20334 0
Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.
Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.
По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).
По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).
Фиксирующие аппараты
Существует много конструкций фиксирующих аппаратов (схема 4). Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные — при костной пластике.
Схема 4
Классификация фиксирующих аппаратов
Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины (рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).
При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.
В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.
С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.
С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру — качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.
Рис. 241. Шина из быстро твердеющей пластмассы.
Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.
Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков (рис. 242).
Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,
а — общий вид шины; б — фиксирующие устройства; в — петля, обеспечивающая компрессию отломков.
Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней (рис. 243).
Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244).
Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).
Рис. 245. Конструкция внутри внеротового аппарата.
Репетирующие аппараты
Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одномоментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная — аппаратным.
В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей — опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.
Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.
Рис. 246. Шина Ванкевич.
а — вид на модели верхней челюсти; б — репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.
Формирующие аппараты
Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.
По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления (рис. 247).
Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.
Замещающие аппараты (протезы)
Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.
Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).
К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка — используется при пластике неба, обтураторы — применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.
Комбинированные аппараты
Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).
Рис. 249. Аппарат комбинированного действия.
Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.
Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.
При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:
Максимально использовать в качестве опоры сохранившиеся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя известные приемы шинирования зубов;
. максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившиеся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно-хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
. применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
. использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
. использовать внешние опоры (например, система вытяжения верхней челюсти через блоки при горизонтальном положении больного на кровати).
В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.
Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Челюстно-лицевая ортопедия
Впервые фиксацию отломков стали осуществлять при помощи внутри- и вне- ротовых повязок – в конце 18 начала 19 века.
Гиппократ при лечении переломов применяя репозицию отломков с последующим шинированием при помощи пращевой повязки.
Специалист первый наложивший гипсовую повязку при переломах н\ч – Пирогов
Травмы челюстно-лицевой области.
Повреждение лица встречается как в мирное так и в военное время, из них 70% приходится на ранение мягких тканей лица и 30% на сочетания ранений, с повреждением костей лицевой области.
Повреждения включают 5 групп:
1. Огнестрельное
2. Неогнестрельное
3. Комбинированное
5. Отморожение
По этиологии делятся:
1. Травматические (огнестрельное, неогнестрельное)
2. Патологические – возникают в связи с патологическим процессом в челюстной кости
Переломы бывают:
2. Неполные
3. Под надкостничные
Переломы могут быть: открытыми и закрытыми.
В зависимости от линии перелома различают:
1. Поперечные
2. Продольные
4. Зигзагообразные
По числу отломков:
1. Одинарные
2. Двойные на одной стороне
3. Двухсторонние
4. Множественные (осколочные)
Неогнестрельные ранения
Бывают бытовые, транспортные, производственные и тд.
Возникают при ударе нанесенном непосредственно по широкой поверхности челюсти, падении, сжатия. Для неогнестрельных переломов характерно линейное повреждение кости, на н\ч они происходят в местах пониженной прочности, сопровождаясь небольшими функциональными нарушениями,кровотечение, нарушение прикуса, припухлость.
Больные лечатся амбулаторно.
При переломе в\ч состояние более тяжелое т.к. в\ч соединяется с многими костями черепа, поэтому травмы часто сочетаются с поражением сосудов и нервов головного мозга и органов зрения.
Огнестрельные ранения
Подразделяются по виду ранещего оружия – пулевое, осколочное, лучевое.
По характеру – сквозное, касательное, слепое.
Огнестрельные переломы всегда сопровождаются нарушением челюсти, близлежащих тканей т.к. всегда бывают открытыми, входные отверстия рваные. Характеризуются значительным повреждением сосудов и нервов,если повреждены крупные сосуды,бывает сильное кровотечение. Часто повреждены слюнные железы, язык, в последствии нарушение функции жевания, глотания, речи, приема пищи. Состояние больных тяжелое в связи с близостью жизненно важных органов черепа.
Огнестрельные переломы в\ч более опасны.
При огнестрельных переломах в\ч повреждается центральный блок лица с участием скуловых и решётчатых костей.
Общие особенности ранений
1. Повреждаются зубы, челюсти, нарушается прикус.
2. Ранение лица уродует внешний вид человека(психологическая травма)
3. Ранение лица оставляет надолго рубцы
4. Ранение полости рта и лица быстрее заживают благодаря хорошему кровоснабжению
5. Меньше бывают воспалительных процессов
6. Переломы в\ч иногда сочетаются с переломами основания черепа, это очень тяжелые переломы.
Клиника и диагностика переломов
Распознавание огнестрельных ранений не составляет не каких трудностей, труднее диагностировать неогнестрельные переломы. Для уточнения диагноза существуют:
I. Основные симптомы
1. Подвижность отломков определенным биомануальным приемом
2. Крептация (хруст)
3. Нарушение прикуса
Если есть хоть один из симптомов, то можно говорить о ереломе челюсти
2. Нарушение жевания
3. Кровотечение
4. Припухлость
При переломе верхней челюсти наблюдается: деформация, асимметрия лица, удлинение лица, кровоизлияние в коньюктив(симптом очков) ,тошнота, рвота, потеря сознания.
Метод диагностики – рентген.
Осложнение травм при переломах.
1) Асфиксия, шок, потеря крови
2) Остеомиелит челюсти при попадании инфекции, воспаление
3) Нарушение внешнего вида лица, рубцы, асимметрия
4) Деформация прикуса, при неправильно сросшихся переломах
5) Нарушение целостности костей
6) Образование ложного сустава, пророст 1-2 см соединительной ткани между отломками
7) Контрактура – ограничение подвижности суставов
8) Анкилоз – неподвижность сустава
9) Микростомия – сужение ротовой щели(маленькое ротовое отверстие)
Особенности комбинированных поражений челюстно-лицевой области.
(травма + облучение)
Наблюдаются симптомы отягощения:
1. Усиливается кровотечение
2. Ухудшается общее состояние
3. Заживление раны идет медленно
1 стадия – первичная реакция на облучение (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе, понос и тд.)
2 стадия – скрытый период длится 2-3 недели, при легком облучении, при сильном несколько дней. В этот период проводят все необходимые вмешательства (хирургическое, ортопедическое)стальные протезы заменяются пластмассовыми,тк метал был источником радиации.
3 стадия – период разгара лучевой болезни, все симптомы усиливаются,развивается стоматит, гингивит, выпадение волос, анемия, нарушение сердечно сосудистой системы, нервной системы, нагноение,инфекция. Эвакуация из зоны поражения, удаление радиоактивных изотопов с кожи и слизистой оболочки ран.
Классификация переломов нижней челюсти по Энтину.
Энтин делит неогнестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на переломы альвеолярного отростка.
1 группа – срединный перелом, со смещением и без смещения отломков в область резцов
2 группа – боковой (ментальны) перелом в области клыка и премоляра
3 группа – угловой (ангулярный)
4 группа – перелом венечного отростка в области ветви н.ч.
5 группа – перелом суставного отростка в области шейки суставного отростка.
Энтин делит переломы нч по характеру: одинарные, двойные, множественные, смещение отломков обусловлено мышечной тягой т.к. в области н.ч прикреплены все жевательные мышцы и ряд мимических.
Функциональные нарушения – небольшие припухлости, кровотечение, нарушение прикуса, лечится амбулаторно.
Принципы лечение переломов челюстей.
Лечение перелома ставит конечной целью восстановление анатомической целостности и полноценной функции.
Достигается:
1. Репозиция – сопоставление отломков в правильном положении.
2. Иммобилизация – неподвижность отломков и удержание до заживления.
Задачи решаются хирургическим или ортопедическим способом.
Репозиция может осуществляться:вручную(под анестезией), с помощью аппаратов, хирургическим путем (кровавая).
В комплекс систем лечения входит:
1. Первичная обработка раны
2. Репозиция и фиксация отломков
3. Мероприятия по борьбе с инфекцией
4. Костная пластика
5. Пластика мягких тканей
6. Мероприятия по борьбе с контрактурами
7. Решение проблем ложных суставов, микростомия
Вывихи и переломы зубов
Часто бывают во фронтальном участке в\ч, в следствии удара или падения, при откусывании пищи, можно вывихнуть рядом стоящие зубы при удалении зубов с корнем. Возникает частичный или полный разрыв тканей, волокон периодонта и повреждение нервно сосудистого пучка. Виден отек, кровоизлияние,ссадины в области рта. Рот иногда полуоткрыт, слизистая десны может быть разорвана,одна из стенок альвеолы сломана, возникает дефект зубного ряда, зубы повернуты, наклонены.
Лечение:под местной анестезией проводят репозицию вывихнутого зуба, иммобилизацию его надежно обеспечивает пластмассовая шина –каппа.
Перелом зубов
Причины: аналогичные как и при вывихе, перелом может быть продольным и поперечным. Перелом коронки:
1. В пределах эмали или дентина без нарушения целостности ее полости.
2. С обнаженной коронковой пульпой.
3. Полный отлом коронки на уровне шейки.
Перелом корня
Встречается в середине верхней и нижней трети корня. При переломе корня виден дефект раздичной формы, коронка иногда преобретает окраску от розового до фиолетового. На рентгене видны линии перелома корня зуба.
Лечение: при переломе коронки без вскрытия полости следует сошлифовать острые края и устранить дефект с помощью вкладки или пломбы. Если пульпа обнажена то её удаляют, канал пломбируют и восстанавливают отломившуюся часть. При полном отломе коронки зуба корень не удаляют,его используют для штифтов зуба или культевой вкладки.
Репанирующие аппараты.
К ним относятся проволочные или пластмассовые шины для межчелюстного натяжения, аппараты с винтами, с внеротовыми рычагами, пружинящими петлями, наклонными плоскостями. Они действуют по принципу натяжения, давления на смещаемые отломки. Состоят из опорных частей и действующих.
1. Шина Тигерштедта №3 с зацепными петлями
2. Шина Ванкевич
3. Шина Вебера №3, 5
4. Аппарат Катца
5. Аппарат курляндского
6. Аппарат Грозовского
Для натяжения и вправления тугоподвижных отломков при засторелых переломах применяются следующие аппараты:
1. Аппарат катца с вне ротовыми рычагами на нижнюю челюсть. Применяется при наличии костного дефекта. Состоит из колец к щечным поверхностям которых припаивают трубки для вне ротовых рычагов. Рычаги выводят из полости рта огибая угол рта образуя пневмо петлю и вторую направляют в противоположную сторону. Аппарат катца активируется разведением в стороны вне ротовых стержней. Стержни широховаты их стягивают лигатурой.
2. Аппарат курляндского применяется при переломах в пределах зубного ряда. Состоит из капп на щечных поверхностях которых припаины сдвоенные трубки или соответствующих стерженьков. Изготавливают каппы припасовывают в полости рта, снимаю слепки с вч и нч. Модель нч распиливают в области перелома на 2 части и составляют в прикусе в окклюдаторе. Припаивая сдвоинные трубки горизонтально, подбирают стерженьки, затем трубки распиливают и каппу цементируют. Устанавливают пружинящую дугу для репозиции в виде петли. После ее удаления вставляют стерженьки в трубки.
3. Аппарат Грозовского на нч. Применяется при малом количестве зубов на обоих отломках. Аппарат состоит из мет капп с припаянными плоскими трубками и плечевых отростках с отверстиями для винтов. Репанирующее приспособление состоит из вне ротовых стержней, в которые вставляются втулки, на одном стержне гайка для закрепления толкающего винта, а на другом опорная площадка. Репозиция идет 2-3 дня, подкручивая винт. Затем одевают фиксирующие отростки.
Резекционные аппараты.
Аппараты замещающие дефекты зубного ряда,заполняющие дефекты челюсти после операции.
Цель – восстановить функцию иногда удерживать отломки от смещения и мягких тканей лица от западания.
1. Непосредственные или иммидиат протезы. Изготавливают до операции и вводят в полость рта после резекции.
2. Последующие,пострезекционные – изготавливают в ближайшее время или в отдаленные через 2-3 мес. Отечественный специалист первым предложивший замещающий протез при резекции половины вч – Оксман. Он предложил 3-х этапный метод изготовления для вч.
1 этап – изготовление фиксирующей части
2 этап- изготовление резекционной части, после отливки модели вч с фиксирующей пластинкой, на модели отмечают границы резекции. Крайний зуб срезают до уровня шейки чтоб закрыть кость слизистой в этом месте. Остальные зубы срезают до уровня основания альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и небные до середины неба. Зачищают пластинку по месту соединения, устанавливают зубы, моделируют, полимиризуют и тд.
3 этап – изготовление оптурирующей части или превращение временного протеза в постоянный. По мере заживления раны тампоны удаляют и небную часть протеза покрывают валиком из самотвердеющей пластмассы, для получения отпечатков краев полости и разобщение ротовой и носовой полостей. Через 1-2 мин вынимают и обрабатывают.
Изготовление протеза при резекции половины нч 2 этапа. Трудность в более сложной фиксации так как замещающая часть находится в одной стороне, более массивная не имеет костной опоры. Здоровая часть смещена средней линии,нарушена окклюзия. Это положение может закрепится рубцами. Чтобы предупредить это осложнение на фиксирующей пластинке устанавливают наклонную плоскость.
1 этап – изготовление коронок, фиксирующей пластинки с кламерами и наклонной плоскостью.
2 этап – изготовление резекционной части. Базис утолщают наружу и удлиняют позади зубных рядов для поддержания мягких тканей в области угла челюсти.
Формирующие аппараты.
Применяют при повреждение мягких тканей полости рта и при ротовой области. Служат опорой для мягких тканей, замещают дефекты зубного ряда кости, формируют пластический материал, образуют ложе для протеза, предупреждают образование рубцов. Без них мягкие ткани сморщиваются, западают лицо теряет естественную форму поэтому их нужно изготавливать до операции. Формирующие аппараты состоят из фиксирующих, замещающих и формирующих элементов в виде утолщенных базисов против участков подлежащих формированию. Они могут быть съемными и комбинированными, с сочетаниями в виде коронок и укрепленных на них съемных формирующих элементов.
1. При пластике переходной складки в преддверии полости рта наслаивают термомассу на край протеза или шины обращенной в сторону раны. Можно использовать проволочную шину выгибая ее по зубной дуге с петлями для наслоения термомассы.
2. При частичной потере зубов в протезировании съемным протезам к вестибулярному краю против операционного поля припаивают зигзаго-образную проволоку на проволоку на которую наслаивают термомассу.
3. Формирующий аппарат по Шуру. Отечественный специалист первым разработавший замещающий протез при полном удалении верхней челюсти Шур. К пост резекционным аппаратам относится- комбинированный протез Шура. Шур рекомендует формирующий протез верхней челюсти изготавливать с пальцевидными отростками в задней его части, по ним создают карманы (ниши) в задних отделах щек путем пересадки кожи, это обеспечивает фиксацию протеза в его задней части, передняя часть протеза фиксируется специальным внеротовым стержнем прикрепленным к гипсовой головной повязке. В дальнейшем передняя часть протеза фиксируется рубцами образовавшимися вокруг протеза в пост резекционном периоде. Протез такой конструкции может быть применен после односторонней и двусторонней резекции беззубой верхней челюсти. Его изготовление и пересадка кожи проводится через 3-4 месяца после резекции верхней челюсти методом отдаленного протезирования. При обширных дефектах челюсти и большом объеме формирующего протеза или при микростомии их делают складными или разборными.
Лицевые протезы.(экто)
Травматические дефекты лица устраняют пластическими операциями, но если больные ослаблены истощены изготавливают лицевые протезы, различают протезы губ, щек, глаза, подбородка, носа, уха. Их используют как временные до операции и постоянные. Требования:
1. Восстановить форму, контур лица.
2. Окраска и цвет должны подходить к тканям
3. Плотно прилегать к краям дефекта в спокойном состоянии и во время функции
4. Фиксация должна быть надежной
Для изготовления Экто протезов необходимо снять слепок со всего лица. Больному придают горизонтальное положение, вставляют трубки в нос. Смазываю вазелином брови, усы, бороду, голову и шею покрываю салфеткой. Лицо покрываю гипсом 1-1.5 см. затем снимают слепок вперед и несколько вниз чтобы избежать гематомы на спинке носа. Ложат в воду на 15-20 мин и отливают модель. Протез моделируют из воска, пластелина, ориетируясь на вторую половину,фото и тд. Отмоделированную композицию смазывают вазелином и с нее снимают слепок изолируют, залевают воск толщиной 1-1.5 мм, извлекают, а на гипсовую маску на края дефекта накладывают слой воска 5-10 мм и к нему приклеивают восковую композицию протеза. Примеряют на лице, корректируют и заменяют на соответствующую пластмассу. Крепление обеспечивается очковой оправой с помощью пластин охватывающие душки. А нижняя часть носа входит в дно носовых отверстий посредством пружины.
Протез орбиты.
На маске создают восковую модель протеза к внутренней поверхности век монтируют протез глаза затем его аккуратно отделяют к воску приклеивают брови и ресницы. Гипсуют и заменяют пластмассой, обрабатывают. На заднюю стенку орбиты прикрепляют глаз, фиксируют на лице при помощи скобок и очковой оправы. Протез ушной раковины изготавливается из эластичной пластмассы, моделируюи из воска, подбирают окраску. При полном отсутствии уха используют слуховое отверстие изготавливая протез с придатком входящим в него. Это способствует креплению нижней части протеза. Верхнюю часть протеза укрепляют пружинкой перекинутой на противоположную сторону головы. В случаях тяжелых повреждениях лица возникает необходимость одновременного протезирования челюстей и тканей лица, лицевые протезы соединяют с одной стороны с помощью шарниров или магнитов с протезами челюсти с другой на очковой оправе. Для укрепления протеза уха лучше использовать – пружины. Лицевые экто протезы фиксируются – очковой оправой. Используется пластмасса эгмос 12.
Челюстно-лицевая ортопедия
Является разделом ортопедической стоматологии, который занимается вопросами клиники, диагностики и лечения повреждений и дефектов челюстно-лицевой области, возникших в результате травмы огнестрельного или неогнестрельного происхождения, или перенесенных заболеваний, дефектов мягкого неба, ТВ неба и губы.
ЧЛ ортопедия состоит из двух частей:
1. Челюстно-лицевая травматология – хирургическая диагностика (оперативные методы закрепление отломков)
2. Челюстно-лицевое протезирование
1. Восстановить анатомическую целостность челюстно-лицевой области, контуры лица, целостность костей
2. Восстановить функции: жевания, приёма пищи, разговорной речи.
Основные задачи челюстно-лицевой ортопедии
1. Протезирование больных с врожденными и приобретенными дефектами лица и челюстей
2. Создание ортопедических конструкций для правильного составления отломков,для исправления неправильно сросшихся отломков, для устранения последствий травм (рубцов, контрактур)
3. Изготовление ортопедических конструкций при подготовке больных к операции и для обеспечения наиболее благоприятных условий в пост. операционный период.
4. Изготовление специальных протезов при проведении костно-лицевых операций и пластике мягких тканей
5. Лечение заболеваний жевательных мышц и ВНЧС
Внелабараторные шины для лечения переломов.
Проволочные шины Тигерштедта (предложены в 1916г.).
1. Гладкая шина- скоба. (а)
2. Шина -скоба с распоркой
3. Шина с зацепными петлями.
4. Шина с зацепными петлями и с наклонной плоскостью.
Техника изготовления шины Тигерштедта.
состоит из алюминиевой дуги 1,5-2мм. к зубам фиксируется с помощью лигатуры, в качестве лигатуры используют бронзово-алюминиевою проволоку.
Шина Збаржа.
Применяется для лечения переломов верхней челюсти(передний отдел).
Состоит из алюминиевой проволоки 1,5 мм длинной 75-80 см. Шина подгоняется к зубному ряду и фиксируется на зубах бронзово-алюминиевой лигатурой. Вся конструкция крепится к головной гипсовой повязке.
 |  |
Шина Васильева.В.С.
Стандартная ленточная шина из наржавеющей стали с зацепными петлями. К зубам фиксируется с помощью лигатур.
Шина Гордашникова
Универсальная пластмассовая назубная шина с грибовидными отростками. 
Шина Марея.
Для лечения переломов н/ч. Зубы связывают между собой попарно капроновой лигатурой, лигатура обрезается так, чтобы оставались концы, длиной 4-5 мм. В заранее приготовленный алюминиевый желобок (из фольги), смазанный изнутри вазелином, укладывается самотвердеющая пластмасса и желобок прижимается к вестибулярной поверхности зубов. Концы лигатур входят в пластмассу и за их счет шина фиксируется на зубах.
Васильев Г.А. предложил леску продевать в пластмассовые бусинки и располагать их на вестибулярной поверхности зубов, что обеспечивает более жесткую фиксацию шины на зубах.
 |  |
Шина Вебера .
Применяют при линейных переломах без смещения отломках и длядолечивания переломов, при достаточном количестве зубов на отломках с достаточной высотой коронок зубов.
Состоит из проволочного каркаса (0,8мм) с перемычками в области премоляров и моляров. Каркас укрепляют восковой базис (нижняя граница базиса не доходит до переходной складки 3 мм).воск меняют на пластмассу, удаляют концы перемычек.
Ванкевич модифицировала шину Вебера, предложила изготовить ее на в/ч добавила к ней наклонные плоскости для лечения переломов н/ч со сместившимися отломками.эта шина используется в комбинации с подбородочной пращой. 
Аппарат Ванкевич.
Ванкевич модифицировала шину, предложила изготовить ее на верхнюю челюсть добавив к ней наклонные плоскости для лечения переломов нижней челюсти со сместившимися отломками.
Паяная кольцевая шина Лимберга .
Применяется при недостаточном кол-ве зубов и при низкой коронковой части зубов.
Состоит из штампованных коронок или колец(как правило на клыки и первые премоляры) и вестибулярной дуги(проволока 1,2-1,5мм). Дуги паяют с коронками. При вертикальном смещении отломков шина изготавливается на обе челюсти с зацепными петлями.
Слайд 2
Замещающие протезы применяют при резекции челюстей или врожденных и посттравматических дефектах челюсти.
Слайд 3
Замещающие протезы при резекции челюсти могут быть изготовлены: 1) до операции и введены в полость рта непосредственно после резекции; 2) после операции через определенный промежуток времени. В первом случае такие протезы называют непосредственными, во втором - пострезекционными.
Слайд 4
Изготовление данных видов протезов предваряется имитацией операции на гипсовых моделях в соответствии с намеченным хирургом планом. По слепкам, полученным с челюстей, отливают модели, определяют центральное соотношение челюстей и фиксируют модели в окклюдаторе. На фрагмент челюсти, который должен остаться после операции, изготавливают частичный базис.
Слайд 5
При этом желательно применить опорно-удерживающие кламмерына все оставшиеся зубы (допускается использование обычных удерживающих кламмеров). Границы частичного базиса соответствуют границам обычного съемного протеза. Если предполагается частичная резекция нижней челюсти в области подбородка или верхней челюсти в группе передних зубов, изготавливают полный базис протеза.
Слайд 6
В этих случаях граница базиса полностью соответствует границам съемного протеза. В области зубов, которые будут удалены вместе с частью челюсти, граница проходит по линии базиса протеза, как при частичном дефекте зубного ряда. Изготовленный частичный базис припасовывают в полости рта и вместе с ним снимают слепок. Данный этап необходим для того, чтобы избежать припасовки протеза при наложении его на фрагмент челюсти непосредственно после операции. Зубной техник, получив слепок, помещает в нем частичный базис, с ним отливает модель и фиксирует в окклюдаторе.
Слайд 7
Следующий этап-подготовка модели для изготовления резекционной и формирующей частей протеза. На гипс модели техник вместе с хирургом или ортопедом наносят карандашом границы резекции и определяют границы замещающей части протеза. Ориентиром зоны удаления гипса модели нижней челюсти являются границы переходной складки с вестибулярной и язычной сторон, на верхней челюсти - граница переходной складки с вестибулярной стороны и граница перехода альвеолярного отростка в твердое и мягкое небо. Таким образом, вначале срезают зубы, а затем послойно весь альвеолярный отросток или альвеолярную часть нижней челюсти(рис. 1, 2)
Слайд 8
Рис. 1. Последовательность изготовления непосредственного резекционного протеза, замещающего дефект нижней челюсти.
Слайд 9
Слайд 10
Слайд 11
Слайд 12
Рис. 2. Последовательность изготовления непосредственного резекционного протеза, замещающего дефект верхней челюсти.
Слайд 13
Слайд 14
Слайд 15
Учитывая, что при резекции части челюсти в процессе операции удаляют дополнительно 1-2 зуба со стороны образующегося дефекта то в этой области с альвеолярного отростка техник срезает только зубы (указанные врачом) и оформляет этот участок, округляя его, имитируя беззубый альвеолярный отросток. Зону, где срезан гипс, сглаживают, используя для этого наждачную бумагу или диски.
Слайд 16
Фиксирующую часть протеза снимают с модели и обрабатывают край, обращенный к замещающей части, таким же образом, как при починке зубного протеза. Фиксирующую часть снова помещают на модели, обжимают по отмеченным, границам пластинку воска, на ней укрепляют восковой валик, замещающий альвеолярный отросток, расстанавливают зубы и моделируют формирующую и замещающую части протеза.
Слайд 17
Объем этой части протеза несколько больший, чем альвеолярный отросток, но вестибулярная граница должна проходить по - уровню переходной складки. Дальнейший процесс не отличается от технологии изготовления съемного протеза. При изготовлении протеза при резекции половины нижней челюсти на фиксирующей части обязательно моделируют наклонную плоскость по правилам, указанным при описании изготовление зубодесневой шины при переломах челюсти.
Посмотреть все слайды
