным лейкозом и пребывает в возрасте до 9 лет.
Взрослые не всегда достигают ремиссии. Добиться её труднее, на это требуется больше времени. Рецидивы у них случаются чаще. Только в 40% случаев удается вылечиться полностью. Худшим прогнозом характеризуется возраст пациента после 65 лет. Часто они не способны перенести интенсивную химиотерапию, поэтому ограничиваются поддерживающим лечением. Оно не позволяет достигать полной ремиссии заболевания, а лишь увеличивает продолжительность жизни больного.
Большинство рецидивов происходит во время лечения или в первый год после его окончания. Очень редко анализы показывают возвращение болезни через 12-24 месяцев. Если же через 2 года рецидива нет, то с высокой вероятностью борьба с острым лейкозом завершилась успешно. Лишь в единичных случаях патология рецидивирует в столь отдаленные сроки.
Вы можете пройти эффективное лечение острого лимфобластного лейкоза за рубежом по современным протоколам оказания медицинской помощи. Для этого обратитесь к специалистам Booking Health. Мы организуем для вас поездку, снизим стоимость диагностики и терапии. Вы получите множество преимуществ:
Пациенты зарубежных клиник, которые бронировали программу через сервис Booking Health, оставляют положительные отзывы о нашей работе. Ведь мы помогаем не только избавиться от забот по организации поездки, но и снизить стоимость лечебных услуг. В отзывах люди положительно отзываются и о качестве лечения за границей, в клиниках онкологии. Многим удается полностью вылечиться от тяжелого заболевания.
Мы обеспечим вам сервисные услуги: переведем медицинскую документацию, историю болезни, поможем оформить визу, закажем авиабилеты и номер в гостинице. Мы встретим вас в аэропорту и доставим в клинику онкологии, а после завершения курса лечения отвезем обратно в аэропорт.
Протокол стандартного риска.
Поддерживающая терапия предполагает использование химиотерапевтических препаратов в дозах меньших по сравнению с этапом индукции, но в течение более длительного периода времени.
Используют комбинации винкристина в разовой дозе 1,4 мг/м2 (не выше 2 мг) в/в, преднизолона в дозе 60 мг/м2 внутрь, даунорубицина в дозе 45 мг/м2 в/в, 5 000 ЕД Lаспарагиназы в/в, циклофосфамида в дозе 600 мг/м2 в/в, цитарабина в дозе 75 мг/м2 в/в, 6меркапторпурина 60 мг/м2 внутрь и 6 люмбальных пункций с интратекальным 15 мг метотрексата, 30 мг преднизолона и 30 мг цитарабина. Консолидацию ремиссии проводят в течение 5 дней на 13й, 17й, 31й, 35й нед лечения. Применяют в/в вепезид 120 мг/м2 и цитарабин 75 мг/м2. Реиндукцию ремиссии проводят с 21 по 26 нед лечения и далее через 3 мес после последнего курса консолидации с интервалом 3 мес в течение 2 лет. Препараты и их дозы аналогичны применяемым при индукции ремиссии. Поддерживающую терапию проводят метотрексатом 20 мг/м2 в/в и 6меркаптопурином 60 мг/м2 внутрь через 3-4 нед после последнего курса консолидации в течение 2 лет:
Протокол высокого риска.
Терапия группы высокого риска отличается тем, что после стандартной индукции ремиссии проводится жёсткая консолидация двумя 7-дневными курсами RACOP с интервалом 45 нед (рубомицин 45 мг/м2 в/в, цитарабин 100 мг/м2 в/в, циклофосфамид 400 мг/м2 в/в, винкристин 1,4 мг/м2 , но не более 2 мг в/в и преднизолои 40 мг/м2 внутрь). После окончания консолидации и оценки результатов в зависимости от получения (А) или отсутствия (В) ремиссии проводится постконсолидационная терапия, включающая: (А). Протокол лечения стандартного риска
, начиная с 6-недельной реиндукции, с последующими двумя курсами поздней консолидации венезидом и цитарабином, постоянная поддерживающая терапия
6-меркаптопурином и метотрексатом, прерываемая 6-недельными курсами реиндукции,
проводимых с интервалом в 3 мес в течение 2 лет. (В). Ротирующие курсы
RACOP, COAP (циклофосфамид 400 мг/м2 в/в, винкристин 1,4 мг/м2 в/в, цитарабин 60 мг/м2 в/в, преднизолон мг/м2 внутрь) и СОМР (циклофосфамид. 1000 мг/м2.в/в, винкристин 1,4 мг/м2 в/в, метотрексат 1-2,5 мг/м2 в/в дважды и преднизолон 100 мг внутрь). Поддерживающая терапия не проводится. Полихимиотерапия В-лимфобластного лейкоза и пре-В-лимфобластных и Т-лимфобластных лимфосарком отличается тем, при лечении этих форм используются высокие дозы метотрексата (1500 мг/м2), циклофосфана (1000 и 1500 мг/м2), L-аспарагиназы (10 000 ЕД). При Т-лимфобластном лейкозе и лимфосаркоме проводится облучение средостения в суммарной дозе 20 Гр.
Острые миелобластные лейкозы. «
Золотым» стандартом полихимиотерапии острых миелобластных лейкозов является программа «7+3». Индукция ремиссии.
Цитарабин в/в капельно каждые 12 ч по 100 мг/м 2 в течение 7 дней, даунорубицин в разовой дозе 60 мг/м 2 в/в через 2 ч после введения цитарабина в течение 3 дней. Проводится 2 курса, продолжительность курса 21-28 дней. Консолидация ремиссии - 2 курса «7+3». Поддерживающая терапия курсами «7+3» с 6-недельным интервалом в течение года с заменой рубомицина на 6-тиогуанин в дозе 60 мг/м 2 дважды в день внутрь. При гиперлейкоцитозе выше 100 000/мкл перед началом индукционных курсов показана терапия гидроксимочевиной в дозе 100-150 мг/кг веса до снижения числа лейкоцитов ниже 50 000/мкл. Если на фоне гиперлейкоцитоза развивается спутанность сознания, одышка, на рентгенограмме выявляется интерстициальное поражение легких - усиление сосудистого рисунка (признаки «лейкоцитарных стазов») необходимо проведение 2-4 сеансов лейкафереза. Полная ремиссия констатируется при наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластных клеток при количестве нейтрофилов в периферической крови не менее 1500/мкл и тромбоцитов не менее 100 000/мкл. Первая контрольная пункция проводится на 14-21 день после первого индукционного курса.
Кроме стандартных методов лечения существуют также и другие терапевтические подходы:
1. Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых кроветворных клеток (аутологичных или аллогенных).
2.Трансфузии лимфоцитов донора (феномен «трансплантат против лейкоза»).
3. Немиелоаблативная трансплантация стволовых кроветворных клеток.
4. Новые лекарственные препараты:
Нуклеозидные аналоги: флюдарабин при ОМЛ; 506U78/Ara-G при ОЛЛ;
Дифференцирующие средства: полностью трансретиноевая кислота/ATRA/ ПТРК/весаноид при ОПЛ, ОМЛ; ATRA+α-интерферон при ОМЛ;
Моноклональные антитела: HuM-195 (анти-CD33) при ОМЛ, ОКТ-3 (анти-CD3) при Т-ОЛЛ, В43-генистеин (анти-CD19) при В-ОЛЛ.
Трансплантация костного мозга. Трансплантация костного мозга от гомозиготного близнеца или HLA-идентичного сиблинга - эффективный метод лечения больных ОЛЛ или ОМЛ. Типичная тактика заключается в использовании высоких доз химиопрепаратов или общем облучении для уничтожения костного мозга хозяина и последующей инфузии костного мозга донора. Риск велик, если костный мозг взят не от гомозиготного близнеца. Осложнения: болезнь «трансплантат против хозяина», интерстициальный пневмонит, инфекции, вызываемые условно-патогенной флорой (особенно ЦМВ). Почти у 30 % больных, находящихся в терминальной стадии рефрактерного лейкоза, удается достигнуть возможного выздоровления; результаты улучшаются, если трансплантацию выполняют во время ремиссии. Наилучшие результаты наблюдаются у детей и молодежи. Нерешенные вопросы в отношении трансплантации включают: 1) сроки трансплантации у детей и взрослых при формах ОЛЛ высокого риска; 2) трансплантация вместо постремиссионной химиотерапии больных ОМЛ в первой ремиссии; 3) роль HLA-идентичных, но не родственных больному доноров; 4) применение аутогенной трансплантации костного мозга (костный мозг больного забирают во время ремиссии, подвергают криоконсервации для дальнейшей реинфузии с последующей интенсивной химиотерапией; взятый костный мозг часто «лечат» для уничтожения лейкемических клеток).
Прогноз определяется вариантом острого лейкоза, тяжестью заболевания, его осложнений и, главное, эффектом терапии – вплоть до выздоровления.
Профилактика – общая для всех лейкозов: исключать агрессивные радиационные и химические воздействия. Других рекомендаций сегодня не существует.
Хронический лимфолейкоз
Хронический лимфолейкоз - заболевание, относящееся к хроническим лимфоцитарным лейкозам и характеризующееся аномально высоким содержанием В-лимфоцитов в крови. При этом злокачественные лимфоциты не способны выполнять свои иммунные функции.
Эпидемиология
Встречается обычно у лиц старше 40 лет, чаще в пожилом возрасте. Мужчины болеют в два раза чаще женщин. Заболеваемость достигает 6 случаев на 1000000 населения.
Диагностика
Признаком хронического лимфолейкоза является абсолютный лимфоцитоз в периферической крови и/или увеличение лимфатических узлов, а также печени и селезёнки. Диагностика данного заболевания основывается на выявлении избыточной популяции В-лимфоцитов в крови или костном мозге, а также на определении характерного иммунофенотипа - экспрессии на поверхности опухолевых клеток определённого набора антигенов. В дополнение к этому все злокачественные В-лимфоциты генетически идентичны, то есть заболевание является клональным.
Морфология
Цитогенез - в 95 % случаев из ранних B-клеток. Опухолевые клетки напоминают пролимфоциты и малые лимфоциты и экспрессируют антигены - кластерные детерминанты - CD19, CD20, CD5. Злокачественные клетки накапливаются главным образом в крови и костном мозге.
В клинической картине преобладают лимфоаденопатия, анемия (нередко аутоиммунная), тромбоцитопения, гранулоцитопения, имеются выраженная иммунодепрессия и предрасположенность к инфекционным осложнениям. Прогноз относительно хороший, заболевание протекает длительно с высокими показателями выживаемости. В финале заболевания происходит опухолевая трансформация, во время которой клетки клона приобретают новые характеристики, делающие их похожими на диффузную крупноклеточную неходжкинскую лимфому. Лейкозные инфильтраты диффузно поражают костный мозг, лимфатические узлы, которые могут достигать значительных размеров, образуя мягкие или плотноватые пакеты, а также сдавливать соседние органы. Селезёнка резко увеличена, в отдельных случаях её масса составляет несколько килограммов. Печень увеличена в меньшей степени.
Анализ крови, характерный для хронического лимфолейкоза:
Гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,0х1012/л, цветовой показатель 1,0, ретикулоциты 15‰,
тромбоциты 130х109/л, лейкоциты 48х109/л, базофилы 0%, эозинофилы 1%, нейтрофилы: промиелоциты 0%, миелоциты 0%, юные 0%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 25%, лимфоциты 72%, моноциты 4%, клетки Боткина-Гумпрехта – 5:100. СОЭ 17 мм/час.
Больные умирают обычно от инфекционных осложнении. Описаны наблюдения трансформации хронического лимфолейкоза в неходжкинские лимфомы.
Хронический лимфолейкоз считается неизлечимым, однако в большинстве случаев развивается медленно. Многие пациенты ведут нормальную и активную жизнь годами (в некоторых случаях - десятилетиями). Лечение заболевания на ранних стадиях (стадия 0) не производится в силу того, что оно не увеличивает шансов на выживание и не улучшает качество жизни. В этот период осуществляется постоянный мониторинг.
Лечение начинается, как правило, тогда, когда клинические симптомы или анализы крови пациента показывают, что заболевание дошло до той стадии, когда может повлиять на качество жизни пациента.
Применяется химиотерапия, радиотерапия, иммунотерапия, трансплантация костного мозга.
Традиционным препаратом является алкилирующий препарат хлорбутин (2-10 мг/сут в течение 4-6 недель, курсовая доза -80-600мг), часто в сочетании с глюкокортикоидами. Прогрессирование заболевания на фоне лечения хлорбутином является показанием к проведению ПХТ. В настоящее время в лечении ХЛЛ активно используется иммунохимиотерапия. Наибольшее распространение получил режим FCR:
Флюдарабин (пуриновый аналог)+Циклофосфамид (алкилирующий агент)+ Ритуксимаб (моноклональное антитело к CD20)
Эффективность и относительная безопасность этого протокола была доказана в ряде клинических исследований. Использование FCR в первой линии терапии у больных низкой группы риска позволяет добиться полной ремиссии в ~85 % случаев. Резистентость, как правило, обусловлена наличием мутации гена p53, регулирующего процессы репарации ДНК. В качестве второй линии терапии в настоящее время используется алемтузумаб(моноклональное антитело к CD52), протоколы, его содержащие, а также аллогенная ТКМ. Проведение интенсивной химиотерапии и ТКМ у пожилых больных затруднено и, возможно, не имеет смысла при индолентном течении заболевания. Некоторые авторы рекомендуют использовать хлорбутин в этой группе больных.
Высокую эффективность при ХЛЛ показали комбинации с использованием митоксантрона, в частности, режим FCM (флюдарабин+циклофосфамид+митоксантрон).
Новые препараты (леналидомид, флавопиридол, облимерсен, люмиликсимаб, офатумумаб) и их комбинации в настоящее время проходят заключительные этапы клинических испытаний. Существует также значительное количество новых экспериментальных подходов к терапии ХЛЛ, эффективность и безопасность которых окончательно не установлена.
Вспомогательным препаратом может быть α-интерферон в дозе 3 млн МЕ в/м 3-4 раза в неделю.
При развитии вторичной аутоиммунной гемолитической анемии назначаются клюкокортикоидные гормоны.
Нередко развивающиеся на фоне вторичного иммунодефицита при ХЛЛ пневмонии и инфильтративный туберкулёз лёгких требуют своевременной диагностики и адекватного лечения.
Зависит от стадии заболевания по Rai и Binet (1975 г.):
0 – только лимфоцитоз в периферической крови и/или костном мозге (более 15х109/л); длительность жизни 10-12 лет;
I – лимфоцитоз и увеличение лимфоузлов; длительность жизни -6-7 лет;
II - лимфоцитоз и увеличение размеров печени и/или селезёнки; длительность жизни – 4-5 лет;
III - лимфоцитоз в периферической крови и/или костном мозге и анемия (гемоглобин менее 100г/л); длительность жизни – 1-2 года;
IV - лимфоцитоз в периферической крови и/или костном мозге и тромбоцитопения (менее 100х109/л); длительность жизни – 1-2 года.
Хронический миелолейкоз
Хронический миелолейкоз - заболевание опухолевой природы, носящее клоновый характер и возникающее из ранних предшественниц миелопоэза, морфологическим субстратом которого являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты, в основном нейтрофилы.
Эпидемиология
В структуре заболеваемости гемобластозами хронический миелолейкоз занимает пятое место (8,9% случаев). Заболеваемость хроническим миелолейкозом составляет примерно 1,3 на 100000 в год. Стандартизованная по возрасту заболеваемость среди мужчин выше, чем среди женщин (1,7 и 1,0 на 100000 в год соответственно). До 45 лет заболеваемость увеличивается медленно, после 45 лет - резко. В период между 1973 и 1991 гг. заболеваемость хроническим миелолейкозом несколько уменьшилась (с 1,5 до 1,3 на 100000 в год).
Этиология и патогенез
Значительное увеличение числа случаев хронического миелолейкоза в Хиросиме и Нагасаки среди лиц, находившихся в зоне действия атомной бомбы, является одним из доказательств роли радиации в его развитии. Имеются данные о влиянии химических соединений и врожденных дефектах хромосом. В большинстве случаев хронического миелолейкоза выявляется Ph "-хромосома. Эта аномалия часто сочетается с трисомией 8, 9, 19, 21, делецией 5 и с другими дефектами хромосом. Иногда встречаются случаи Ph"-негативного варианта заболевания.
При хроническом миелолейкозе опухолевые клетки - морфологически зрелые клетки миелоидного ряда - являются потомками единственной стволовой клетки, несущей реципрокную транслокацию между длинными плечами 9-й и 22-й хромосом. При этом происходит слияние гена BCR , расположенного в сегменте 22q11, с протоонкогеном ABL1 , расположенным в сегменте 9q34.1, по принципу "голова к хвосту". Примечательно, что хронический миелолейкоз всегда трансформируется в острый, то есть неизбежно развивается бластный криз.
Хронический миелоидный лейкоз является результатом хромосомной транслокации t(9;22) в незрелой некоммитированной клетке, приводящей к экспрессии в ней химерного белка p210BCR/ABL . Это вызывает резкое увеличение тирозинкиназной активности белка Abl, что ведет к стимуляции пролиферации и подавлению апоптоза, опосредуемых Ras-регулируемыми сигнальными путями
Механизм перехода заболевания от развернутой стадии к бластному кризу не ясен. Опухолевому клону присуща ломкость хромосом: помимо транслокации t(9;22) в опухолевых клетках могут появиться трисомия по 8-й хромосоме, делеция в 17р. Накопление мутаций приводит к изменению свойств опухолевых клеток. По данным одних исследователей, скорость развития бластного криза зависит от локализации точки разрыва гена BCR . Другие исследователи эти данные опровергают.
Классификация
Выделяют хроническую, прогрессирующую и острую (бластный криз) стадии хронического миелолейкоза, характеризующиеся комплексом определенных признаков. В 86-88 % случаев хронического миелолейкоза в гранулоцитах, моноцитах, эритро- и мегакариоцитах костного мозга выявляется Ph"-хромосома (вариант с наличием филадельфийской хромосомы). Характерным является отсутствие ее в лимфоцитах. Количество клеток с Ph"-хромосомой в костном мозге составляет около 98-100%. Вариант хронического миелолейкоза с отсутствием филадельфийской хромосомы встречается редко и отличается более неблагоприятным течением.
Клиника
На ранних этапах хронической стадии заболевания больные могут жаловаться на утомляемость и снижение работоспособности; в крови - лейкоциты 15-20х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы до единичных промиелоцитов и миелоцитов, базофильно-эозинофильная ассоциация, тромбоцитоз или нормальное количество тромбоцитов, незначительная анемия, гемоглобин не менее 100 г/л. Пунктат костного мозга богат миелокариоцитами (более 150х109/л), небольшое увеличение числа клеток гранулоцитарного ряда, не более 2% бластов, уменьшение эритропоэза, гиперплазия мегакариоцитарного ростка, скопления тромбоцитов.
Прогрессирующая стадия иногда развивается через 2-10 и более лет с момента установления диагноза. Выражены общая слабость, оссалгии, боли в увеличенной селезёнке (8-10 см ниже реберной дуги), увеличение печени, резистентность к монотерапии. В анализе крови лейкоциты 50х109 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы до бластов (более 5%), промиелоцитов, тенденция к анемии и тромбоцитопении, иногда - гипертромбоцитоз. Пунктат костного мозга богат миелокариоцитами, гранулоцитопоэз увеличен преимущественно за счет миелоцитов и промиелоцитов, бластов более 5%, единичные клетки эритропоэза, мегакариоциты в достаточном количестве, единичные скопления тромбоцитов.
Анализ крови, характерный для хронического миелолейкоза:
Гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,5х1012/л, цветовой показатель 0,9, ретикулоциты 3‰,
тромбоциты 380х109/л, лейкоциты 230х109/л, базофилы 5,5%, эозинофилы 9%, нейтрофилы: промиелоциты 2%, миелоциты 22%, юные 20,5%, палочкоядерные 15%, сегментоядерные 12%, лимфоциты 8,5%, моноциты 5,5%. СОЭ 20 мм/час.
В стадии бластного криза появляются высокая лихорадка без признаков инфекции; геморрагический синдром, оссалгии, лейкемиды в коже, увеличение лимфатических узлов, частые инфекционные осложнения, полная резистентность к цитостатической терапии. В крови лейкоцитоз или лейкопения, бластных клеток более 20%, промиелоцитов более 10%, глубокая анемия и тромбоцитопения. Пунктат костного мозга недостаточно клеточный, основную массу клеток составляют миелобласты, реже лимфобласты, что свидетельствует о поражении кроветворения на уровне полипотентной стволовой клетки. Тяжесть течения заболевания усугубляется присоединяющимися бактериальными инфекциями на фоне снижения фагоцитарной активности гранулоцитов, содержания лизоцима и уровня бета-лизинов в сыворотке крови, угнетения продукции комплемента и антителообразования.
Предвидеть приближение бластного криза помогают появление признаков резистентности к химиотерапии и изменение кариологического профиля лейкозных клеток (анеуплоидия преимущественно в виде гипердиплоидных клонов, большие уродливые ядра клеток). Моноклоновая популяция клеток с Ph"-хромосомой заменяется поликлоновой, отличающейся резкой анаплазией клеток (уродливость и увеличение диаметра клеток и др.), они выходят за пределы костного мозга, метастазируют в селезенку, лимфатические узлы, печень, кости, другие органы и ткани. При этом значительно увеличиваются отдельные группы лимфоузлов, меняется гемограмма: она нормализуется или в ней обнаруживают резко анаплазировапные элементы, трудно идентифицируемые морфологически и цитохимически. В пунктатах, отпечатках и биоптатах лимфатических узлов выявляются аналогичные клетки. Подобное течение хронического миелолейкоза рассматривается как эквивалент опухолевой прогрессии.
Лечение хронического миелолейкоза определяется стадией заболевания. В случаях слабо выраженных клинико-гематологических проявлений хронической стадии рекомендуют общеукрепляющую терапию, полноценное питание, богатое витаминами, регулярное диспансерное наблюдение.
При лейкоцитозе 30-50х109/л назначают а-интерферон (прямое антипролиферативное действие; индукция дифференцировки гемопоэтических клеток; активирование макрофагов, природных киллеров и цитотоксических эффекторных клеток; нормализация регуляторного воздействия костномозгового микроокружения).
Средством выбора при хроническим миелолейкозе, включая бластные кризы, является гидроксикарбамид. Начальная доза препарата 1500 мг/м2 ежедневно внутрь. При числе лейкоцитов меньше 20х109 /л доза гидроксикарбамида снижается до 600 мг/м2, при их количестве 5х109/л и менее лечение прекращают.
Миелосан назначают по 2-4 мг/сут, при лейкоцитозе до 60-150х109/л доза его повышается до 6 мг/сут, при более высоком лейкоцитозе суточная доза препарата может быть увеличена до 8 мг. Цитопенический эффект начинает проявляться не ранее чем на 10-й день после начала приема миелосана. Нормализация гемограммы и уменьшение размеров селезенки обычно наступают на 3-6-й неделе лечения при общей дозе препарата 250-300 мг. В дальнейшем назначается поддерживающая терапия в виде приема 2-4 мг миелосана 1 раз в неделю или периодически проводят курсы миелосанотерапии при появлении первых признаков обострения процесса (повышение количества лейкоцитов до 20-25х109/л, увеличение размеров селезенки) число тромбоцитов уменьшается до 100х109/л, прием миелосана временно прекращают.
Лучевая терапия может быть назначена в качестве первичного лечения главным образом в тех случаях, когда основным клиническим симптомом является спленомегалия. При этом уровень лейкоцитов должен быть не ниже 100х109/л. Лучевую терапию прекращают при снижении количества лейкоцитов до 7-20х109/л. Дальнейшее поддерживающее лечение миелосаном назначают не ранее чем через 1 мес. после отмены лучевой терапии.
В прогрессирующей стадии хронического миелолейкоза применяют моно- и полихимиотерапию.
Миелобромол назначают при значительном лейкоцитозе, в случаях недостаточной эффективности миелосана, по 125-250 мг в день под строгим контролем показателей периферической крови.
Допан используют при значительной спленомегалии, когда другие средства малоэффективны; его назначают по 6-10 мг/сут однократно, 1 раз в 4-6-10 и более дней.
ПХТ: программы АВАМП или ЦВАМП. АВАМП назначают в виде 1- 2-х 10-дневных курсов с интервалом 10 дней. Она включает цитозар/алексан/ (30 мг/м внутримышечно в 1-й и 8-й день), винкристин/онковин/ (1,5 мг/м2 внутривенно на 3-й и 10-й день), метотрексат/аметоптерин/ (12 мг/м внутримышечно на 2-й, 5-й и 9-й день), 6-меркаптопурин (60 мг/м2 ежедневно), преднизолон (50-60 мг/сут при тромбоцитопении менее 100х109/л). Программа ЦВАМП аналогична предыдущей, но вместо цитозара на 1, 3, 5, 7, 9-й день внутримышечно вводится циклофосфан в дозе 200-400 мг. Курсы полихимиотерапии проводят 3-4 раза в год. В перерывах между ними назначают миелосан по общепринятой методике и 6-меркаптопурин (100 мг ежедневно каждые 10 дней с 10-дневными перерывами).
При развитии резистентности к цитостатической терапии в стадии прогрессирования процесса может быть использован лейкоцитаферез в сочетании с одной из схем полихимиотерапии.
При бластном кризе применяют программы химиотерапии, используемые при острых лейкозах. Развитие анемии, тромбоцитопенических геморрагии и инфекционных осложнений служит показанием к трансфузиям эритроцитной массы, тромбоконцентрата и антибактериальной терапии.
При наличии экстрамедуллярных опухолевых образований, угрожающих жизни больного (миндалины, закрывающие просвет гортани и др.), используют лучевую терапию.
Трансплантация костного мозга может быть применена у больных хроническим миелолейкозом в хронической фазе заболевания. Она обеспечивает развитие клинико-гематологической ремиссии у 70% больных.
Показанием к спленэктомии при хроническим миелолейкозе является разрыв и угрожающий разрыв селезенки, тяжелый абдоминальный дискомфорт, связанный с большими размерами органа, повторные перисплениты.
Прогноз не однозначен и зависит от стадии заболевания. В течение первых двух лет после постановки диагноза умирают 10% больных, каждый последующий год - чуть меньше 20%. Медиана выживаемости составляет примерно 4 года.
Профилактика – общая для всех лейкозов.
V Евразийский гематологический форум
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ
КОНСОЛИДАЦИЯ РЕМИССИИ ПЕРВИЧНОГО ОСТРОГО МИЕЛОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА У ВЗРОСЛЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
Г. Д. Петрова, К.Н. Мелкова, Н.В. Горбунова, Т.З. Чернявская, В.А. Доронин, О.П. Трофимова
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Введение. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) сегодня является стандартом консолидации ремиссии взрослых пациентов с острым миелобласт-ным лейкозом (ОМЛ) промежуточного риска при отсутствии Н1_Д-идентичного донора. Для больных ОМЛ с факторами неблагоприятного прогноза в дебюте заболевания аутоТГСК служит клинической опцией, ее роль продолжает изучаться.
Цель. Изучить эффективность аутоТГСК для консолидации первой ремиссии ОМЛ в рамках одноцентрового проспективного исследования.
Материалы и методы. С 2007 по 2016 г. в исследование включено 43 больных моложе 60 лет с первичным ОМЛ. В 17 случаях для консолидации первой ремиссии была выполнена аутоТГСК. У всех пациентов (п = 17, из них 10 женщин) в дебюте заболевания выявлено более 1 фактора неблагоприятного прогноза (молекулярно-цитоге-нетические и иммунофенотипические маркеры, лейкоцитоз более 100 000/мкл, достижение ремиссии после более 2 курсов индукции), а также отсутствие доступного совместимого аллогенного (родственного/неродственного) донора. Медиана возраста на момент выполнения аутоТГСК составила 38 лет (диапазон 20-57 лет). До аутоТГСК всем пациентам был проведен как минимум 1 курс цитарабина в высоких дозах. В ходе исследования был проведен анализ влияния отдельных прогностических факторов на отдаленные результаты лечения, таких как характеристики ОМЛ и стандартной химиотерапии, сроки выполнения аутоТГСК, состав режима кондиционирования (РК), источник гемопоэтических стволовых клеток, скорость приживления трансплантата и течение посттрансплантационного периода.
Результаты. При медиане наблюдения 64 мес. (диапазон 1,6-103,6 мес.) 5-летние показатели общей (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БРВ) составили 49 и 54 % соответственно. Показатели летальности, связанной с трансплантацией, через 100 дней и 2 года после выполнения аутоТГСК были 0 и 6 % соответственно. Частота рецидива - 41 % (7 из 17). Оставались под наблюдением в ремиссии 53 % (9 из 17) пациентов. При многофакторном анализе выявлено, что использование РК, содержащего тотальное терапевтическое облучение (ТТО), оказывало значимое благоприятное прогностическое влияние на ОВ (отношение шансов 4,8; 95%-й доверительный интервал 1,1-20,9; р = 0,04). При сравнении отдаленных результатов использования РК с включением ТТО (11 из 17) и режимов, не содержащих ТТО (6 из 17), показатели ОВ составили 68 и 17 % (р = 0,03), а БРВ - 70 и 22 % соответственно (р = 0,09).
Заключение. Изучение роли аутоТГСК вне рандомизированных исследований по объективным причинам не позволяет разрешить ряд противоречий. Вместе с тем в случае отсутствия идентичного аллогенного донора проведение аутоТГСК с ТТО-содержащим РК для интенсификации лечения при относительной безопасности данной процедуры позволяет достичь отдаленные результаты, сопоставимые с таковыми аллоТГСК. Полученные нами данные подкрепляют доказательную базу успешного применения аутоТГСК, что позволяет рассматривать ее как альтернативный вариант консолидации первой ремиссии ОМЛ у взрослых больных.
CONSOLIDATION OF REMISSION IN ADULTS WITH PRIMARY ACUTE MYELOBLASTIC LEUKEMIA AFTER AUTOLOGOUS HEMATOPOIETIC STEM CELLS TRANSPLANTATION
GD Petrova, KN Melkova, NV Gorbunova, TZ Chernyavskaya, VA Doronin, OP Trofimova
NN Blokhin National Medical Cancer Research Center, Moscow, Russian Federation
Background. Autologous hematopoietic stem cells transplantation (auto-HSCT) is now the standard treatment for consolidation of remission in adult patients with acute myeloblastic leukemia (AML) with intermediate risk in the absence of an HLA-identical donor. For patients with AML with poor prognosis at the onset of the disease, auto-HSCT is a clinical option, and its role continues to be studied.
Aim. To study the efficacy of auto-HSCT for the consolidation of the first remission of AML in a single-center prospective study.
Materials & Methods. From 2007 to 2016, 43 patients under 60 years with primary AML were included in the study. In 17 cases, auto-HSCT was performed to consolidate the first remission. In all patients (n = 17, 10 females), more than 1 factor of poor prognosis (molecular cytogenetic and immunophenotypic markers, leukocytosis more than 100,000/^L, remission after more than 2 induction courses) were detected at the onset of the disease, as well as the lack of available compatible allogeneic (related/unrelated) donor. The median age of patients at the time of auto-HSCT was 38 years (range 20-57 years). Prior to the auto-HSCT, all patients received at least one course of cytarabine in high doses. In the course of the study, the effect of individual prognostic factors on long-term treatment outcomes, such as the characteristics of AML and standard chemotherapy, the timing of the auto-HSCT, the composition of the conditioning regimen (CR), the source of hematopoietic stem cells, the engraftment rate of transplant, and the course of the post-transplant period were analysed.
Results. With a median follow-up of 64 months (range 1.6103.6 months) 5-year overall (OS) and disease-free survival (DFS) rates were 49 % and 54 %, respectively. The mortality rates associated with the transplantation, after 100 days and 2 years after the auto-HSCT, accounted for 0 % and 6 %, respectively. The relapse rate was 41 % (7 of 17). The total of 53 % (9 of 17) patients retained the remission. The multivariate analysis showed that the use of the CR having total body irradiation (TBI) had a significant positive prognostic effect on OS (odds ratio 4.8; 95% confidence interval 1.1-20.9; p = 0.04). When comparing the long-term results of the use of the conditioning regimes with TBI (11 of 17) and the regimes without TBI (6 of 17), the OS indices rates 68 % and 17 % (p = 0.03), and the DFS rates were 70 % and 22 % respectively (p = 0.09).
Conclusion. Beyond randomized trials the study of the role of auto-HSCT does not allow to resolve all the questions. In the absence of an identical allogeneic donor, auto-HSCT with TBI-containing CR for intensification of treatment with relative safety of this procedure allows achieving long-term results comparable to that of allo-HSCT. The obtained data support the evidence for the successful use of auto-HSCT, which allows us to consider it as an alternative option for consolidating the first remission of AML in adult patients.
Conflicts of interest. The authors declare no conflicts of interest. KN Melkova, a member of the editorial board of "Clinical Oncohema-tology. Basic Research and Clinical Practice", did not participate in the peer-review process.
http://bloodjournal.ru/ V Евразийский гематологический форум 569
Конфликты интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфлик- Funding. The study received no external funding. тов интересов. К.Н. Мелкова, член редакционной коллегии журнала «Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика», не участвовала в рецензировании рукописи.
Источники финансирования. Работа не имела спонсорской поддержки.
ИСХОДЫ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВИ: ОДНОЦЕНТРОВОЙ ОПЫТ
В.П. Поп1, С.В. Шаманский2, Ю.Е. Попков1, О.А. Рукавицын1
1 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва, Российская Федерация
2 ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента, Москва, Российская Федерация
Введение. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) представляет собой потенциально кура-бельный подход для больных с рецидивирующим/рефрактерным острым лейкозом и другими заболеваниями системы крови. В то же время недостаток доноров гемопоэтических стволовых клеток, а также серьезные посттрансплантационные осложнения требуют взвешенного клинического решения с учетом потенциальных преимуществ аллоТГСК и факторов плохого прогноза для пациентов.
Цель. Оценить общие исходы лечения и выявить факторы неблагоприятного прогноза.
Материалы и методы. Изучена ретроспективная когорта пациентов с опухолями гемопоэтической и лимфоидной тканей, а также с апластической анемией, которым проведена родственная аллоТГСК с 2002 по 2010 г. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
Результаты. АллоТГСК выполнена 19 больным (16 мужчин,
3 женщины). Медиана возраста больных составила 30 лет (диапазон 18-59 лет). По нозологическим формам аллоТГСК чаще проводилась у пациентов с острыми лейкозами (8/19), среди которых 5 были с острым лимфобластным лейкозом (1 - с Т-клеточной дифференцировкой), а 3 - с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), варианты по FAB-классификации М2 (п = 2) и М5б (п = 1). Остальные исследуемые страдали тяжелой апластической анемией (ТАА, п = 2), хроническим миелолейкозом (ХМЛ) (п = 5) и другими заболеваниями системы крови. Перед аллоТГСК ремиссия отмечена у
4 из 17 больных, стабилизация - у 3, прогрессирование (акселерация при ХМЛ) - у 6, химиорезистентность - у 4. Наиболее часто из режимов кондиционирования (п = 19) назначались бусульфан (перорально) и циклофосфамид (9/19). Миелоаблативное кондиционирование применялось в 12 случаях, режимы с редуцированной интенсивностью кондиционирования - в 7 случаях. Источниками периферических гемопоэтических стволовых клеток для 17 больных были HLA-идентичные сиблинги, для 2 - гаплоидентичные доноры. Медиана клеток CD34+, реинфузированных при аллоТГСК, составила 3,09 * 106/кг (диапазон 2,05-9,6 * 106/кг). Профилактика реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) проводилась преимущественно циклоспорином и коротким курсом метотрексата (п = 13). Тяжелая форма острой РТПХ (III-IV степени) отмечена у 3 больных, нетяжелая хроническая РТПХ - у 12, не было РТПХ - у 4. Ремиссия после аллоТГСК достигнута в 63,6 % случаев (п = 12). Медиана наблюдения составила 6 мес. (диапазон 1-121 мес.). За время наблюдения умерло 74 % (14 из 19) пациентов. После аллоТГСК 100-дневная смертность была 31,6 % (п = 6). Большинство больных с острыми лейкозами не имели ремиссии перед аллоТГСК, что обусловливало невысокую общую выживаемость (ОВ; медиана 2 мес.) после аллоТГСК, в то
OUTCOMES OF ALLOGENEIC HEMATOPOIETIC STEM CELLS TRANSPLANTATION IN THE TREATMENT OF BLOOD DISEASES: A SINGLE-CENTER STUDY
VP Pop1, SV Shamanskii2, YuE Popkov1, OA Rukavitsyn1
1 NN Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow, Russian Federation
2 Central Clinical Hospital with a Polyclinic of the Department for Presidential Affairs, Moscow, Russian Federation
Background. Allogeneic hematopoietic stem cells transplantation (allo-HSCT) is a potential curative treatment for patients with relapsed/ refractory acute leukemia and other blood diseases. The lack of stem cell donors, as well as severe post-transplant complications, require a balanced clinical approach, taking into account the potential benefits of allo-HSCT and the risk factors of poor prognosis.
Aim. To evaluate the overall outcomes of treatment and identify risk factors of poor prognosis.
Materials & Methods. The study includes a retrospective cohort of patients with tumors of hematopoietic and lymphoid tissue and aplastic anemia after allo-HSCT treated in NN Burdenko Main Military Clinical Hospital from 2002 to 2010.
Results. Allo-HSCT was performed in 19 patients (16 men, 3 women). The median age was 30 years (range 18-59 years). Acute leukemia was diagnosed in 8 patients (5 with acute lymphoblastic leukemia, 1 of
5 with a T-cell differentiation), acute myeloid leukemia (AML) in 3 patients (M2 variant in 2 cases, M5b variant in 1 case, according to the FAB classification), severe aplastic anemia (SAA) in 2 patients, chronic myeloid leukemia (CML) in 5 patients. Before the allo-HSCT, remission was achieved in 4 of 17 patients, disease stabilization was achieved in
3 patients, disease progression (acceleration of CML) was observed in
6 patients, and resistance to chemotherapy was observed in 4 patients. The most frequent conditioning regimes (n = 19) were oral busulfan and cyclophosphamide (9/19). Myeloablative conditioning was administered in 12 cases, regimens with a reduced intensity of conditioning were administered in 7 cases. HLA-identical siblings were the sources of peripheral hematopoietic stem cells for 17 patients and 2 patients had haploidentical donors. The median quantity of CD34+ cells rein-fused with the allo-HSCT was 3.09 * 106/kg (range 2.05-9.6 * 106/kg). Cyclosporine and a short course of methotrexate was used as preventive treatment of GVHD (n = 13). Severe form of acute graft-versus-host disease (GVHD; grade III-IV) developed in 3 patients, severe chronic GVHD developed in 12 patients, no GVHD was observed in 4 patients. Remission after the allo-HSCT was achieved in 63.6 % of cases (n = 12). The median follow-up was 6 months (range 1-121 months). During the follow-up, 74 % (14/19) of the patients died. After the allo-HSCT, the 100-day mortality was 31.6 % (n = 6). The majority of patients with acute leukemia had no remission before the allo-HSCT, which was associated with lower overall survival (median OS rate of 2 months) after the allo-HSCT, while in patients with remission the OS was 11.5 months. The median OS rate in patients with CML and SAA was 12.5 months (range 1-81 months). The longest life expectancy was observed in a patient with primary myelofibrosis (PMF), who had persistent complete remission for more than 10 years. The main causes of death were relapse and progression of the disease and infections (bacterial and fungal).
