При ведении тяжелых больных , а также пациентов с нестабильной гемодинамикой для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и эффективности терапевтических воздействий возникает необходимость в постоянной регистрации гемодинамических параметров.
Прямое измерения артериального давления осуществляют через катетер или канюлю, введенную в просвет артерии. Прямой доступ используют как для непрерывной регистрации АД, так и для забора анализов газового состава и кислотно-основного состояния крови. Показаниями к катетеризации артерии служат нестабильное АД и инфузия вазоактивных препаратов.
Наиболее распространенными доступами
для введения артериального катетера являются лучевая и бедренная артерии. Значительно реже используются плечевая, подмышечная артерии или артерии стопы. При выборе доступа учитывают следующие факторы:
соответствие диаметра артерии диаметру канюли;
место катетеризации должно быть доступным и свободным от попадания на него секретов организма;
конечность дистальнее места введения катетера должна иметь достаточный коллатеральный кровоток, поскольку всегда существует вероятность окклюзии артерии.
Чаще всего используют лучевую артерию
, поскольку она имеет поверхностное расположение и легко пальпируется. Кроме того, ее канюляция связана с наименьшим ограничением подвижности пациента.
Во избежание осложнений предпочтительно пользоваться не артериальными катетерами, а артериальными канюлями.
Перед канюляцией лучевой артерии проводят пробу Аллена. Для этого пережимают лучевую и локтевую артерии. Затем пациента просят несколько раз сжать и разжать кулак до побледнения кисти. Локтевую артерию освобождают и наблюдают за восстановлением цвета кисти. Если он восстанавливается в течение 5-7 с, кровоток по локтевой артерии считают адекватным. Время, составляющее от 7 до 15 с, свидетельствует о нарушении кровообращения по локтевой артерии. Если цвет конечности восстанавливается более через чем 15 с, от канюляции лучевой артерии отказываются.
Канюляцию артерии выполняют в стерильных условиях. Предварительно заполняют раствором систему для измерения АД и калибруют тензометрический датчик. Для заполнения и промывки системы пользуются физиологическим раствором, в который добавляют 5000 ЕД гепарина.
Мониторинг инвазивного АД обеспечивает непрерывное измерение этого параметра в режиме реального времени, но при интерпретации получаемой информации возможен целый ряд ограничений и погрешностей. Прежде всего форма кривой артериального давления, полученная в периферической артерии, не всегда точно отражает таковую в аорте и других магистральных сосудах. На форму кривой АД влияют инотропная функция левого желудочка, сопротивление в аорте и периферических сосудах и характеристики системы для мониторирования АД. Сама мониторная система может вызывать различные артефакты, в результате чего меняется форма кривой артериального давления. Правильная интерпретация информации, получаемой с помощью инвазивного мониторинга, требует определенного опыта. Здесь следует указать на необходимость распознавания недостоверных данных. Это имеет важное значение, поскольку неверный анализ и неверная интерпретация получаемых данных могут приводить к неправильным врачебным решениям.
Инвазивный (прямой) метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для непрерывного контроля уровня давления.
Датчик вводят непосредственно в артерию. , Прямая манометрия - практически единственный метод измерения давления в полостях сердца и центральных сосудах. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты с инвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из–за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.
Скорость кровотока
Скорость кровотока, наряду с давлением крови, является основной физической величиной, характеризующей состояние системы кровообращения.
Различают линейную и объемную скорость кровотока. Линейная скорость кровотока (V-лин) это расстояние, которое, проходит частица крови в единицу времени. Она зависит от суммарной площади перечного сечения всех сосудов, образующих участок сосудистого русла. Поэтому в кровеносной системе наиболее широким участком является аорта. Здесь наибольшая линейная скорость кровотока, составляющая 0,5-0,6 м/сек. В артериях среднего и мелкого калибра она снижается до 0,2-0,4 м/сек. Суммарный просвет капиллярного русла в 500-600 раз меньше чем аорты, поэтому скорость кровотока в капиллярах уменьшается до 0,5 мм/сек. Замедление тока крови в капиллярах имеет большое физиологическое значение, так как в них происходит транскапиллярный обмен. В крупных венах линейная скорость кровотока вновь возрастает до 0,1-0.2 м/сек. Линейная скорость кровотока в артериях измеряется ультразвуковым методом. Он основан на эффекте Доплера. На сосуд помешают датчик с источником и приемником ультразвука. В движущейся среде - крови частота ультразвуковых колебаний изменяется. Чем больше скорость течения крови по сосуду, тем ниже частота отраженных ультразвуковых волн. Скорость кровотока в капиллярах измеряется под микроскопом с делениями в окуляре, путем наблюдения за движением определенного эритроцита.
Объемная скорость кровотока (объём.) это количество крови проходящей через поперечное сечение сосуда за единицу времени. Она зависит от разности давлений в начале и конце сосуда и сопротивления току крови. В клинике объемный кровоток оценивают с помощью реовазографии. Этот метод основан на регистрации колебаний электрического сопротивления органов для тока высокой частоты, при изменении их кровенаполнения в систолу и диастолу. При увеличении кровенаполнения сопротивление понижается, а уменьшении возрастает. С целью диагностики сосудистых заболеваний производят реовазографию конечностей, печени, почек, грудной клетки. Иногда используют плетизмографию. Это регистрация колебаний объема органа, возникающих при изменении их кровенаполнения. Колебания объема регистрируют с помощью водных, воздушных и электрических плетизмографов.
Для цитирования:
Люсов В.А., Волов Н.А., Кокорин В.А. Проблемы и достижения в измерении артериального давления // РМЖ. 2003. №19. С. 1093
У ровень АД является одним из основных показателей центральной и регионарной гемодинамики, отражающей кровоснабжение жизненно важных органов. Повышение АД отмечается уже в детском и подростковом возрасте (у 1-14% детей). В дальнейшем у трети таких детей развивается стойкая артериальная гипертония. Распространенность артериальной гипертонии в Российской Федерации среди взрослых достигает 40%, а в старших возрастных категориях превышает 80% . Наличие артериальной гипертонии обусловливает высокий риск развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и цереброваскулярной болезни и повышает общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-8 раз. Артериальная гипертония приводит к формированию почечной недостаточности, способствует поражению периферических артерий, сосудов сетчатки, развитию патологии у беременных и новорожденных. При этом отмечается неудовлетворительная осведомленность населения о наличии заболевания, низкий процент больных, получающих лечение, недостаточный эффект антигипертензивной терапии. В то же время данные многочисленных клинических исследований (ELSA, EWPHE, FACET, HOT, LIFE, MRC, PROGRESS, SHEP, UKPDS и др.) убедительно доказали, что достижение в процессе лечения оптимального уровня артериального давления и воздействие на другие факторы риска улучшает качество жизни, снижает смертность от осложнений артериальной гипертонии.
В настоящее время разработаны международные и национальные рекомендации по профилактике и лечению больных артериальной гипертонией. В зависимости от уровня артериального давления меняются подходы к обследованию и ведению таких пациентов, течение и исход заболевания. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней (кардиогенный шок, кома, синкопальное состояние, гипертонический криз, эклампсия беременных), гемодинамический контроль при анестезии и реанимации, проведение функциональных проб требуют точной оценки величины систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Таким образом, определение артериального давления должно быть жестко регламентировано, что предъявляет определенные требования как к условиям его измерения, так и к самим регистрирующим приборам.
Согласно рекомендациям ВОЗ/МОГ (1999 г.) и ВНОК (2001 г.) при измерении АД необходимо соблюдать следующие условия: пациент должен находиться в положении сидя, в удобной позе, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Желательно исключить употребление кофе и крепкого чая (в течение часа перед исследованием), курение (в течение 30 мин.), применение симпатомиметиков (включая назальные и глазные капли). Манжету следует накладывать на плечо на уровне сердца так, чтобы ее нижний край располагался на 2 см выше локтевого сгиба. Резиновая часть манжеты должна составлять не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки. Измерение АД на каждой руке следует проводить не менее 3 раз с интервалом не менее минуты, при этом за конечное АД принимается среднее из двух последних измерений. Воздух в манжету перед измерением быстро нагнетается до величины, превышающей систолическое АД на 30 мм рт.ст. (по исчезновению пульса), а скорость декомпрессии составляет 2 мм рт.ст. в секунду. При первичном осмотре давление определяется на обеих руках, в дальнейшем измерение производится на руке с более высоким АД. У пожилых пациентов (старше 65 лет), больных сахарным диабетом и получающих гипотензивную терапию также следует производить измерение АД в положении стоя - для исключения ортостатической гипотензии.
Методы измерения АД
Инвазивный (прямой) метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для контроля уровня давления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты с инвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из-за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.
Большее распространение в клинической практике получили неинвазивные методы определения АД. В зависимости от принципа, положенного в основу их работы, различают пальпаторный, аускультативный и осциллометрический методы.
Пальпаторный метод предполагает постепенную компрессию или декомпрессию конечности в области артерии и пальпацию ее дистальнее места окклюзии. Один из первых аппаратов, предложенный в 1876 г. S. Basch, позволял определять систолическое АД. В 1896 г. S. Riva-Rocci предложил использовать охватывающую компрессионную манжету и вертикальный ртутный манометр для пальпаторного метода. Однако узкая манжета (шириной всего 4-5 см) приводила к завышению полученных значений АД до 30 мм рт.ст. Через 5 лет F. Recklinghausen увеличил ширину манжеты до 12 см и в таком виде этот метод существует до настоящего времени. Давление в манжете поднимается до полного прекращения пульса, а затем постепенно снижается. Систолическое АД определяется при давлении в манжете, при котором появляется пульс, а диастолическое - по моментам, когда наполнение пульса заметно снижается либо возникает кажущееся ускорение пульса (pulsus celer).
Аускультативный метод измерения АД был предложен в 1905 г. Н.С. Коротковым. Типичный прибор для определения давления по методу Короткова (сфигмоманометр или тонометр) состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном для стравливания и устройства, измеряющего давление в манжете. В качестве подобного устройства используются либо ртутные манометры, либо стрелочные манометры анероидного типа, либо электронные манометры. Аускультация производится стетоскопом либо мембранным фонендоскопом, с расположением чувствительной головки у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии без значительного давления на кожу. САД определяют при декомпрессии манжеты в момент появления первой фазы тонов Короткова, а ДАД - по моменту их исчезновения (пятая фаза). Аускультативная методика в настоящее время признана ВОЗ, как референтный метод неинвазивного определения АД, несмотря на несколько заниженные значения для САД и завышенные - для ДАД по сравнению с цифрами, получаемыми при инвазивном измерении. Важными преимуществами метода является более высокая устойчивость к нарушениям ритма сердца и движениям руки во время измерения. Однако у метода есть и ряд существенных недостатков, связанных с высокой чувствительностью к шумам в помещении, помехам, возникающим при трении манжеты об одежду, а также необходимости точного расположения микрофона над артерией. Точность регистрации АД существенно снижается при низкой интенсивности тонов, наличии «аускультативного провала» или «бесконечного тона». Сложности возникают при обучении больного выслушиванию тонов, снижении слуха у пациентов. Погрешность измерения АД этим методом складывается из погрешности самого метода, манометра и точности определения момента считывания показателей, составляя 7-14 мм рт.ст.
Осциллометрическая методика определения АД, предложенная E. Marey еще в 1876 г., основана на определении пульсовых изменений объема конечности. Долгое время она не получала широкого распространения из-за технической сложности. Лишь в 1976 г. корпорацией OMRON (Япония) был изобретен первый прикроватный измеритель АД, работавший по модифицированному осциллометрическому методу. По этой методике снижение давления в окклюзионной манжете осуществляется ступенчато (скорость и величина стравливания определяется алгоритмом прибора) и на каждой ступени анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающая при передаче на нее пульсации артерий. Наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации соответствует систолическому АД, максимальные пульсации - среднему давлению, а резкое ослабление пульсаций - диастолическому. В настоящее время осциллометрическая методика используется примерно в 80% всех автоматических и полуавтоматических приборов, измеряющих АД. По сравнению с аускультативным осциллометрический метод более устойчив к шумовому воздействию и перемещению манжеты по руке, позволяет проводить измерение через тонкую одежду, а также при наличии выраженного «аускультативного провала» и слабых тонах Короткова. Положительным моментом является регистрация уровня АД в фазе компрессии, когда отсутствуют местные нарушения кровообращения, появляющиеся в период стравливания воздуха. Осциллометрический метод в меньшей степени, чем аускультативный, зависит от эластичности стенки сосудов, что снижает частоту выявления псевдорезистентной гипертонии у больных с выраженным атеросклеротическим поражением периферических артерий. Методика оказалась более надежной и при суточном мониторировании АД. Использование осциллометрического принципа позволяет оценить уровень давления не только на уровне плечевой и подколенной артерий, но и на других артериях конечностей. Это послужило причиной создания целой серии профессиональных и бытовых измерительных приборов с их фиксацией на плече, запястье (аппараты типа Omron серии R; М, соответствующих требованиям протокола BHS) и упростило измерение уровня АД в амбулаторных условиях, в дороге, и т.п.
Применение осциллометрического метода дает возможность уменьшить влияние человеческого фактора на процесс регистрации давления, что позволяет снизить погрешность измерения.
Ультразвуковой метод регистрации АД основан на фиксации появления минимального кровотока в артерии после того, как создаваемое манжетой давление становится ниже артериального давления в месте сжатия сосуда. С помощью ультразвуковой допплерографии определяется только систолический уровень регионарного артериального давления.
Типы приборов, измеряющих АД
В настоящее время манометры должны соответствовать условиям протоколов AAMI/ANSI и/или BHS, требующих сопоставления данных, полученных с помощью ртутного тонометра двумя экспертами и тестируемого измерительного прибора. По протоколу Американской ассоциации внедрения медицинской техники среднее значение отличий в абсолютных величинах АД, зарегистрированных экспертами и тестируемым прибором, не должно превышать 5 мм рт.ст. Протокол Британского гипертонического общества оценивает процент совпадений и отличий АД, измеренного прибором и экспертами, и разрешает к применению аппараты с классом точности А, В или С. Типы измерительных приборов и их основные преимущества и недостатки представлены в таблицах 1 и 2.
Различают ручной, полуавтоматический и автоматический типы приборов, измеряющих АД. В полуавтоматических приборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей, а регулировка скорости стравливания воздуха из манжеты производится автоматически. Полуавтоматические приборы отличаются компактностью, низкой ценой и большим сроком действия элемента питания.
Автоматические приборы характеризуются наличием встроенного компрессора, обеспечивающего автоматическую накачку манжеты; электронного клапана сброса воздуха, позволяющего поддерживать скорость спуска воздуха из манжеты во время измерения и сбрасывать воздух из манжеты после окончания измерения. Отличаются высокой надежностью и точностью показаний. Комплектуются батарейками, также по желанию пациента возможна покупка сетевого адаптера.
Корпорация Omron, профессионально занимающаяся разработкой и внедрением осциллометрических приборов, имеет в своем ассортименте автоматические измерители АД с функцией Intellisense, а также модели приборов, измеряющие давление в фазе компрессии, что является новейшей, эксклюзивной разработкой корпорации. Intellisense - передовая технология корпорации Omron, которая дает пользователю следующие преимущества:
Многолетние клинические исследования корпорации Omron способствовали созданию уникального алгоритма измерения АД. Данный алгоритм с одинаковой точностью позволяет измерять АД как у молодых, так и пожилых людей, а также у тех, кто имеет заболевания сердечно-сосудистой системы.
Приборы Omron проходят процедуру клинической оценки в соответствии со строгими профессиональными требованиями предъявляемыми протоколами AAMI и BHS, подтверждающую точность измерения и эксплутационные характеристики алгоритма. Клинические испытания проводятся на базе авторитетных клиник Европы, США, Японии. Всемирная лига гипертонии (WHL) рекомендует регулярно измерять артериальное давление клинически апробированными приборами.
Преимуществами автоматических приборов являются высокая точность, простота применения, надежность, максимальный комфорт, скорость определения АД. В отличие от полуавтоматических и механических моделей отсутствие физического усилия при нагнетании воздуха грушей позволяет повысить точность полученных значений. Практически ценной стала возможность регистрации точной даты и времени измерения АД, частоты сердечных сокращений, индикации ошибок, допущенных в ходе измерения, а также возможности совмещения осциллометрического способа измерения с аускультативным (Omron 907). Сохранение в памяти приборов от 14 до 350 измерений, возможность распечатки или переноса полученных данных в компьютер привели к созданию метода суточного мониторирования АД, появлению бытовых измерителей АД, которые нашли свое применение в развивающемся направлении медицинской науки - телемедицине.
К недостаткам автоматических аппаратов можно отнести относительно высокую стоимость прибора, потребность в замене элементов питания.
Суточное мониторирование АД
Однократное измерение артериального давления сфигмоманометром, чаще всего применяющееся в повседневной клинической практике, не всегда точно отражает величину АД, не дает представление о его суточной динамике, что затрудняет как диагностику артериальной гипертензии, так и оценку эффективности подобранной терапии. В связи с этим целесообразным представляется применение многократного автоматического измерения (мониторирования) артериального давления в течение суток, позволяющего получить информацию об уровне и колебаниях АД, выявить больных с ночной гипертонией и аномальной вариабельностью АД, оценить адекватность снижения АД на фоне приема гипотензивных препаратов.
Уточнение диагноза артериальной гипертензии у пациентов с необычными колебаниями АД во время одного или нескольких визитов;
Симптомы, позволяющие заподозрить наличие эпизодов гипотонии;
Выявление реакции «белого халата» у больных с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний;
Подозрение на симптоматический характер артериальной гипертензии;
Контроль эффективности гипотензивной терапии;
Артериальная гипертония, резистентная к проводимой терапии по данным традиционных измерений АД.
Впервые инвазивное (прямое) суточное мониторирование АД было применено в середине 60-х годов D. Shaw и соавт. Однако эта методика не получила широкого применения в клинической практике из-за невозможности ее использования в амбулаторных условиях, риска развития осложнений и технической сложности. В начале 70-х годов появились аппараты для неинвазивного суточного мониторирования артериального давления. В основу их работы положены аускультативный или осциллографический способы измерения АД. Оба способа определения АД дают большую погрешность при наличии нарушений ритма сердца (прежде всего, мерцательной аритмии), поэтому наиболее перспективным представляется применение систем мониторирования АД, сочетающих в себе и осциллометрический, и аускультативный методы.
При анализе суточного профиля АД, получаемого при мониторировании, используются четыре основных группы показателей.
К средним показателям относятся средние значения систолического и диастолического АД за сутки, а также отдельно для дневного и ночного времени.
Для количественной оценки величины «нагрузки давлением» используются показатели индекса времени (процент измерений с повышенным уровнем АД) и индекс площади (площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного и линией нормального АД).
Показатели суточного ритма АД оцениваются по степени ночного снижения АД или по суточному индексу.
Кратковременная вариабельность артериального АД определяется по величине стандартного отклонения от средней величины, рассчитанной автоматически.
Дополнительно могут оцениваться такие показатели суточного мониторирования, как утренняя динамика АД и индекс времени гипотонии.
В настоящее время рынок насыщен различными модификациями тонометров отечественных и импортных фирм, что затрудняет выбор для больного или медицинского работника. Опыт, накопленный сначала нашими сотрудниками, а затем и пациентами, по использованию полу- и автоматических измерителей АД фирмы Omron позволяет нам рекомендовать тонометры данной фирмы для применения в клинической практике и самостоятельного контроля уровня артериального давления.
Для самоконтроля предпочтительнее использовать следующие приборы: с манжетой на плечо Omron М4-I, универсальная манжета (22-42 см) - Omron 773; c возможностью подключения к компьютеру - Omron-705-IT; с манжетой на запястье - Omron R5-I, Omron-637-IT.
В заключение необходимо отметить, что требования, предъявляемые к любой измерительной аппаратуре, в целом универсальны. Это точность измерения, воспроизводимость, простота и удобство в обслуживании, удобная форма регистрации полученных данных, оптимальное соотношение цена - качество, экологическая безопасность. Что касается аппаратов, измеряющих уровень АД, то в перспективе предполагается отказ от использования ртутных тонометров, возрастание процента использования автоматических аппаратов, действующих по принципу «нажатия одной кнопки», и, конечно же, разработка новых методов контроля АД.
Литература:1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Кардиология для врача общей практики // СПб.; т.1; 127
2. Аронов Д.М., Лупанов В.В. «Функциональные пробы в кардиологии» // М.; 2002; 296
5. Бриттов А.Н. Артериальная гипертония. Руководство по кардиологии под редакцией Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова, Ю.М. Позднякова // М.; т.2, 286-346
6. Глезер Г.А., Глезер М.Г. Артериальная гипертония // М.; 1996; 216
7. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь // М., 1997; 400
8. Кабалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты или клиническое значение // М.; 1999; 234
9. Марини Дж.Дж., Уиллер А.П. Медицина критических состояний // М.; Медицина; 2002; 992
10. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца. Руководство для врачей // М.; 2001; 463
11. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология; 1999; 39(2); 4-9
12. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики // Тер.архив, 1997; т.97, №8; 66-69
Канюлирование артерий позволяет проводить непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и артериального давления, необходимый у больных, находящихся в реанимационно-анестезиологическом отделении, получающих инотропную терапию или при нестабильности гемодинамики. Интраоперационный мониторинг также необходимо проводить больным с высоким риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Мы расположили бы виды артериального доступа по предпочтительности их использования следующим образом: лучевой > бедренный > тыл стопы > подмышечный. Мы рекомендуем канюлировать лучевую артерию и артерию тыла стопы "быстрыми" катетерами или внутривенными ангиокатетерами, а для бедренной и подмышечной артерий использовать методику Сельдингера.
КАНЮЛИРОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Показания:
Постоянный мониторинг гемодинамики.
Противопоказания:
Отрицательный тест Allen:
Пережмите локтевую и лучевую артерии пальцами, чтобы кровь по венам оттекла из кисти и последняя побледнела.
Освободите локтевую артерию, продолжая пережимать лучевую артерию.
Если окраска руки не вернется к исходной через 5 с, тест Allen считается отрицательным, что свидетельствует об окклюзии лучевой артерии.
Анестезия:
1%лидокаин.
Оснащение:
Антисептический раствор.
Игла 25 калибра.
Ангиокатегер 20 калибра или "быстрые" катетеры.
Шовный материал.
Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.
Стерильные бинты.
Полотенце для рук.
Положение:
Кисть в положении ладонью вверх, разогнутая в лучезапястном суставе, помещается запястьем на свернутое валиком полотенце. Фиксируйте ладонь и предплечье к подставке для руки.
Техника:
Обработайте антисептиком и обложите стерильными салфетками кожу внутренней поверхности запястья.
Пальпируйте пульс на лучевой артерии у дистального конца лучевой кости.
Анестезируйте кожу иглой 25 калибра над этой точкой.
Пунктируйте кожу ангиокатетером 20 калибра срезом вверх, направляя иглу под углом 45° к поверхности кожи. Продвигайте ангиокатетер в направлении пальпируемого пульса до появления крови из иглы.
Если кровь не появилась, медленно извлеките ангиокатетер и снова введите его под углом 60° по направлению к пульсирующей артерии.
Если появился хороший обратный ток крови, продвиньте ангиокатетер вперед на 2 мм для обеспечения его внутриартериального расположения. Если вы используете "быстрый" катетер, эти дополнительные 2 мм не являются необходимыми, в этом случае продвиньте проводник катетера в артерию.
Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный отдел лучевой артерии для предупреждения чрезмерного кровотечения.
Отсутствие кровотечения свидетельствует о том, что катетер не находится в просвете артерии. Медленно извлекайте катетер. В случае, если пунктирована задняя стенка артерии, из иглы появится кровь. Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем место пункции на 5 мин.
Осложнения и их устранение:
Низкая амплитуда волн артериального давления: Проверьте все соединения и краны по системе трубок. Исключите внешнюю проксимальную компрессию артерии. Проверьте положение руки и запястья. Рука не должна быть поднята, а запястье должно быть разогнуто. Если амплитуда волн артериального давления низкая и кровоток из катетера слабый, переместите катетер.
Ишемия пальцев кисти: Удалите катетер и тщательно наблюдакге за состоянием пальцев.
КАНЮЛИРОВАНИЕ АРТЕРИИ ТЫЛА СТОПЫ
Показания:
Частая оценка газового состава артериальной крови.
Противопоказания:
Пульс на артерии тыла стопы не определяется.
Анестезия:
1%лидокаин.
Оснащение:
Антисептический раствор.
Стерильные перчатки и салфетки.
Игла 25 калибра.
Шприц 5 мл.
Ангиокатетер 20 калибра (2 ") или "быстрые" катетеры.
Шовный материал (шелк 2-0).
Система для внутривенной инфузии с устройством для создания давления в системе.
Стерильные бинты.
Положение:
Ступня в нейтральном положении.
Техника:
Обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом тыльную поверхность стопы.
Пропальпируйте пульс на артерии тыла стопы латеральнее длинного разгибателя большого пальца стопы на уровне первого плюснево-клиновидного сустава.
Анестезируйте кожу над этой точкой с помощью иглы 25 калибра.
Проколите кожу ангиокатетером 20 калибра срезом вверх, направляя иглу под углом 45° к поверхности кожи. Продвигайте ангиокатетер в направлении пульсирующего сосуда до тех пор, пока из иглы не появится кровь.
Если кровь не появилась, медленно извлеките ангиокатетер и снова введите его под углом 60° к пальпируемому пульсирующему сосуду.
Если появился хороший обратный ток крови, продвиньте ангиокатетер вперед на 2 мм для обеспечения его внутриартериального расположения. Если вы используете "быстрый" катетер, эти дополнительные 2 мм не являются необходимыми, в этом случае продвиньте проводник катетера в артерию.
Надежно удерживая иглу катетера, медленно продвиньте катетер в артерию.
Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный отдел лучевой артерии для предупреждения чрезмерного кровотечения.
Отсутствие кровотечения свидетельствует о том, что катетер не находится в просвете артерии. Медленно извлекайте катетер. В случае, если пунктирована задняя стенка артерии, из иглы появится кровь. Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем место пункции на 15 мин. Уточните ориентиры и попытайтесь снова выполнить шаги от (4) до (8).
Если пункция удалась, установите систему для инфузии и присоедините датчики к монитору; оцените форму волны артериального давления.
Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами и наложите стерильную повязку.
Если три попытки катетеризации оказались неудачными, прекратите процедуру и попытайтесь канюлировать артерию с другой стороны.
Осложнения и их устранение:
Низкая амплитуда волн артериального давления: Проверьте все соединения и краны по системе трубок. Исключите внешнюю проксимальную компрессию артерии. Если амплитуда волн артериального давления низкая и кровоток из катетера слабый, переместите катетер.
Ишемия пальцев стопы: Удалите катетер и тщательно наблюдайте за состоянием пальцев.
КАНЮЛИРОВАНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ
Показания:
Длительный мониторинг гемодинамики.
Частая оценка газового состава артериальной крови.
Введение внутриаортального баллонного насоса.
Противопоказания:
Наличие подвздошного или бедренного артериального сосудистого трансплантата (протеза).
Операции в области паха в анамнезе (относительное противопоказание).
Пациент должен находиться в постели до извлечения катетера.
Анестезия:
1% лидокаин.
Оснащение:
Антисептический раствор.
Стерильные перчатки и салфетки.
Игла 25 калибра.
Шприц 5 мл (2).
Катетер (6 ") 16 калибра.
0.035 J-образный проводник.
Стерильные бинты.
Безопасная бритва.
Шовный материал (шелк 2-0).
Система для внутривенной инфузии, устройство для создания давления в системе.
Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.
Положение:
Лежа на спине.
Техника:
Побрейте, обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом левую или правую паховую область.
Пропальпируйте пульс на бедренный артерии в средней точке на воображаемом отрезке, соединяющем лонный симфиз и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Проследите пульсирующую артерию на 1-2 см дистальнее (точка А).
Введите анестетик через иглу 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.
Пункционной иглой 18 калибра со шприцем 5 мл проколите кожу в точке А и продвиньте иглу в краниальном направлении, под углом 45° к поверхности кожи, по направлению к пульсирующему сосуду, поддерживая разрежение в шприце.
Если не получено обратного тока крови после прохождения на глубину 5 см, медленно извлекайте иглу, поддерживая разрежение в шприце. Если кровь в шприце не появилась, вновь направьте иглу к пальпируемому пульсу, слегка изменив направление ее движения.
Если в шприце не появилась артериальная кровь, перепроверьте ориентиры и попытайтесь провести пункцию в точке, расположенной на 1 см проксимальнее точки А по ходу артерии так, как описано в (4 п.). Если попытка окажется безуспешной, прекратите выполнение манипуляции.
Если игла прошла в просвет артерии, отсоедините шприц и зажмите канюлю иглы пальцем для предупреждения чрезмерного кровотечения.
Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая иглу в том же положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
Осторожно расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
Удалите проводник и присоедините систему для промывания и датчики к монитору для оценки формы кривой артериального давления. Фиксируйте катетер к коже с шелковыми швами. Наложите на кожу стерильные повязки.
Пациент должен находиться в постели, пока катетер не будет удален.
Осложнения и их устранение:
Прокол бедренной вены:
Тромбоз: Удалите катетер. Тщательно следите за пульсом на артериях нижней конечности, чтобы своевременно диагностировать дистальную эмболию.
Гематома: Удалите катетер. Прижмитерукой место пункции на 15-20 мин.Наложите тугую повязку на это место еще на 30 мин. Постельный режим в течение 4 ч. Контроль пульса на артериях нижней конечности.
КАНЮЛИРОВАНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ
Показания:
Длительный мониторинг гемодинамики.
Частая оценка газового состава артериальной крови.
Доступ для артериографических исследований.
Противопоказания:
Невозможность отвести руку.
Плохой дистальный периферический пульс на лучевой артерии.
Анестезия:
1% лидокаин.
Оснащение:
Антисептический раствор.
Стерильные перчатки и салфетки.
Игла 25 калибра.
Шприц 5 мл (2).
Катетер (6 ") 16 калибра.
Пункционная игла 18 калибра (длиной 5 см).
0.035 J-образный проводник.
Стерильные бинты.
Безопасная бритва
Шовный материал (шелк 2-0).
Система для внутривенной инфузии с устройством для создания давления в системе.
Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.
Положение:
Лежа на спине, рука полностью отведена, плечо ротировано кнаружи.
Техника:
Побрейте, обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом подмышечную область.
Пропальпируйте пульс на подмышечной артерии как можно проксимальнее и ближе к большой грудной мышце.
Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.
Иглой для пункции артерии 18 калибра со шприцем 5 мл пунктируйте анестезированную кожу и продвиньте иглу под углом 45° к поверхности кожи по направлению к пульсу, поддерживая разрежение в шприце.
Если не получено обратного тока крови после прохождения на глубину 5 см, медленно извлеките иглу, поддерживая разрежение в шприце. Если кровь не появилась, вновь направьте иглу по направлению к пульсу.
Если крови в шприце все еще нет, перепроверьте ориентиры и попытайтесь пунктировать в точке на 1 см дистальнее по ходу артерии так, как описано в (4 п.). Если попытка будет безуспешной, прекратите выполнение манипуляции.
Если в шприце появилась венозная кровь, извлеките иглу, прижмите рукой место пункции.
Если получен артериальный доступ, отсоедините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для предупреждения чрезмерного кровотечения.
Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, сохраняя положение иглы. Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, уточните положение иглы аспирацией крови в шприц.
Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
Введите центральный венозный катетер по проводнику в артерию.
Удалите проводник и присоедините систему для промывания и датчики к монитору для оценки формы кривой артериального давления. Фиксируйте катетер к коже с шелковыми швами.
Наложите на кожу стерильные повязки.
Осложнения и их устранение:
Пункция вены: Извлеките иглу. Прижмите рукой место пункции на 10 мин.
Тромбоз: Удалите катетер. Тщательно следите за пульсом по ходу артерии и наблюдайте за признаками ишемии пальцев.
Повреждение плечевого сплетения: Удалите катетер. Контролируйте чувствительность и двигательную функцию. Если нет улучшения, вызовите нейрохирурга для консультации.
Инвазивный (прямой) метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для контроля уровня давления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты с инвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из–за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.
Не инвазивные. Пальпаторный метод предполагает постепенную компрессию или декомпрессию конечности в области артерии и пальпацию ее дистальнее места окклюзии. Давление в манжете поднимается до полного прекращения пульса, а затем постепенно снижается. Систолическое АД определяется при давлении в манжете, при котором появляется пульс, а диастолическое – по моментам, когда наполнение пульса заметно снижается либо возникает кажущееся ускорение пульса.
Аускультативный метод измерения АД был предложен в 1905 г. Н.С. Коротковым. Типичный прибор для определения давления по методу Короткова (сфигмоманометр или тонометр) состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном для стравливания и устройства, измеряющего давление в манжете. В качестве подобного устройства используются либо ртутные манометры, либо стрелочные манометры анероидного типа, либо электронные манометры. Аускультация производится стетоскопом либо мембранным фонендоскопом, с расположением чувствительной головки у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии без значительного давления на кожу. Систолическое АД определяют при декомпрессии манжеты в момент появления первой фазы тонов Короткова, а диастолическое АД – по моменту их исчезновения (пятая фаза). Аускультативная методика в настоящее время признана ВОЗ, как референтный метод неинвазивного определения АД, несмотря на несколько заниженные значения для систолического АД и завышенные – для диастолического АД по сравнению с цифрами, получаемыми при инвазивном измерении. Важными преимуществами метода является более высокая устойчивость к нарушениям ритма сердца и движениям руки во время измерения. Однако у метода есть и ряд существенных недостатков, связанных с высокой чувствительностью к шумам в помещении, помехам, возникающим при трении манжеты об одежду, а также необходимости точного расположения микрофона над артерией. Точность регистрации АД существенно снижается при низкой интенсивности тонов, наличии «аускультативного провала» или «бесконечного тона». Сложности возникают при обучении больного выслушиванию тонов, снижении слуха у пациентов. Погрешность измерения АД этим методом складывается из погрешности самого метода, манометра и точности определения момента считывания показателей, составляя 7–14 мм рт.ст.
Осциллометрическая методика определения АД, предложенная E. Marey еще в 1876 г., основана на определении пульсовых изменений объема конечности. Долгое время она не получала широкого распространения из–за технической сложности. Лишь в 1976 г. корпорацией OMRON (Япония) был изобретен первый прикроватный измеритель АД, работавший по модифицированному осциллометрическому методу. По этой методике снижение давления в окклюзионной манжете осуществляется ступенчато (скорость и величина стравливания определяется алгоритмом прибора) и на каждой ступени анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающая при передаче на нее пульсации артерий. Наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации соответствует систолическому АД, максимальные пульсации – среднему давлению, а резкое ослабление пульсаций – диастолическому. В настоящее время осциллометрическая методика используется примерно в 80% всех автоматических и полуавтоматических приборов, измеряющих АД. По сравнению с аускультативным осциллометрический метод более устойчив к шумовому воздействию и перемещению манжеты по руке, позволяет проводить измерение через тонкую одежду, а также при наличии выраженного «аускультативного провала» и слабых тонах Короткова. Положительным моментом является регистрация уровня АД в фазе компрессии, когда отсутствуют местные нарушения кровообращения, появляющиеся в период стравливания воздуха. Осциллометрический метод в меньшей степени, чем аускультативный, зависит от эластичности стенки сосудов, что снижает частоту выявления псевдорезистентной гипертонии у больных с выраженным атеросклеротическим поражением периферических артерий. Методика оказалась более надежной и при суточном мониторировании АД. Использование осциллометрического принципа позволяет оценить уровень давления не только на уровне плечевой и подколенной артерий, но и на других артериях конечностей.
Ортопроба, Принцип метода:
Пассивная ортостатическая (вертикальная) проба позволяет выявить нарушения вегетативной нервной регуляции работы сердца, а именно барорецепторного контроля артериального давления (АД), приводящие к головокружениям и обморочным состояниям и иным проявлениям вегетативной дисфункции.
Описание метода: При проведении пассивной ортостатической пробы сначала измеряют исходный уровень АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в положении больного лежа на спине (около 10 минут), после чего ортостатический стол резко переводят в полувертикальное положение, проводя повторные измерения АД и ЧСС. Рассчитывается степень отклонения АД и ЧСС от исходных показателей в (%).
Нормальная реакция: увеличение ЧСС (до 30% от фона) при незначительном снижении систолического АД (не более 2-3% от исходного).
Снижение АД более 10-15% от исходного: Нарушение вегетативной регуляции по ваготоническому типу.
Используются, в основном, для выявления и уточнения патогенеза ортостатических расстройств кровообращения, к-рые могут возникать при вертикальном положении тела вследствие снижения венозного возврата крови к сердцу из-за частичной ее задержки (под действием силы тяжести) в венах нижних конечностей и брюшной полости, что ведет к снижению сердечного выброса и уменьшению кровоснабжения тканей и органов, включая головной мозг.
#44. Оценивать статус сосудов и сосудистую реактивность методом реовазографии. Холодовая и тепловая пробы.
Физический смысл методики реовазографии состоит в регистрации изменений электропроводности тканей, обусловленных пульсовыми колебаниями объема исследуемой области. Реовазограмма (РВГ) является результирующей кривой изменения кровенаполнения всех артерий и вен исследуемой области конечностей. По форме реограмма напоминает кривую объемного пульса и состоит из восходящей части (анакроты), вершины и нисходящей части (катакроты), на которой, как правило, имеется дикротический зубец.
Реовазография позволяет оценить тонус артериальных и венозных сосудов, величину пульсового кровенаполнения, эластичность сосудистой стенки. При визуальном анализе реографической волны обращают внимание на ее амплитуду, форму, характер вершины, выраженность дикротического зубца и его место на катакроте. Важное место занимает и анализ расчетных показателей реограммы. При этом определяется целый ряд величин:
Реовазографический индекс.
Амплитуда артериальной компоненты (оценка интенсивности кровоснабжения артериального русла).
Венозно-артериальный показатель (оценка величины сосудистого сопротивления, определяемого тонусом мелких сосудов).
Артериальный дикротический индекс (показатель преимущественно тонуса артериол).
Артериальный диастолический индекс (показатель тонуса венул и вен).
Коэффициент асимметрии кровенаполнения (показатель симметричности кровообращения в парных областях тела) и т.д.
#45 Уметь давать оценку состояния сосудов по результатам измерения скорости пульсовой волны. Объясните непрерывность движения крови по сосудам.
