6. VI пара черепных нервов – отводящий нерв
Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон находится в нижнем отделе коры прецентральной извилины. Их аксоны оканчиваются на клетках ядра отводящего нерва с обеих сторон, которые являются периферическими нейронами. Ядро расположено в мосту мозга. Аксоны периферических нейронов выходят из мозга между мостом и пирамидой, огибают спинку турецкого седла, проходят через пещеристый синус, верхнюю глазничную щель, попадают в орбиту. Отводящий нерв осуществляет иннервацию наружной прямой мышцы глаза, при сокращении которой глазное яблоко поворачивается кнаружи.
Симптомы поражения клинически характеризуются появлением сходящегося косоглазия. Характерной жалобой больных является двоение изображения, располагающееся в горизонтальной плоскости. Часто присоединяется альтернирующий синдром Гюблера с развитием гемиплегии на стороне, противоположной поражению.
Наиболее часто происходит одновременное поражение III, IV и VI пар черепных нервов, что связано с наличием некоторых анатомических особенностей их расположения. Волокна данных нервов близко расположены с волокнами других проводящих путей в стволе мозга.
При поражении заднего продольного пучка, являющегося ассоциативной системой, развивается межъядерная офтальмоплегия. Одновременные поражения глазодвигательных нервов связаны с их близким расположением друг к другу в кавернозном синусе, а также к глазным нервом (первая ветвь тройничного нерва), внутренней сонной артерией.
Кроме того, одновременное поражение данных нервов связано с их близким расположением при выходе из полости черепа. При появлении патологических процессов на основании черепа или базальной поверхности мозга в большинстве случаев происходит изолированное поражение отводящего нерва. Это связано с его большой протяженностью на основании черепа.
Из книги Неврология и нейрохирургия автора Евгений Иванович Гусев21.7. Невралгии черепных и спинальных нервов Невралгии – поражение периферического отрезка нерва (ветви или корешка), проявляющееся симптомами раздражения. Если для невропатий характерны симптомы выпадения функции нерва, для невралгий характерны симптомы раздражения.
Из книги Нервные болезни автора М. В. Дроздова52. Поражение V пары черепных нервов V пара черепных нервов является смешанной. Чувствительный проводящий путь нерва состоит из нейронов. Первый нейрон находится в полулунном узле тройничного нерва, расположенном между листками твердой мозговой оболочки на передней
Из книги Нервные болезни: конспект лекций автора А. А. Дроздов53. Поражение VI пары черепных нервов Поражение VI пары черепных нервов клинически характеризуются появлением сходящегося косоглазия. Характерной жалобой больных является двоение изображения, располагающееся в горизонтальной плоскости. Часто присоединяется
Из книги автора55. Поражение IX–X пар черепных нервов IX–X пара черепных нервов смешанные. Чувствительный проводящий путь нерва является трехней-ронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком
Из книги автора56. Поражение XI–XII пары черепных нервов В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.Первый нейрон находится в нижней части прецен-тральной извилины. Его аксоны входят в ножку мозга, мост, продолговатый
Из книги автора1. I пара черепных нервов – обонятельный нерв Проводящий путь обонятельного нерва состоит из трех нейронов. Первый нейрон имеет два вида отростков: дендриты и аксоны. Окончания дендритов формируют обонятельные рецепторы, располагающиеся в слизистой оболочке полости
Из книги автора2. II пара черепных нервов – зрительный нерв Первые три нейрона проводящего зрительного пути расположены в сетчатке глаза. Первый нейрон представлен палочками и колбочками. Вторые нейроны представляют собой биполярные клетки.Ганглиозные клетки – третьи нейроны
Из книги автора3. III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв Проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в клетках коры прецентральной извилины головного мозга. Аксоны первых нейронов образуют корково-ядерный путь, направляющийся к ядрам
Из книги автора4. IV пара черепных нервов – блоковый нерв Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон расположен в коре нижнего отдела прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов заканчиваются в клетках ядра блокового нерва с обеих сторон. Ядро располагается в
Из книги автора5. V пара черепных нервов – тройничный нерв Он является смешанным. Чувствительный проводящий путь нерва состоит из нейронов. Первый нейрон находится в полулунном узле тройничного нерва, расположенном между листками твердой мозговой оболочки на передней поверхности
Из книги автора7. VII пара черепных нервов – лицевой нерв Он является смешанным. Двигательный проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в коре головного мозга, в нижней трети прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов направляются к ядру лицевого
Из книги автора8. VIII пара черепных нервов – преддверно-улитковый нерв В состав нерва входят два корешка: улитковый, являющийся нижним, и преддверный, являющийся верхним корешком.Улитковая часть нерва является чувствительной, слуховой. Она начинается от клеток спирального узла, в
Из книги автора9. IX пара черепных нервов – языкоглоточный нерв Данный нерв смешанный. Чувствительный проводящий путь нерва является трехнейронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком
Из книги автора10. X пара черепных нервов – блуждающий нерв Он является смешанным. Чувствительный проводящий путь является трехнейронным. Первые нейроны образуют узлы блуждающего нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами на твердой мозговой оболочке задней черепной ямки,
Из книги автора11. XI пара черепных нервов – добавочный нерв В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.Первый нейрон находится в нижней части прецентральной извилины. Его аксоны входят в ножку мозга, мост,
Из книги автора12. XII пара черепных нервов – подъязычный нерв По большей части нерв является двигательным, но в нем имеется и малая часть чувствительных волокон веточки язычного нерва. Двигательный проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон располагается в коре нижней
Подвижностью глаза управляют шесть двигательных мышц, которые получают нервные импульсы от трех парных нервов черепа:
Отводящий нерв «поддерживает» глаз
Нерв, называемый отводящим, играет небольшую регулирующую роль в подвижности глаз, отводит его кнаружи. Данные нервные волокна входят в глазодвигательный аппарат органа и вместе с другими нервами управляют сложными движениями глаза.
Глаз может поворачиваться из стороны в сторону по горизонтали, делать круговые движения, двигаться в вертикальном направлении.
Нерв берет свое начало в ядре, располагающееся в средней части мозгового вещества. Его волокнистая структура пересекает мост и головной мозговой центр, проходя его поверхность, называемой базальной. Потом путь волокон протекает по бороздке, расположенной в продолговатой части мозгового вещества.
Далее волокнистые нити нерва пересекают оболочку области мозга, проходят близко от сонной артерии, перемещаются в верхнюю часть глазничной щели и заканчивают свой путь в глазнице, крепко прикрепляясь к глазу.
Нервные волокна управляют прямой наружной (латеральной) мышцей, которая двигает глаз кнаружи, дает возможность перемещать глаза по сторонам, не поворачивая головы. Мышца является противоположностью внутренней мышечной ткани, перетягивающей глаз к центру. Они друг друга уравновешивают.
Если одна из двух мышц поражена, развивается , так как другая мышца тянет на себя орган глаза, а пораженная не может держать равновесие. Проверить отводящий нерв невозможно изолированно, он обследуется совместно с остальными двумя нервами.
Волокна отводящего нерва располагаются поверхностно, поэтому легко при травмах могут быть придавлены к основанию черепа. Поражение нерва выражается в парезе – ограниченность движения глазного органа кнаружи или полным параличом.
При нормальной функциональности отводящего нерва край роговицы должен касаться наружного края, соединения век. Если этого не наблюдается, значит, присутствует патология нерва. Она имеет такие признаки:
Поражение нерва может быть вызвано инфекциями:
В результате интоксикации:
Парализация отводящего нерва наступает по причинам:
Поражение нерва различают по месту положения:
Периферический паралич делится:
Восстановление после паралича происходит длительное время в течение года. Известный способ лечения заключается в применении физиотерапии – воздействие импульсами низкочастотного электромагнитного поля, стимуляции электротоком.
Метод лечения является с анальгетическим, противовоспалительным, успокаивающим эффектом. Недостаток заключается в том, что восстановление идет очень медленно, а в некоторых случаях вовсе не наступает.
Применяют также глазо – затылочную методику введения лекарственного препарата (нейромидина) для увеличения сокращаемости мышц и влияния на дефекты соединительных мышц.
Хорошо зарекомендовал себя метод применения электрофореза с раствором 15% нейромидина. Длительность сеансов составляет 15 минут ежедневно 15 дней. После завершения процедуры рекомендуется полежать с закрытыми глазами 10 минут.
Если улучшение и восстановление работоспособности отводящего нерва не наблюдается после проведенного лечения, и поражение самостоятельно не проходит, применяют хирургическое вмешательство. Суть метода заключается в следующем: под конъюнктиву делается укол ультракаина, выполняется разрез на половину окружности.
Верхние наружные и нижние прямые нервы расщепляют на два пучка вдоль и сшивают нижние с верхними волокнами. Это позволяет поворачивать глазное яблоко больше чем на 15–20° уже через сутки после операции, у некоторых пациентов до 25°, бинокулярное зрение восстановилось у каждого четвертого оперированного.
Для облегчения состояния при нарушении бинокулярного зрения применяют призмы Френеля, которые присоединяются к очкам. Призмы имеют разные углы и подбираются индивидуально. Возможно, также закрытие одного глаза.
Большинство заболеваний нерва связано с нарушением центральной нервной системы, поэтому лечение назначается соответственное. После перенесенных инфекций и успешного лечения, нарушения нерва восстанавливается.
В редких случаях, когда неоперабельная опухоль, серьезные травмы черепа и самого нерва выздоровление, возможно, и не наступит.
Подробнее об отводящем нерве — в видеолекции:
Отводящий нерв (nervus abducens ) - это шестая связка черепно-мозговой группы нервных окончаний. Нерв берет свое начало в Варолиевом мосту, придаток отводного нерва – это центральный лицевой нерв, оплетающий отводной в основании у возвышения Варолиевого моста – мозгового перешейка в задней части головного мозга. Взаимодействие лицевого и отводного нерва позволяет синхронное движение лицевых мышц вокруг орбит глаз, а также синхронное движение глазных яблок, одновременное и разновременное моргание и все двигательные функции век и глаз.
Ядро нерва пронзает Варолиевый мост, в котором и происходит формирование двигательного сигнала. Сигнал через синоптические связи и по нейронным мостам передается в центральную нервную систему(ЦНС). Из ЦНС идет короткий сигнал на рефлекторное движение лицевых мускулов и глазных мышц. Также при рефлекторном движении мышц или под воздействием раздражителя сигнал проходит не через Варолиевый мост, а через синус (нервный пучок нейронов) мозжечка.
Отводящий нерв имеет влияние только на наружные мышцы над орбитами глаз (oris) и глазных яблок. Основная функция без дополнительных значений – отведение глазного яблока в стороны.
Самые распространенные патологические состояния от повреждений отводного нерва – это ограничение подвижности (паретическое состояние) или полная потеря двигательной возможности (паралич). В нормальном состоянии край радужной оболочки глаза способен коснуться спайки век с обоих сторон – разрез глаза ближе к уху и к носовой перегородке с противоположной стороны. В случае нарушения данной способности возможна постановка диагноза о наступлении патологического состояния отводного нерва.
Патологии охарактеризованы следующими состояниями:
Упрощенно состояние отводного нерва проверяется самостоятельной попыткой максимального отведения глазного яблока: правого-вправо, левого-влево. Если невозможно отвести правое, то возникло поражение правого отводного нерва и аналогично для левого нерва. Это состояния характерные для пареза. При параличе движение глазным яблоком невозможно вовсе, для осмотра по кругу или расширения визуализации человеку требуется поворот корпуса, так как шея может быть аналогично подвергнута парезу из-за поражения отводного нерва и Варолиевого моста.
При возникновении патологии отводного окончания могут возникнуть поражения тела в окончании, корешка или синоптической связи. При этом возникает следующая характерная и типичная симптоматика:
Сходящееся косоглазие возможно и как постродовая травма. При возникновении поражения отводного нерва эта патология неизлечима. Раздвоение изображение и редкое троение – синдром Гюблера, состояние которое возможно восстановить и преодолеть в ходе оперативного вмешательства.
Также необходимо понимать то, что поражение отводного нерва происходит зачастую в совокупности с поражением черепно-мозговых нервов 3 и 4 категории (лицевого и тройничного). Это приводит к нарушению тактильных ощущений и рефлексии кожи лица.
Повреждения нерва у примыкания к Варолиевому мосту подразделяются на повреждение основной корки, проводника, ядра, корешка и периферию. Периферия подразделяется на три составляющие: интрадуральные, интракриниальные и орбитальные.
Отводящий нерв может подвергнуться поражению из-за токсического или механического поражения центральной нервной системы. Такие заболевания как энцефалиты, сифилис, дифтерия, свинка могут приводить к нарушению в работе головного и спинного мозга. К токсическому поражению относятся отравления газами (угарный, углекислый), алкоголем или парами ацетона.
При разнообразных поражениях ЦНС в первую очередь врачами выявляются причины поражения и их этимология. После этого определяются агрессивные и терапевтические методы лечения. Такие как детоксикация организма. В случае невозможности восстановления функции нерва терапевтическими методами назначается операбельное вмешательство. В случае отмирания нерва по телу, но сохранении корешка возможно чипирование нервного фрагмента.
Перед тем, как проводить операции на отводящем нерве, пациенту назначается испытательный срок в течение полутора месяцев. За этот срок исключается возможное самопроизвольное восстановление подвижности в ходе естественной детоксикации. Только после этого проводится восстановительная нейрохирургия моста и самого нерва. Но необходимо знать, что в следствие перенапряжения нерва или его механическом повреждении самопроизвольное восстановление двигательной функции возможно лишь в 15 % случаев.
Следующим будет описан не тройничный (V), а отводящий нерв (VI черепно-мозговой нерв, п. abducens), поскольку он, как и предыдущие два, относится к сомато-двигательным нервам. Иннервирует он только наружную прямую мышцу глаза.
Ядра и связи в ЦНС. Ядро отводящего нерва локализуется в задней части моста на дне четвертого желудочка, и от дна ромбовидной ямки его отделяет колено лицевого нерва (рис. 4.3.2, 4.3.9, см. цв. вкл.). При этом волокна лицевого нерва проходят над ядром отводящего нерва или окружают его. Меди-альней ядра отводящего нерва лежит задняя часть медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis posterior, s. medialis) .
Вокруг основного ядра многие исследователи выявляют скопление мелких мультиполяр-ных нейронов. Эти мелкоклеточные скопления называют nucl. paraabducent . На протяжении многих лет считали, что эти нейроны являются центром, контролирующим содружественное горизонтальное движение глаз. В настоящее время их относят к вставочным нейронам. Аксоны этих нейронов проецируются на комплекс ядер глазодвигательного нерва противоположной стороны посредством медиального продольного пучка.
Аксоны ядра отводящего нерва также проходят через медиальный продольный пучок к ядрам блокового и вестибулярного нервов (рис. 4.1.23, 4.1.25, 4.1.26, 4.3.9). Эти связи
обеспечивают интегративное действие мышц. Проекция волокон отводящего нерва на комплекс вестибулярных ядер позволяет контролировать окуловестибулярную координацию.
Двигательные нейроны и вставочные нейроны возбуждаются волокнами, идущими от пара-медианной ретикулярной формации моста и вестибулярных ядер. Ингибируются они волокнами, исходящими из нейронов, расположенных каудальней контрлатерального отводящего ядра, а их функцией является «отключение» антагонистического влияния на мышцы при саккадических движениях глаза, а также при быстрой стадии нистагма .
Существуют также связи и с корой головного мозга (t. corticonuclearis), верхними бугорками четверохолмия (t. colliculonuclearis) и покрышкой. Эти связи определяют влияние на ядра отводящего нерва различных отделов мозга.
На клетках ядра отводящего нерва оканчиваются волокна пирамидного тракта, которые связывают ядро с двигательной частью коры головного мозга. Более подробные данные о связях отводящего, блокового, глазодвигательного и др. нервов будут приведены в разделе, посвященном функции наружных мышц глаза.
Ход нерва и отношение его к окружающим структурам. Отводящие нервы при появлении на поверхности мозга на протяжении 1 см лежат обособленно. Между ними проходит бази-лярная артерия, а снаружи каждого нерва располагается лицевой нерв (рис. 4.3.1).
Покрытый мягкой мозговой оболочкой, отводящий нерв поднимается в субарахноидальном пространстве по направлению к цистерне моста (cistema pontis). При этом он проходит между мостом и затылочной костью. Именно в этом месте он может сдавливаться опухолью мозжечка и моста (нейрома слухового нерва, носоглоточная фарингиома, хордома или менин-гиома). При этом, кроме признаков паралича наружной прямой мышцы, отмечается и потеря слуха. Нарушение функции отводящего нерва может возникнуть в результате повышения внутричерепного давления, а также при смещении стволовой части мозга книзу.
Пройдя вперед около 15 мм, отводящий нерв проникает в твердую мозговую оболочку приблизительно в 2 см ниже и кнаружи заднего клиновидного отростка. Затем, покрытый паутинной оболочкой, он подходит к мосту. В этом месте нерв пересекается передней нижней мозжечковой артерией, обычно лежащей вентраль-но. Сверху располагаются глазодвигательный, блоковый и тройничный нервы, которые по мере продвижения к средней черепной ямке постепенно приближаются к отводящему нерву.
Затем отводящий нерв подходит к каменистой пазухе (sinus petrosus; соединяет пещеристую и сигмовидную пазухи) и пересекает каменистую часть височной кости (пирамида височной кости), направляясь к пещеристой пазухе
Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ
Под петроклиновидной связкой (связка Грубера) (рис. 4.3.10).
В пещеристой пазухе нерв распространяется почти в горизонтальной плоскости. Лежит он вдоль восходящей части внутренней сонной артерии кнутри от нее, а между ними располагается симпатическое сплетение сонной артерии. Наличие в этой области довольно острого перегиба отводящего нерва делает его уязвимым при нарушении кровообращения, нередко возникающего в случаях повышения внутричерепного давления.
В пещеристой пазухе при рассмотрении структуры сверху вниз нервы располагаются в следующем порядке - глазодвигательный, блоковый, глазной и верхнечелюстной. Наиболее кнаружи лежит тройничный ганглий. Отводящий нерв лежит обычно непосредственно в пазухе, но отделен от ее структур собственным влагалищем.
Отводящий нерв - двигательный.
Волокна, отходящие от ядра отводящего нерва, направляются вперёд, прободают всю толщу моста и выходят на нижнюю поверхность мозга в борозде между варолиевым мостом и пирамидой продолговатого мозга .
Отводящий нерв далее направляется вперёд, прободает твёрдую мозговую оболочку и вступает в пещеристый синус, залегая латеральнее внутренней сонной артерии. Выйдя из синуса, он входит в верхнюю глазничную щель в глазницу , где прободает общее сухожильное кольцо, ложится под глазодвигательный нерв и подходит к m.rectus lateralis, которую и иннервирует.
Волокна лицевого нерва проходящие в веществе мозга проходят между ядром отводящего нерва и IV желудочком, образуя colliculus facialis.
Так как n.abducens иннервирует одну единственную глазодвигательную мышцу - m.rectus lateralis, то его функция идентична функции этой мышцы. Эта мышца обеспечивает отведение глазного яблока кнаружи.
Иннервируя латеральную прямую мышцу данный нерв обеспечивает движение глазного яблока, а именно его отведение.
Поражение отводящего нерва приводит к ограничению подвижности глазного яблока кнаружи. При этом возникает сходящееся косоглазие (лат. strabismus convergens ), обусловленное тем, что медиальная прямая мышца глаза, являющаяся антагонистом латеральной прямой мышцы, находящейся в состоянии паралича или пареза , перетягивает глазное яблоко к носу. Наличие косоглазия обусловливает возникновение двоения в глазах - диплопию . При взгляде в сторону очага поражения диплопия у больного нарастает. Диплопия нередко сопровождается головокружением , неправильной ориентировкой при движениях и, в частности, неуверенностью походки. Больные при этом, чтобы избежать двоения в глазах, стараются прикрывать один глаз.
Изолированное поражение отводящего нерва встречается редко. Чаще недостаточность функции отводящего нерва наблюдается в сочетании с другой неврологической симптоматикой.
Наиболее частыми причинами ядерного паралича являются энцефалит , нейросифилис , рассеянный склероз , сосудистые расстройства, кровоизлияния и опухоли . Так как волокна лицевого нерва, проходящие в веществе мозга, огибают ядро отводящего нерва, образуя colliculus facialis, то поражение ядра n.abducens может сочетаться с периферическим параличом лицевого нерва. Развивается альтернирующий синдром Фовилля - парез мышц иннервируемых лицевым и отводящим нервом на стороне поражения и гемиплегия на противоположной.
Наиболее частыми причинами периферического паралича мышц глаза являются менингит , синусит , тромбоз кавернозного синуса, аневризма внутренней сонной артерии или задней соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа или орбит, полиневрит, дифтерия , ботулизм .
Явления периферического паралича n.abducens могут возникать при воспалении пневматизированных клеток верхушки пирамиды височной кости . В этом случае развивается синдром Градениго - боль в области лобной ветви тройничного нерва в сочетании с парезом отводящего нерва..
Двустороннее поражение отводящих нервов и обусловленное этим сходящееся косоглазие может возникнуть при повышении внутричерепного давления . При этом может возникать дислокация мозга - заполнение средних и боковых цистерн моста в результате прижатия моста мозга к скату основания черепа. При этом сдавливаются отводящие нервы, которые выходят из вещества мозга борозде между мостом и продолговатым мозгом. Такая клиника может предшествовать другим формам дислокаций мозга (вклинение миндалин в затылочно-шейную дуральную воронку, мозжечково-тенториальное вклинение и др.), которые несовместимы с жизнью и соответственно приводят к смерти.
Следует учитывать, что слабость наружной прямой мышцы глаза может быть одним из проявлений миастении .
Исследование отводящего нерва проводится одновременно с исследованием функции других нервов отвечающих за движение глазного яблока - глазодвигательного и блокового.
Черепные нервы | |
---|---|
I пара | Обонятельный нерв (лат. Nervus olfactorius ) |
II пара | Зрительный нерв (лат. Nervus opticus ) |
III пара | Глазодвигательный нерв (лат. Nervus oculomotorius ) |
IV пара | Блоковый нерв (лат. Nervus trochlearis ) |
V пара |