К наиболее распространенным и тяжелым формам нарушения работы половой системы в период полового созревания у девочек относятся ювенильные маточные кровотечения. Таким термином называют дисфункциональные кровотечения в возрасте 10-18 лет от начала первых месячных и до совершеннолетия.
Данная гинекологическая патология встречается примерно у 10-20 % всех девочек этой возрастной категории. Обильные и частые кровотечения могут вызывать значительное понижение уровня гемоглобина в крови, усугублять гормональные нарушения, а в будущем стать причиной бесплодия. К тому же, маточные кровотечения у подростков негативным образом сказываются на психологическом состоянии детей, вызывая замкнутость, неуверенность в себе, опасение за свое здоровье и даже жизнь.
Главная причина – это нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональный сбой провоцирует однофазный яичниковый цикл с задержкой месячных и дальнейшим кровотечением. Чаще дисфункциональные маточные кровотечения пубертатного периода встречаются в течение первых двух лет после .
Нет прямой связи между данной патологией и развитием других вторичных половых признаков. В целом половое созревание девочки проходит без нарушений. У более трети пациенток болезнь может осложняться появлением угревой сыпи и жирной себореи.
Появление маточных кровотечений у девочек старшего возраста отмечают при раннем менархе (7-12 лет). Его диагностируют у более чем 60 % пациенток. При позднем появлении первых месячных (после 15-16 лет) такая патология возникает редко – не более 2 % случаев.
Основные причины патологического состояния у подростков:
Самым существенным провоцирующим фактором признан хронический тонзиллит с регулярными периодами обострения. Существует определенная связь между заболеванием у девочек и тем, как протекала беременность у ее матери. Провоцирующими факторами могли стать поздний токсикоз, хроническая внутриутробная , преждевременное старение или отслоение плаценты, асфиксия ребенка при рождении.
У многих девочек регулярный месячный цикл восстанавливается не сразу после менархе, а только на протяжении полугода – двух лет. Менструации могут проходить с задержкой в два-три месяца, а иногда и полгода. Маточные кровотечения чаще возникают после задержки менструации до 2 недель или полутора месяцев.
В ряде случаев может возникнуть спустя неделю или две после менархе или произойти в межменструальный период. К главным симптомам патологии относятся:
Очень часто девочка и даже ее более опытная мама не могут определить нарушение и расценивают его как обычные месячные. Девочка может продолжать вести привычный ей образ жизни, тем самым откладывая лечение, которое должно начинаться незамедлительно, и усугубляя проблему. Следует запомнить, что любые обильные выделения, да еще со сгустками, требуют пристального внимания. Обильными считаются месячные, когда прокладку или тампон приходится менять не реже, чем каждый час.
Поскольку патология может быть вызвана различными причинами, помимо обязательного осмотра детским гинекологом, необходима консультация эндокринолога, невропатолога, онколога.
Для диагностики используют общие и специальные методы исследования нарушения. К общим относятся гинекологический и общий осмотр пациентки, исследование состояния внутренних органов, анализ телосложения и соотношения роста и веса, наличие вторичных половых признаков. Из беседы гинеколог узнает о дате начала первых месячных, регулярности менструального цикла, перенесенных ранее заболеваний и общем состоянии здоровья.
Пациентки назначают ряд лабораторных исследований: общие анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, анализ на сахар и гормональный скрининг для определения гормонального уровня. Для уточнения диагноза проводят и органов малого таза.
Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода следует дифференцировать от других патологических состояний, которые могут сопровождаться кровотечением, а именно:
При заболеваниях кровяной системы у пациентов часто наблюдаются кровотечения из носа, появление гематом на теле. В отличие от воспалительных заболеваний половых органов дисфункциональные маточные кровотечения редко сопровождаются схваткообразными болями внизу живота. При подозрении на опухоли различного характера, их наличие будет установлено после проведения УЗИ и других специфических диагностических методов.
При обильных кровотечениях и плохом самочувствии девочки необходимо вызвать скорую помощь. До ее приезда ребенка укладывают в постель, обеспечивают полный покой и прикладывают пакет со льдом к животу. Пациентке надо давать много сладкого питья, желательно чая. Даже если кровотечение удалось остановить самостоятельно, это не должно стать поводом для самоуспокоения, поскольку такие патологии склонны к рецидивам.
Главная задача терапии – это полное прекращение выделений и нормализация менструального цикла в дальнейшем. При выборе методов и препаратов для лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень тяжести анемии, данные лабораторных анализов, общее физическое и половое развитие пациентки.
Для лечения и остановки выделений у подростков проводятся в исключительных случаях. Они показаны только тогда, когда патология угрожает жизни пациентки. В других случах ограничиваются лекарственной терапией.
Препараты применяемые при маточных кровотечениях у подростков
При общем удовлетворительном состоянии девочки и отсутствии признаков тяжелой анемии лечение может проводиться в домашних условиях с применением кровоостанавливающих, седативных препаратов и витаминов.
Если состояние пациентки тяжелое и имеются все признаки анемии (низкий гемоглобин, головокружение, бледность кожных покровов) необходима госпитализация.
Для остановки кровотечения и нормализации менструального цикла назначают следующие препараты:
При повышенном уровне девочкам назначают Туринал, Норколут в течение трех циклов с трехмесячным перерывом с дальнейшим повторением схемы приема препаратов. При пониженном уровне назначают половые гормоны в циклическом режиме. Гормональная терапия не является основным методом профилактики новых кровотечений.
Как вспомогательные методы лечения используют физиотерапию – электрофорез с новокаином или витамином В1 и иглорефлексотерапию. Вторую процедуру назначают при кровопотерях без угрозы развития анемии, при отсутствии выраженного гормонального дисбаланса.
Если кровотечение спровоцировано заболеваниями органов эндокринной системы, назначают соответствующее специфическое лечение и препараты йода.
С целью седативного эффекта и нормализации процессов возбуждения и торможения центральных структур мозга могут быть назначены Ноотропил, Верошпирон, Аспаркам, Глицин. Комплексное лечение и меры по восстановлению менструального цикла включают выполнение упражнений лечебной физкультуры и психокорректирующие занятия с психологом.
Клинические рекомендации при маточных кровотечениях пубертатного периода включают соблюдение постельного режима во время лечения, прикладывание холода к нижней части живота, обильное питье для восполнения потери жидкости организмом. Запрещено прикладывать теплую грелку, принимать горячую ванну, проводить спринцевания или принимать кровоостанавливающие средства без консультации врача.
Большое значение имеет устранение симптомов железодефицитной анемии, которая чаще всего является осложнением при маточных кровотечениях. Для лечения назначают такие препараты железа как Феррум Лек, Мальтофер, Гематоген, Тотема, Сорбифер Дурулес. Препараты принимают в форме таблеток, более эффективным будет введение инъекций. В дальнейшем девочка должна соблюдать диету, которая включает продукты богатые железом: красное мясо, печень, мясо птицы, морепродукты, шпинат, фасоль, гранаты, коричневый рис, сухофрукты, арахисовое масло.
После выписки из стационара девушка должна находиться на учете у детского гинеколога.
Народной медицине известны многие травы, настои и отвары из которых обладают кровоостанавливающим действием. Однако, ими нельзя полностью заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои из трав могут применяться в качестве дополнительного метода лечения.
Среди наиболее эффективных растений следует выделить:
Для приготовления отваров траву растений измельчают, заливают кипятком и выдерживают на водяной бане 15-20 минут. После процеживания принимают несколько раз в день. Длительность приема и дозировку следует уточнить у врача.
Поскольку ювенильные кровотечения возникают главным образом при гормональных нарушениях, специфических мер по профилактике не существует. Однако, соблюдение определенных рекомендаций поможет снизить риск их появления:
Отдельно следует сказать о необходимости посещения детского гинеколога. Многие мамы считают это лишним до тех пор, пока девушка не станет жить половой жизнью. Посещение детского гинеколога с профилактической целью, особенно после появления менструации, должно стать такой же нормой, как и посещение других врачей.
Аномальные маточные кровотечения
Актуальность проблемы.
Классификация нарушений менструального цикла.
Этиология.
Диагностические критерии НМЦ.
Тактика, принципы консервативного и оперативного лечения.
Профилактика, реабилитация.
В основе первичных и вторичных нарушении менструального цикла основная роль принадлежит гипоталамическим факторам, согласно схеме: половое созревание это процесс становления ритма секреции люлиберина от полного его отсутствия (в пременархе) с последующим постепенным нарастанием частоты и амплитуды импульсов до установления ритма взрослой женщины. В начальной стадии уровень секреции РГ-ГТ недостаточен для наступления менархе, затем для овуляции, а позже для образования полноценного желтого тела. Вторичные формы нарушения менструального цикла у женщин, протекающие по типу недостаточности желтого тела, ановуляции, олигоменореи, аменореи, рассматриваются как стадии одного патологического процесса, проявления которого зависит от секреции люлиберина (Leyendecker G., 1983). В поддержании ритма секреции ГТ ведущая роль принадлежит эстрадиолу и прогестерону.
Таким образом, синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется гипоталамическими ГнРГ и периферическими стероидами яичников по механизму положительной и отрицательной обратной связи. Примером отрицательной обратной связи является усиление выделения ФСГ в начале менструального цикла в ответ на снижение уровня эстрадиола. Под влиянием ФСГ происходит рост и созревание фолликула: пролиферация клеток гранулезы; синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы; синтез ароматаз, участвующих в метаболизме андрогенов в эстрогены; содействие овуляции совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит синтез андрогенов в тека-клетках фолликула; синтез эстрадиола в клетках гранулезы доминантного фолликула; стимуляция овуляции; синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы. Овуляция осуществляется при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который по механизму положительном обратной связи стимулирует преовуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит через 10-12 часов после пика ЛГ или через 24-36 часов после пика эстрадиола. После овуляции клетки гранулезы подвергаются лютеинизации с образованием желтого тела, под влиянием ЛГ, секретирующего прогестерон.
Структурное Формирование желтого тела завершается к 7-му дню после овуляции, в течение этого периода наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых гормонов в крови.
После овуляции во II фазу цикла происходит увеличение концентрации прогестерона в крови по сравнению с базальным уровнем (4-5-й день менструального цикла) в 10 раз. Для диагностики нарушений репродуктивной функции производят определение во II фазу цикла концентрации гормонов в крови: прогестерона и эстрадиола, совместное действие этих гормонов обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации бластоцисты; половых стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ), синтез которых происходит в печени под влиянием инсулина, тестостерона и эстрадиола. В связывании половых стероидов принимают участие альбумины. Иммунологический метод исследования гормонов крови основан на определении активных форм стероидных гормонов, не связанных с белками.
Аномалии менструальной функции это наиболее частая форма нарушений деятельности репродуктивной системы.
Аномальные маточные кровотечения (АМК) - принято называть любые кровянистые маточные выделения вне менструации или патологическое менструальное кровотечение (более 7-8 суток по продолжительности более 80 мл по объему кровопотери за весь период менструации).
АМК могут быть симптомами разнообразной патологии репродуктивной системы или соматических заболеваний. Наиболее часто маточные кровотечения являются клинической манифестацией следующих заболеваний и состояний:
Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).
Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).
Онкологические заболевания (рак матки).
Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).
Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).
Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)
Применение контрацептивов (ВМС).
Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции - СПКЯ)
Соматические заболевания (заболевания печени).
10. Заболевания крови, в том числе коагулопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, лейкемия).
11. Дисфункциональные маточные кровотечения.
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями (меноррагия, метроррагия), при которых не обнаруживается выраженных изменений в половых органах. В основе их патогенеза лежат функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия.
Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки.
ДМК - всегда диагноз исключения
В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Большинство случаев ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы или после менархе, когда репродуктивная система находится в нестабильном состоянии.
Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.
Основным моментом в механизме функционирования эндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является – овуляция, большинство ДМК происходят на фоне ановуляции.
ДМК являются наиболее частой патологией менструальной функции, характеризуются рецидивирующим течением, приводят к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Рецидивирующие ДМК приводят к снижению социальной активности и ухудшению качества жизни женщины, сопровождаясь психическими (неврозы, депрессия, нарушение сна) и физиологическими отклонениями (головные боли, слабость, головокружение вследствие анемии).
ДМК представляют собой полиэтиологическое заболевание, которое, является особым типом реагирования репродуктивной системы на воздействие повреждающих факторов.
Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:
1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у девочек в период полового созревания.
2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.
3. Климактерические – 45-47 лет;
4. Постменопаузальные - кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.
По состоянию менструальной функции:
Меноррагии
Метроррагии
Менометроррагии
Этиология и патогенез ДМК сложны и многогранны.
Причины ДМК:
психогенные факторы и стресс
умственное и физическое переутомление
острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности
воспалительные процессы малого таза
нарушение функции эндокринных желез.
В патогенезе маточных кровотечений принимают участие следующие механизмы:
1. нарушение контрактильной активности матки при миоме, эндометриозе, воспалительных заболеваниях;
нарушения в сосудистом обеспечении эндометрия, причинами которых могут быть гиперпластические процессы эндометрия, гормональные нарушения;
нарушение тромбообразования у больных с дефектами системы гемостаза, особенно в микроциркуляторно-тромбоцитарном звене, с образованием меньшего числа тромбов, по сравнению с нормальным эндометрием, а также в результате активации фибринолитической системы;
Нарушение регенерации эндометрия при снижении гормональной активности яичников или из-за внутриматочных причин.
Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:
Овуляторные (обусловленные спадом прогестерона). В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК:
а. Укорочение первой фазы цикла;
б. Укорочение второй фазы цикла - гиполютеинизм;
в. Удлинение второй фазы цикла - гиперлютеинизм.
Ановуляторные маточные кровотечения, обусловленные спадом эстрогенов (персистенция фолликулов и атрезия фолликулов).
Маточное кровотечение всегда возникает на фоне спада уровня стероидных гормонов.
Клиника при овуляторных маточных кровотечениях:
может быть, кровотечение приводящее к анемии;
может быть кровомазание перед менструацией;
кровянистые выделения после менструации;
могут быть кровянистые выделения в середине цикла;
невынашивание беременности и бесплодием.
Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушениями циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет. Они составляют 20- 30% среди всех гинекологических заболеваний детского возраста.
В основе МКПП лежит нарушение циклического функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется ритм секреции рилизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез в яичниках и, как следствие, происходит маточное кровотечение.
На фоне дисгормональных изменений в яичнике начинаются рост и созревание нескольких фолликулов, которые подвергаются атрезии. В процессе их роста в организме наблюдается относительная гиперэстрогения, т.е. уровень эстрогенов не превышает нормальные показатели, однако желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. Гормональная дисфункция может также приводить к персистенции одного фолликула, в связи с чем желтое тело не образуется. При этом уровень эстрогенов, оказывающих действие на эндометрий, существенно выше нормы — абсолютная гиперэстрогения.
Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты, реже — кисты желтого тела. Вне зависимости от относительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.
При рецидивирующих маточных кровотечениях пубертатного периода возможна атипическая гиперплазия.
Нарушению гормональной регуляции у девочек с МКПП способствуют психический и физический стресс, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и(или) коры надпочечников. Большое значение в развитии маточных кровотечений пубертатного периода имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, эпидемический паротит, краснуха, острые респираторные вирусные инфекции и особенно частые , хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.
Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на срок от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У 1/3 девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к , слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертываемости крови по типу ДВС-синдрома, и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.
Маточные кровотечения пубертатного периода не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.
Она осуществляется после гемостаза на основании определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.
Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Наличие анемии и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, активированное частичное тромбопластическое время, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразна консультация специалистов — , (состояние глазного дна, определение цветовых полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерять базальную температуру. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.
Для оценки состояния яичников и эндометрия проводят , при ненарушенной девственной плеве — с использованием ректального датчика.
У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с маточным кровотечением пубертатного периода выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 2 до 5 см, с четкими контурами в одном или обоих яичниках.
После остановки кровотечения необходимо по возможности более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью оценивают развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; ЭхоЭГ, ЭЭГ; по показаниям — КТ или МРТ (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.
УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.
Дифференциальная диагностика маточных кровотечений пубертатного периода проводится прежде всего с начавшимся и неполным , который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде не только функциональные; они могут быть и симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология протекает с периодами ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов <70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.
Маточные кровотечения пубертатного периода могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).
Лечение маточных кровотечений проводят в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.
При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам с невыраженной анемизацией (уровень Hb >100 г/л, показатель гематокрита >30%) и отсутствием по данным УЗИ гиперплазии эндометрия проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначают сокращающие матку средства: окситоцин, кровоостанавливающие препараты (этамзилат, транексамовая кислота, Аскорутин). Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией — применяемых синусоидальных модулированных токов на область шейных симпатических узлов (по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней), а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.
При неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз монофазными комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (ригевидон, марвелон, регулон и др.), которые назначают по 1 таблетке каждый час (не более 5 таблеток). Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Курс лечения продолжают в течение 10 дней (короткий курс) или 21 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.
При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне Hb <70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.
Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно); цианокобаламин (витамин В12) с фолиевой кислотой; пиридоксин (витамин В6) внутрь, аскорбиновая кислота (витамин С), рутозид (рутин). В крайнем случае (уровень Hb <70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.
С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту — по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту — по 1 таблетке 3 раза в день, пиридоксин — 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е — по 300 мг через день, а с 16-го по 25-й день цикла — аскорбиновую кислоту — по 0,05 г 2-3 раза в день, тиамин (витамин В1) — 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, пиридоксина, прокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме монофазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (новинет, мерсилон, логест, джес) — по 1 таблетке, начиная с 1-го дня менструального цикла (в течение 21 дня), либо гестагенов — дидрогестерон (дюфастон) по 10-20 мг в день с 16-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (в зависимости от изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.
Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов маточных кровотечений пубертатного периода способствуют циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург■ Физикальное обследование.
Сопоставление степени физического развития и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами.
Вагиноскопия и данные осмотра позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразования влагалища и шейки матки. Оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщенностьA .
– Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева, цилиндрическая форма шейки матки, положительный симптом «зрачка», обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.
– Для гипоэстрогенемии характерна бледно-розовоя слизистая оболочка влагалища; ее складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.
■ Оценка менструального календаря (меноциклограмма). ■ Уточнение психологических особенностей пациентки.
Лабораторные исследования
■ Общий анализ крови с определением концентрации гемоглобина, |
||
количества тромбоцитов проводят всем больным с маточными кро- |
||
вотечениями пубертатного периодаB . |
||
■ Биохимический анализ крови: исследование концентрации глюкозы, |
||
креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, транс- |
||
феррина в крови. |
||
■ Гемостазиограмма (определение активированного частичного тром- |
||
бопластинового времени, протромбинового индекса, активированного |
||
пубертатного |
времени рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволяют |
|
Т4 для уточнения функции щитовидной железыC ; эстрадиола, |
||
исключить грубую патологию свертывающей системы кровиC . |
||
■ Определение в крови β-субъединицы хорионического гонадотропина |
||
у сексуально активных девушек. |
||
■ Исследование концентрации гормонов в крови: ТТГ и свободного |
||
кровотечения |
тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ, инсу- |
|
лина, C-пептида для исключения СПКЯ; 17-гидроксипрогестерона, |
||
тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, суточного ритма |
||
секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры |
||
надпочечников; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гипер- |
||
пролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 21-й день (при |
||
Маточные |
28-дневном менструальном цикле) или на 25-й день (при 32-дневном |
|
(индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше). |
||
менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера |
||
маточного кровотечения. |
||
■ Тест толерантности к углеводам при СПКЯ и избыточной массе тела |
Инструментальные исследования
■ Микроскопию мазка из влагалища (окраска по Граму) и ПЦР материала, полученного при соскобе со стенок влагалища, проводят с целью диагностики хламидиоза, гонореи, микоплазмоза.
■ УЗИ органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и состояние эндометрия для исключения беременности, порока матки (двурогая, седловидная матка), патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, миома матки, полипы или гиперплазия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, рецепторные дефекты эндометрия и внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объем яичников, исключить функциональные кисты (фолликулярные, кисты желтого тела, провоцирующие нарушения менструального цикла по типу маточных кровотечений как на фоне укорочения длительности менструального цикла, так и на фоне предварительной задержки менструации до 2– 4 нед при кистах желтого тела) и объемные образования в придатках матки A .
■ Диагностическую гистероскопию и выскабливание полости матки у подростков применяют редко и используют для уточнения состояния эндометрия при обнаружении ультразвуковых признаков полипов эндометрия или канала шейки матки A .
Дифференциальная диагностика
Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода служит уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие заболевания. Ниже перечислены болезни, от которых следует дифференцировать .
■ Осложнения беременности у сексуально активных подростков. В первую очередь уточняют жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки менструации свыше 35 сут, реже при укорочении менструального цикла менее 21 сут или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желез, тошноту. Кровяные выделения, обычно
обильные, со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Тесты на беременность положительные (определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови больной)C .
■ Дефекты свертывающей системы крови (таблица). Для исключения дефектов свертывающей системы крови выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлиненное время кровотечения при
Маточные кровотечения пубертатного периода
хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, как правило, имеют характер меноррагий, начиная с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехии, желтушная окраска ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и др.) и лабораторных методов исследования (коагулограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение концентрации основных факторов свертывания крови) позволяют подтвердить патологию системы гемостаза.
Таблица. Диагностические признаки коагулопатий у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периодаA
Аномальный |
Предположительный диагноз |
||
результат |
|||
Количество |
Менее 150·109 /л |
Тромбоцитопения |
|
тромбоцитов |
|||
Протромбиновое |
Более 17 с |
Дефицит факторов свертывания: |
|
фибриногена, II, VII, X |
|||
Частичное |
Дефицит факторов свертывания: |
||
тромбопластиновое |
Более 34 с |
фактора фон Виллебранда, II, V, |
|
VIII, IX, X, XI, фибриногена |
|||
Сосудистые аномалии, |
|||
Время кровотечения |
Более 9 мин |
тромбоцитопатии (тромбастения |
|
Глянцмана–Негели) или болезнь |
|||
фон Виллебранда |
■ Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило, |
||
ациклические, с короткими, светлыми промежутками; выделения уме- |
||
пубертатного |
ренные, нередко с тяжами слизи. При УЗИ нередко обнаруживают ги- |
|
аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными |
||
перплазию эндометрия (толщина эндометрия на фоне кровотечения |
||
10–15 мм) с гиперэхогенными образованиями разного размера. Диа- |
||
гноз подтверждают данными гистероскопии и последующего гистоло- |
||
гического исследования удаленного образования эндометрияA . |
||
кровотечения |
■ Аденомиоз. Маточные кровотечения пубертатного периода на фоне |
|
мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым от- |
||
тенком до и после менструации. Диагноз подтверждают результатами |
||
УЗИ в 1-й и 2-й фазе менструального цикла и гистероскопии (у боль- |
||
ных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта |
||
лекарственной терапии)A . |
||
■ Воспалительные заболевания органов малого таза. Как правило, ма- |
||
Маточные |
точное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после |
|
переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразбор- |
||
чивых (промискуитет) половых контактов у сексуально активных под- |
||
ростков, на фоне обострения хронических тазовых болей. Беспокоят |
||
боли внизу живота, дизурия, гипертермия, обильные патологические |
бели вне менструации, приобретающие резкий, неприятный запах на |
|
фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании обна- |
|
руживают увеличенную в размерах размягченную матку, пастозность |
|
тканей в области придатков матки; проводимое исследование, как |
|
правило, болезненное. Данные бактериологического исследования |
|
(микроскопия мазков с окраской по Граму, исследование отделяемого |
|
влагалища на наличие инфекции, передаваемой половым путем, с по- |
|
мощью ПЦР, бактериологическое исследование материала из заднего |
|
свода влагалища) способствуют уточнению диагнозаB . |
|
■ Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище. |
|
Для диагностики необходимы данные анамнеза и результаты вульво- |
|
вагиноскопииB . |
|
■ Синдром поликистозных яичников. При маточных кровотечениях |
|
пубертатного периода у пациенток с формирующимся СПКЯ наряду |
|
с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, угри |
|
на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах имеются указания на |
|
позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального |
|
цикла по типу олигоменореиB . |
|
■ Гормонпродуцирующие образования яичников. Маточные кровотече- |
|
ния пубертатного периода могут быть первым симптомом эстроген- |
|
продуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. |
|
Уточнение диагноза возможно после УЗИ половых органов с опре- |
|
делением объема и структуры яичников и концентрации эстрогенов |
|
в венозной кровиB . |
|
■ Нарушение функции щитовидной железы. Маточные кровотечения |
|
пубертатного периода возникают, как правило, у больных с субклини- |
|
ческим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость, |
|
отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, де- |
|
прессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объема и |
пубертатного |
Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет |
|
структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее |
|
увеличение, а осмотр больных - наличие сухой субиктеричной кожи, |
|
пастозности тканей, одутловатости лица, увеличение языка, брадикар- |
|
дию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. |
|
определение содержания ТТГ, свободного T в кровиB . |
кровотечения |
■ Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии как |
|
причины маточных кровотечений пубертатного периода показаны |
|
осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отде- |
|
ляемого из сосков, определение содержания пролактина в крови, |
|
рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и |
|
конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение |
Маточные |
менструаций в течение 4 месC . |
|
пробного лечения допаминомиметическими ЛС у больных с маточ- |
|
ными кровотечениями пубертатного периода, возникшими вследствие |
|
гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера |
Маточные кровотечения пубертатного периода
Показания к консультации других специалистов
■ Консультация эндокринолога C показана при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипотиреоза или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).
■ Консультация гематолога C необходима при дебюте маточных кровотечений пубертатного периода с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, при выявлении удлинения времени кровотечения.
■ Консультация фтизиатра показана при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, при отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом мочеполового тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных туберкулиновых пробах.
■ Консультацию терапевта следует проводить при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, легких, сердечнососудистой системы (ССС) и др.
Показания к госпитализацииC
■ Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся при лекарственной терапии.
■ Угрожающее жизни снижение концентрации гемоглобина (ниже 70– 80 г/л) и гематокрита (ниже 20%).
■ Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.
Более подробно см. .
Немедикаментозное лечение
Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии больных с маточными кровотечениями пубертатного периода, кроме ситуаций, требующих хирургического вмешательства.
Лекарственная терапия
Общими целями лекарственного лечения маточных кровотечений пубертатного периода являютсяA :
■ Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома.
■ Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия.
Антианемическая терапия. |
||
Применяют следующие ЛС. |
||
На первом этапе лечения целесообразно использовать ингибиторы |
||
перехода плазминогена в плазмин (транексамовая и аминокапроновая |
||
кислоты). Интенсивность кровотечения снижается из-за уменьшения |
||
фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту |
||
назначают внутрь в дозе 5 г 3–4 раза в сутки при профузном крово- |
||
течении до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное |
||
введение 4–5 г препарата в течение первого часа, затем капельное вве- |
||
дение ЛС в дозе 1 г/ч в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна |
||
превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития |
||
синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном приме- |
||
нении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений. |
||
Возможно использование препарата в дозе 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й |
||
день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50%A . |
||
Существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями наблю- |
||
дают при применении НПВС, монофазных КОК и даназолаA . |
||
Даназол у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного |
||
периода используют очень редко из-за выраженных побочных реак- |
||
волос, появление угревой сыпи и гирсутизма)A . |
||
НПВС (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.) |
||
влияют на метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию |
||
простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем |
||
кровопотери во время менструации на 30–38%A . Ибупро- |
||
фен назначают в дозе 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза 1200– |
||
3200 мг) в дни меноррагий. Однако увеличение суточной дозы мо- |
||
жет вызвать нежелательное повышение протромбинового времени |
||
и концентрацию ионов лития в крови. Эффективность НПВС со- |
пубертатного |
|
ным с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых |
||
поставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и КОК. |
||
В целях повышения эффективности гемостатической терапии оп- |
||
равдано сочетанное применение НПВС и гормональной терапииA |
||
Однако такой вид сочетанной терапии противопоказан боль- |
||
органов и патологией щитовидной железы. |
кровотечения |
|
Пероральные низкодозированные контрацептивы с современными |
||
прогестагенами (дезогестрел в дозе 150 мкг, гестоден в дозе 75 мкг, |
||
диеногест в дозе 2 мг) чаще используются у больных с профузными и |
||
ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в со- |
||
ставе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - |
||
стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки |
Маточные |
|
мендуют следующую схему: 1 таблетка 4 раза в сутки в течение |
||
кровотечения назначают только монофазные КОКA . |
||
– Существует множество схем применения КОК в гемостатических |
||
целях у больных с маточными кровотечениями. Часто реко- |
4 дней, затем 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 3 дней, за- |
||
тем 1 таблетка 2 раза в сутки, затем 1 таблетка в день до конца |
||
2-й упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции |
||
менструального цикла КОК назначают в течение 3–6 циклов по |
||
1 таблетке в сутки (21 сут приема, 7 дней перерыв). Продолжитель- |
||
ность гормональной терапии зависит от выраженности исходной |
||
железодефицитной анемии и скорости восстановления содержания |
||
гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с |
||
рядом серьезных побочных эффектов: повышением АД, тромбоф- |
||
лебитами, тошнотой и рвотой, аллергией. Кроме того, возникают |
||
сложности в подборе подходящей антианемической терапии. |
||
монофазных КОК в дозе половины таблетки через каждые 4 ч до |
||
наступления полного гемостазаC , поскольку максимальная кон- |
||
центрация ЛС в крови достигается через 3–4 ч после перорального |
||
приема препарата и существенно уменьшается в последующие 2– |
||
3 ч. Суммарная доза ЭЭ при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что |
||
более чем в 3 раза меньше, чем при традиционно используемой |
||
схеме лечения. В последующие дни суточную дозу КОК снижают - |
||
по половине таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до |
||
1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом |
||
концентрации гемоглобина. Как правило, продолжительность пер- |
||
вого цикла приема КОК не должна быть менее 21 дня, считая с 1-го |
||
дня от начала гормонального гемостаза. В первые 5–7 сут приема |
||
ЛС возможно временное увеличение толщины эндометрия, который |
||
регрессирует без кровотечения при продолжении лечения. |
||
– В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профи- |
||
лактики рецидивов маточного кровотечения КОК назначают по |
||
пубертатного |
стандартной схеме (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами |
|
короткими курсами (по 10 дней во 2-й фазе модулируемого цикла |
||
между ними). У всех больных, принимавших ЛС по описанной |
||
схеме, отмечены остановка кровотечения в течение 12–18 ч от |
||
начала приема и хорошая переносимость при отсутствии побоч- |
||
ных эффектов. Патогенетически не оправдано применение КОК |
||
кровотечения |
или в 21-дневном режиме до 3 мес). |
|
При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни |
||
кровотечения препаратами первой линии выбора служат конъюги- |
||
рованные эстрогены, вводимые в/в в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до |
||
полной остановки кровотечения, которая происходит в течение |
||
первых суток. Возможно использование таблетированной формы |
||
Маточные |
конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625–3,75 мкг каждые 4– |
|
6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением |
||
дозы в течение последующих 3 сут до дозировки 0,675 мг/сут или |
||
эстрадиола по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг/сут. После |
||
остановки кровотечения назначают прогестагеныA . |
Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла на- |
||
значают внутрь конъюгированные эстрогены в дозе 0,675 мг/сут |
||
или эстрадиол в дозе 2 мг/сут в течение 21 сут с обязательным |
||
добавлением прогестерона в течение 12–14 дней во 2-й фазе мо- |
||
дулированного цикла. |
||
В ряде случаев, особенно у больных с выраженными побочными |
||
реакциями, непереносимостью или противопоказаниями к примене- |
||
нию эстрогенов, возможно назначение только прогестерона. Отме- |
||
чена низкая эффективность малых доз прогестерона на фоне про- |
||
фузного маточного кровотечения, в первую очередь во 2-й фазе |
||
менструального цикла при меноррагияхA . Пациенткам с обиль- |
||
ным кровотечением показаны высокие дозы прогестерона (медрок- |
||
сипрогестерона ацетат в дозе 5–10 мг, микронизированный прогес- |
||
терон в дозе 100 мг или дидрогестерон в дозе 10 мг), либо каждые |
||
2 ч при угрожающем жизни кровотечении, либо 3–4 раза в день |
||
при обильном, но не опасном для жизни кровотечении до прекра- |
||
щения кровотечения. После остановки кровотечения препараты |
||
назначаются 2 раза в день по 2 таблетки не более 10 дней, так как |
||
пролонгирование приема может вызвать повторное кровотечение. |
||
Реакция отмены прогестагенов, как правило, проявляется обиль- |
||
ными кровяными выделениями, что нередко требует применения |
||
симптоматического гемостаза. В целях регуляции менструального |
||
цикла при меноррагиях медроксипрогестерон может быть назна- |
||
чен в дозе 5–10–20 мг/сут, дидрогестерон - в дозе 10–20 мг в сут- |
||
ки, или микронизированный прогестерон - в дозе 300 мг в сут- |
||
25-й день менструального цикла (при овуляторных меноррагиях). |
||
ки во второй фазе (при недостаточности лютеиновой фазы), или в |
||
дозе 20, 20 и 300 мг/сут соответственно виду препарата с 5-го по |
||
У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогес- |
пубертатного |
|
трогенамиB . |
||
тагены целесообразно назначать во 2-й фазе менструального цикла |
||
на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использо- |
||
вание прогестерона в микронизированной форме в суточной дозе |
||
200 мг в течение 12 сут в месяц на фоне непрерывной терапии эс- |
||
Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза служит |
кровотечения |
|
показанием для проведения гистероскопии для уточнения состояния |
||
эндометрия. |
||
Всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода |
||
показаны препараты железа для предотвращения развития железо- |
||
дефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения |
||
сульфата железа в комбинации с аскорбиновой кислотой в дозе 100 мг |
Маточные |
|
двухвалентного железа в суткиA . Суточную дозу сульфата железа |
||
подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови. Критери- |
||
ем правильного подбора препаратов железа при железодефицитных |
||
анемиях служит развитие ретикулоцитарного криза (повышение в |
Маточные кровотечения пубертатного периода
3 раза и более количества ретикулоцитов через 7–10 сут после начала приема). Антианемическую терапию проводят в течение не менее 1– 3 мес. Соли железа следует применять с осторожностью у пациентов
с сопутствующей патологией ЖКТ.
Хирургическое лечение
Выскабливание тела и шейки матки (раздельное) обязательно под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению служатA :
■ острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне лекарственной терапии;
■ наличие клинических и УЗИ-признаков полипов эндометрия и/или
канала шейки матки.
При необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дермоидной фолликулярной или кисты желтого тела, персистирующей более 3 мес) или уточнения диагноза у больных с объемным образованием в области придатков матки показана лечебно-диагностическая лапароскопия.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ
■ Следует обеспечить больной покой, при обильном кровотечении - постельный режим. Нужно разъяснить девочке-подростку необходимость обязательного осмотра акушером-гинекологом, а при обильном кровотечении - госпитализации в гинекологическое отделение стационара в первые дни возникновения кровотечения.
■ Целесообразно проводить беседы, в ходе которых разъясняют причины возникновения кровотечения, стремятся купировать чувство страха и неуверенности в исходе заболевания. Девочке с учетом ее возраста необходимо разъяснить суть заболевания и обучить ее правильному выполнению врачебных назначений. большинства девочек-подростков лекарственная терапия эффективна, и в течение первого года у них формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.
У больных с маточным кровотечением пубертатного периода на фоне терапии, направленной на торможение формирования СПКЯ в течение первых 3–5 лет после менархе, крайне редко наблюдают рецидивы маточных кровотечений. Прогноз при маточных кровотечениях пубертатного периода, связанных с патологией системы гемостаза или системными хроническими заболеваниями, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы маточных кровотечений маточного периода в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрияA .
Наиболее тяжелыми осложнениями маточных кровотечений пубертатного периода служат синдром острой кровопотери, который, однако, редко приводит к летальному исходу у соматически здоровых девочек, и анемический синдром, выраженность которого зависит от его продолжительности и интенсивности маточных кровотечений пубертатного периода. Летальность у девочек-подростков с маточными кровотечениями пубертатного периода чаще обусловлена острыми полиорганными нарушениями в результате тяжелой анемии и гиповолемии, осложнениями переливания цельной крови и ее компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями.
Вихляева Е .М . Руководство по эндокринной гинекологии. - 3-е изд. - М. : МИА, 2002.
Гуркин Ю .А . Гинекология подростков. - СПб. : Фолиант, 2000. Коколина В .Ф . Детская гинекология. - М. : МИА, 2001.
Кулаков В .И ., Уварова Е .В . Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. - М. : Триада-Х, 2004.
Маточные кровотечения пубертатного периода
