http://web-local.rudn.ru/web-local/uem/ido/sud_med/M2.htm
Ориентирующие признаки наступления смерти
Достоверные признаки наступления смерти
Согласно приказу Министерства здравоохранения России, следующие признаки указывают на смерть мозга:
Быстрое, кратковременное смыкание век, возникшее в ответ на деликатное прикосновение к роговице, именуется роговичным рефлексом. Прикосновение осуществляется при помощи небольшого кусочка чистой ваты. Если у человека не диагностировано той или иной патологии, то в результате тестирования роговицы оба органа зрения оказываются закрытыми.
Исследователь должен стараться прикоснуться только к роговице над радужной оболочкой органа зрения. Область над зрачком — табу.
Роговичный рефлекс характеризуется как поверхностное физиологическое явление. Рефлекторная дуга при этом аналогична дуге при надбровном рефлексе. По некоторым данным, если у больного диагностируется церебральное поражение, то в противоположной очагу зоне имеется некоторое нарушение роговичного рефлекса. Это происходит в зоне чувствительных и двигательных расстройств.
Благодаря этим наблюдениям возникло понятие о надъядерной дуге роговичного рефлекса.
К сожалению, тестирование этого явления почти никогда не бывает достаточно информативным. Проверить наличие актуального рефлекса можно не только у здорового человека, но и у больного, который находится в бессознательном состоянии.
Тестирование не представляет ничего сложного для квалифицированного специалиста. Так, для того чтобы установить наличие роговичного рефлекса, исследователь действует следующим образом:
Если рефлекс сохранился, то яблоко органа зрения оказывается повернуто кверху. Через глазную щель доктор видит исключительно белков-ю оболочку. В случае 2-стороннего отсутствия явления можно предварительно диагностировать патологическое состояние основных функций ствола ГМ.
Если роговичный рефлекс отсутствует, то врач может предварительно диагностировать деформацию варолиевого моста. Между лицевым и тройничным нервами может произойти перерыв связей. Это актуально в том случае, если присутствуют глазодвигательные нарушения.
Аномальное состояние может быть спровоцировано не только поражением ГМ, но и шоковым состоянием больного, комой или глубоким наркозом.
Если роговичный рефлекс отчетливо снижается в зоне уменьшения слуха и на стороне шумов в органе слуха, то доктор может диагностировать невриному восьмого черепн-го нерва. Эта аномалия обуславливается давлением новообразования на 3-чный нерв в боковой цист-не моста.
Не всегда патологическое состояние может быть вызвано травмой или опухолью. В некоторых случаях имеет место быть «передозировка» сильнодействующими лекарственными препаратами.
Роговичный рефлекс может снизиться или исчезнуть на фоне приема лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему. Это происходит после того, как рефлекторные движения глаз прекращаются и зрачки перестают реагировать на световой раздражитель. Медики рекомендуют с большой осторожностью относиться к приему:
В случае если у больного диагностируется тяжелая черепно-мозговая травма, то выявить роговичный рефлекс можно будет при помощи деликатной струйки воды. В некоторых случаях достаточно одной капли. При ЧМТ врач может диагностировать:
В первом случае может быть осуществлен выход из комы, или же определен очаг застойного аномального раздр-я в стволовых отделах ГМ. Оживление рефлексов заключается в повороте головы, зажмуривании, а также наличии генерализованной двигат-ной ноцицепт-ной реакции.
Во втором случае наблюдается выпадение актуальных рефлексов. Чаще всего оно бывает ассиметричным. Это состояние считается естественным при наличии тяжелой черепно-мозговой травмы, когда наблюдается перелом височной кости.
Когда роговичный рефлекс угнетается постепенно, это может свидетельствовать о том, что отек головного мозга нарастает. Также это состояние является критерием наличия аксиальн-го вклинения.
Для вызывания корнеального рефлекса врач предлагает исследуемому посмотреть вверх и несколько в сторону. В этот момент с нижне-наружной стороны глаза полоской мягкой бумаги шириной в 2-3 мм, не задевая ресниц, он прикасается к роговице над радужной оболочкой (не над зрачком!). Ответная реакция - смыкание век. Рефлекс у здоровых людей вызывается всегда. Он исчезает при поражении тройничного или лицевого нервов.
Односторонний паралич двигательной порции тройничного нерва вызывает затруднения жевания на больной стороне.
Напряжение височной и жевательной мышц на этой стороне ослаблено. Эти мышцы оказываются похудевшими. При открывании рта нижняя челюсть отклоняется в больную сторону (преобладание тонуса крыловидных мышц здоровой стороны). Не вызывается нижнечелюстной рефлекс. Описанные двигательные расстройства могут сочетаться с анестезией в зоне нижнечелюстной ветви. Иногда расстраивается вкус на передних 2/3 языка. В редких случаях возможен центральный паралич жевательных мышц как составная часть псевдобульбарного синдрома (см. ниже). Паралич бывает двусторонним, повышается нижнечелюстной рефлекс, отсутствуют амиотрофии.
Исследование чувствительности в зоне тройничного нерва проводят по общим правилам. Болевую и температурную чувствительности следует испытывать не только в направлении сверху вниз (по зонам проекции трех ветвей), но и от уха к губам (по зонам сегментарной иннервации).
При поражении чувствительного корешка тройничного нерва анестезия охватывает одноименную половину лица и волосистую часть головы, страдают все виды чувствительности. В некоторых случаях может вовлекаться изолированно верхнечелюстная или глазничная ветвь, тогда расстройства чувствительности возникают в зоне их разветвления. При поражении этих ветвей может наступать анестезия роговицы и выпадать роговичный (корнеальный) рефлекс. Патологические процессы в мозговом стволе могут захватывать разные уровни ядра нисходящего спинномозгового пути тройничного нерва. Анестезия на лице в таком случае имеет диссоциированный характер и распределяется не по проекции ветвей тройничного нерва, а по сегментарному типу. При поражении каудального отдела ядра зона анестезии захватывает наружные отделы лица, а при страдании орального отдела - его центральные отделы вокруг рта и носа.
Тройничный нерв иногда подвергается раздражению, в результате возникают интенсивные приступообразные боли в лице - невралгия тройничного нерва. По своей локализации боли обычно совпадают с проекцией одной из трех ветвей нерва. В промежутках между приступами боли отсутствуют или носят тупой ноющий характер . Места вхождения веточек тройничного нерва в костные отверстия на лице (надглазничное, подглазничное, подбородочное) бывают болезненными при давлении (болевые точки Балле). Правда, чаще это бывает при неврите, а не при невралгии. При невралгии тройничного нерва на коже лица и на слизистой оболочке рта встречаются так называемые триггерные, или курковые, зоны - участки размером в маленькую монету, прикосновение к которым приводит к болевому приступу.
При раздражении тройничного нерва может развиться тоническая судорога жевательных мышц - тризм . Зубы оказываются стиснутыми, и больной не может их разжать. Чаще всего такое явление встречается при столбняке, изредка при менингитах и других заболеваниях.
Корнеальный рефлекс вызывается при осторожном прикосновении ваткой над радужной оболочкой глаза, а конъюнктивальный - в области конъюнктивы глазного яблока. В ответ на это происходит смыкание век.Глоточный рефлекс вызывается прикосновением шпателем или ложечкой к задней стенке зева. В ответ на это возникают глотательные или рвотные движения. Нёбный рефлекс, или рефлекс с мягкого нёба, вызывается прикосновением шпателем или ложечкой к мягкому нёбу. Ответной реакцией является поднятие мягкого неба и язычка.Брюшные рефлексы вызываются штриховыми раздражениями кожи живота ниже реберных дуг (верхний брюшной рефлекс), на уровне пупка (средний брюшной), над паховой складкой (нижний брюшной) (рис. 40). Ответная реакция выражается в сокращении мыщц брюшного пресса. Кремастерный, или мошоночный, рефлекс исследуют у мальчиков. При раздражении кожи внутренней поверхности бедра происходит подтягивание кверху яичка с этой стороны.Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода. При этом сокращается его круговая мышца. Подошвенный рефлекс возникает при штриховом раздражении кожи на наружном крае подошвы по направлению сверху вниз. При этом сгибаются пальцы стопы. У детей в возрасте до 1,5 года этот рефлекс носит иной характер: в ответ на штриховое раздражение подошвы происходит не сгибание пальцев, а веерообразное их разведение и разгибание - феномен Бабинского. У более старших детей и у взрослых феномен Бабинского наблюдается при повреждении пирамидной системы (разобщение двигательного периферического нейрона с корой головного мозга).
ГЛУБОКИЕ РЕФЛЕКСЫ. Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбровной дуги. Ответная реакция - смыкание век.Нижнечелюстной рефлекс возникает при ударе молоточком по подбородку при слегка открытом рте; в ответ на это происходит поднятие нижней челюсти.Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы вызывают ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы при согнутом в локтевом суставе предплечье. При этом происходит сгибание предплечья в локтевом суставе.Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы, или разгибательно-локтевой, вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы; рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. В ответ на раздражение происходит разгибание предплечья.Пястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости. В ответ на это происходят сгибание в локтевом суставе, поворот предплечья кнутри и сгибание пальцев. Наиболее отчетливо выражен поворот предплечья кнутри; остальные реакции непостоянны. Лопаточно-плечевой рефлекс вызывается при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и поворот плеча кнаружи.Глубокие брюшные рефлексы вызываются ударом молоточка по лобку на 1 - 1,5 см справа и слева от сред ней линии (лобковый брюшной рефлекс). В ответ на раздражение сокращается брюшная стенка на соответствующей стороне. Реберно-брюшной рефлекс вызывается ударом молоточка по краю реберной дуги несколько кнутри от сосковой линии. В ответ на это происходит сокращение мышц живота.Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. При этом нога разгибается в коленном суставе. Ахиллов рефлекс вызывают ударом молоточка по ахиллову сухожилию. При этом наблюдается подошвенное сгибание стопы
