Заболевание, основу которого оставляют миоклонические эпилептические пароксизмы. Эпизоды миоклонических судорог у больных сочетаются с генерализованными клонико-тоническими эпиприступами, абсансами. Сопутствующая неврологическая симптоматика зависит от формы эпилепсии. Диагностика включает сбор анамнеза, оценку неврологического и психического статуса, электроэнцефалографию, генеалогический анализ, биохимические исследования, нейровизуализацию. Лечение проводится антиконвульсантами, при резистентности - комбинацией противоэпилептических препаратов.
Миоклонические судороги (миоклонии) представляют собой непроизвольные сокращения отдельной мышцы/мышечной группы. Соответственно, эпилепсия с преобладанием в клинической картине миоклоний получила название миоклоническая. Понятие «миоклоническая эпилепсия» (МЭ) включает ряд заболеваний, разнородных по этиопатогенезу, возрасту дебюта, особенностям симптоматики. В подавляющем большинстве случаев они характеризуется сочетанием миоклоний и генерализованных тонико-клонических судорожных приступов, имеют генетическую обусловленность. Встречаемость МЭ различна, некоторые нозологические формы являются настолько редкими, что в литературе по неврологии описано не более 100 клинических случаев.
Обычно ведущим является генетический фактор. Чёткое аутосомно-доминантное наследование прослеживается при синдроме Драве , аутосомно-рецессивное - в отдельных случаях ранней миоклонической энцефалопатии . Некоторые заболевания имеют полигенное наследование. Локализация генетических дефектов установлена не для всех наследственных форм, исследования в этом направлении продолжаются. К генетически детерминированным патологиям относится и симптоматическая МЭ, возникающая вследствие дисметаболических процессов, обусловленных наличием дефектных генов. Образованию спонтанных мутаций в геноме способствуют:
Идиопатические варианты МЭ развиваются вследствие генетически обусловленной повышенной возбудимости церебральных нейронов, приводящей к эпилептогенной активности мозга. Симптоматическая миоклоническая эпилепсия формируется в результате обменных нарушений, накопления в нервных клетках патологических соединений (полисахаридных включений, прионных белков). При болезни Лафоры , миоклонической энцефалопатии младенцев повышенная эпиактивность обусловлена дисметаболизмом нейронов в условиях разрастания глиальных элементов (при гибели нейронов, нарушении апоптоза астроцитов). Нейрональная гипервозбудимость вызывает возникновение патологической нервной импульсации, идущей к мышечным волокнам. Результатом являются отдельные мышечные сокращения (миоклонии), тонические, клонические судороги. Различная локализация миоклоний отражает локальное возбуждение разных зон мозговой коры. При диффузном распространении гипервозбуждения возникает клонико-тонический пароксизм с тотальным вовлечением мышечных групп.
В основе группировки отдельных видов МЭ лежит этиологический принцип. Согласно Международной классификации эпилепсии 1989 года выделяют 3 основные группы:
Впоследствии были выявлены генетические аспекты возникновения криптогенных форм МЭ. Учитывая результаты исследований, Международное общество неврологов предложило относить ранее считавшиеся криптогенными виды МЭ к идиопатическим.
Базовым симптомом выступают пароксизмы миоклоний, затрагивающие различные мышечные группы конечностей, реже - лица, еще реже - туловища. Миоклонии выглядят как мышечные подёргивания, при вовлечении мышц одной группы сокращения приводят к непроизвольным двигательным актам, напоминающим гиперкинезы . Миоклонический эпилептический пароксизм происходит при сохранённом сознании, может протекать с перемещением сокращений по различным мышцам. Миоклоническая эпилепсия характеризуется комбинацией миоклоний с клонико-тоническими приступами и/или абсансами . В зависимости от нозологической формы наблюдаются задержка психического развития , атаксия , пирамидная недостаточность, расстройства мышечного тонуса, зрительные нарушения.
ДМЭМ дебютирует в возрастном периоде от 6 месяцев до 3 лет. Приступы захватывают верхние конечности, лицо, шею, могут имитировать наклон головы, моргание, кивки головой. Заболевание редко сопровождается интеллектуальным снижением. Миоклоническая эпилепсия юношеского возраста (манифестация в возрасте 12-18 лет) отличается присоединением тонико-клонических эпизодов, отсутствием неврологического дефицита. Синдром Драве клинически проявляется на первом году жизни, сопровождается олигофренией , нарушениями поведения, пирамидным дефицитом. Семейная миоклония Унферрихта-Лундборга начинается в 5-16 лет, сочетается с тремором, атаксией, дизартрией , психическими расстройствами .
Миоклонически-астатические пароксизмы отличаются возникающей на фоне миоклоний потерей устойчивости. Пациенты описывают приступ как «удар под коленки», «подкашивание ног», вынуждающее становиться на колени, падать. Миоклонические абсансы представляют собой эпизоды кратковременного отключения сознания с миоклоническими сокращениями плечевого пояса, мышц конечностей, периорбитальной области. Заболевание возникает у детей 2-12 лет. Миоклоническая эпилепсия симптоматического характера отличается прогрессированием симптоматики, выраженным когнитивным дефицитом, прочими неврологическими нарушениями, наличием проявлений основного заболевания, клинико-лабораторных признаков метаболических расстройств.
Клонико-тонические, астатические приступы осложняются травмированием пациента вследствие падения. Генерализованные судороги с утратой сознания опасны западением языка, перекрытием дыхательных путей и асфиксией . Аспирация слюны, рвотных масс приводит к последующему развитию пневмонии . Длительный миоклонический пароксизм, непрерывно следующие кластерные сокращения перерастают в миоклонический эпистатус. В эпилептическом статусе возможны серьёзные дыхательные расстройства, остановка сердца, развитие отёка головного мозга .
Миоклоническая симптоматика входит в клинику многих болезней, эпилептических синдромов. Диагноз «миоклоническая эпилепсия» устанавливается только при превалировании миоклонических приступов над другими клиническими проявлениями. Диагностика направлена на верификацию нозологической формы эпилепсии, при выявлении вторичного характера миоклоний - на поиск основной патологии. Основными диагностическими этапами являются:
Дифференциальная диагностика осуществляется с неэпилептическим миоклонусом, отличительной особенностью которого выступает фокальный характер миоклоний, отсутствие реакции на провокацию, нормальная ЭЭГ-картина. Дифференцировка МЭ необходима также с судорожным синдромом инфекционной этиологии, фебрильными судорогами , синдромом Леннокса-Гасто , мозжечковой миоклонической диссинергией Ханта.
Терапия базируется на антиконвульсантах. Подбор фармпрепарата и дозировки осуществляется индивидуально. Препаратами выбора выступают производные вальпроевой кислоты, обладающие противоэпилептическим эффектом в равной степени в отношении миоклонических, клонико-тонических, абсансных пароксизмов. В фармакорезистентных случаях показано комбинированное лечение вальпроатами, бензодиазепинами, этосуксимидом, барбитуратами, антиконвульсантами нового поколения (топираматом, леветирацетамом). Важным моментом является исключение провоцирующих приступы факторов: резких звуков, вспышек света, эмоциональных всплесков, физических перегрузок, перегреваний.
Наиболее прогностически неблагоприятна ранняя миоклоническая энцефалопатия, смертность составляет половину случаев заболевания, остальные дети являются глубокими инвалидами. Миоклоническая эпилепсия при болезни Лафоры, Крейтцфельдта-Якоба плохо поддаётся противоэпилептической терапии, сопровождается прогрессирующим интеллектуальным распадом. ДМЭМ и ЮМЭ отличаются доброкачественным течением, редко приводят к когнитивному дефициту. Более 50% случаев ДМЭ заканчиваются спонтанным выздоровлением.
МЭ не имеет специфических мер профилактики. К мероприятиям, способным предупредить рождение больного ребёнка, относятся планирование беременности, ранняя постановка на учёт , исключение неблагоприятных воздействий на плод. Ведение беременности должно включать разъяснительные беседы с женщиной по поводу необходимости охранительного режима, тератогенной опасности лекарственных средств, пагубного воздействия на будущего ребёнка вредных привычек.
Сегодня заболевания нервной системы, имеющие наследственный характер, диагностируются в медицине не так часто. Одной из них выступает болезнь Унферрихта - Лундборга, или миоклонус-эпилепсия. Эта патология имеет прогрессирующее течение, приводит к слабоумию человека. Связано это с дефектом синтеза мукополисахаридов и развитием дегенеративных изменений в мозжечке, коре головного мозга и
Заболевание встречается редко и диагностируется у одного пациента из ста тысяч. Лечение патологии только симптоматическое, оно нередко приводит к инвалидизации. Важно своевременно поставить точный диагноз и назначить терапию, которая замедлит прогрессирование болезни.
Миоклонус-эпилепсия - это дегенеративное заболевание нервной системы наследственного характера, которое характеризуется внезапным сокращением некоторых групп мышц, эпилептическими припадками и прогрессирующим течением. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу и связано с мутацией гена в 21-й хромосоме.
Патология начинает проявляться в возрасте от шести до пятнадцати лет в виде эпилептических припадков в сочетании с ночной миоклонией. Затем сокращения мышц наблюдаются на конечностях, на туловище, это приводит к возникновению проблем с самообслуживанием, происходит расстройство глотания, ходьбы. Особенно часто заболевание проявляется в результате воздействия сильного сенсорного раздражителя, например яркой вспышки света, резкого звука и т. д. В этом случае у человека развивается приступ, который может сопровождаться потерей сознания. На поздней стадии развития патология проявляется симптоматикой мозжечковой атаксии, психических нарушений, деменцией.
При патологии наблюдаются изменения в ядрах таламуса, нижних оливах и черной субстанции. Это проявляется в снижении числа нейронов и выявлении в их цитоплазме специфических амилоидных образований - телец Лафора, которые состоят из полиглюкозана. Эти тельца обнаруживаются также в клетках сердца, печени, спинного мозга и иных органов.
Таким образом, миоклонус-эпилепсия - это генетическая болезнь, которая имеет нарастающую симптоматику в виде миоклонуса, эпилептических приступов и когнитивных нарушений. Все эти признаки наблюдаются в сочетании между собой.
Впервые о патологии заговорили в 1891 году, когда она была обнаружена немецким неврологом Г. Унферрихтом, а затем и в 1903 году - Г. Лунборгом. Поэтому прогрессирующая миоклонус-эпилепсия называется еще и болезнью Унферрихта - Лундборга.
Больше всего заболевание диагностируется в южной Франции, Испании и на Балканах, а также в Северной Африке. Патологии подвержены люди различной половой принадлежности. Обычно она проявляется в детском или подростковом возрасте.
Основной причиной миоклонус-эпилепсии выступает мутация гена CSTB в 21-й хромосоме. Предположительно, его дефект приводит к расстройству обменных процессов в нервных клетках, что и вызывает развитие заболевания.
Данная патология отличается тем, что поражаются только клетки ЦНС, мышцы она не затрагивает.
В большинстве случаев патология обуславливается сильным увеличением количества копий повторяющихся участков в области гена. В норме у здорового человека наблюдается максимум три копии, у больного этим заболеванием количество копий достигает 90.
В медицине принято выделять несколько вариантов патологии:
Симптомы миоклонус-эпилепсия начинает проявлять в детском возрасте в виде эпилептических приступов. Спустя один месяц к симптоматике присоединяется миоклония, которая не имеет определенного месторасположения. Она появляется внезапно и характеризуется толчкообразными сокращениями в одной или сразу нескольких мышцах. Такие проявления могут быть единичными или повторными, симметричными и асимметричными. Сначала патология наблюдается в разгибателях бедра, движения имеют небольшую амплитуду.
Когда миоклония распространяется на мышечную систему, у человека наблюдаются быстрые движения конечностей, затем патология распространяется на лицо, туловище, шею и даже язык. В последнем случае развивается дизартрия. Симптоматика усиливается при активном движении, физической нагрузке, сильных эмоциях. Во время сна такие признаки обычно отсутствуют.
По мере прогрессирования болезни появляется ажитация, эйфория, галлюцинации, спутанность сознания и агрессия. При неврологическом обследовании обнаруживается атаксия конечностей и туловища, мышечная гипотония. Также в некоторых случаях наблюдаются расстройства зрения, которые могут привести к полной слепоте. Все это сопровождается головной болью.
Из-за яркой симптоматики пациент не может самостоятельно ходить, стоять, принимать пищу. При эпилептическом приступе человек теряет сознание, появляются судороги, которые периодически повторяются. Припадки уменьшаются по мере прогрессирования миоклонии. У детей может наблюдаться задержка психомоторного развития.
Со временем проявляется слабоумие, атаксия, тремор, ригидность, дизартрия. Иногда развивается психоз, шизофрения, наблюдаются попытки суицида. Заболевание протекает в хронической форме, постоянно прогрессируя. Его прогноз неблагоприятный. Через двенадцать лет после проявления первых симптомов обычно наступает полное слабоумие, человек становится инвалидом.
Диагностика миоклонус-эпилепсии у детей начинается с изучения наследственного анамнеза, осмотра пациента. Также важно провести генетические исследования. При осмотре врач определяет миоклонус. Если у ребенка тот возраст, который припадает на пик прогрессирования заболевания, это выступает подтверждающим фактором. В качестве диагностики используются неврологические методики.
Врач назначает следующие обследования:
МРТ обычно не назначают, так как методика не выявляет отклонений при данном заболевании.
Также врач проводит дифференциацию патологии с такими заболеваниями, как клещевой энцефалит, эпилепсия Кожевникова, мозжечковая миоклоническая диссинергия Ханта, миоклонический абсанс, склерозирующий подострый лейкоэнцефалит, хроническая атаксия, синдром Тея - Сакса.
Если ребенку был поставлен диагноз миоклонус-эпилепсия, что это такое, расскажет врач, который разработает стратегию лечения. В медицине не представляется возможным установить первичный дефект при патологии, поэтому лечение проводят только симптоматическое.
Врач выписывает следующие препараты при лечении миоклонус-эпилепсии:
Такое комплексное лечение может замедлить развитие миоклонус-эпилепсии, дав возможность человеку прожить до старости. Обычно врач назначает сразу два или три противосудорожных препарата, дозировка которых подбирается индивидуально в каждом конкретном случае.
Для лечения патологии не применяется препарат «Фенитоина», так как он увеличивает мозжечковую симптоматику, провоцирует нарушение координации движений и когнитивные расстройства, а также «Карбамазепин», поскольку это средство неэффективно в данном случае.
Также важно пройти психологическое консультирование по поводу когнитивных нарушений разной степени проявления.
Прогноз миоклонус-эпилепсия имеет неблагоприятный, особенно при несвоевременно начатой терапии. В некоторых случаях наблюдается устойчивая к медикаментам форма заболевания, которую тяжело лечить. В этом случае применяют мощные противосудорожные препараты. При отсутствии терапии пациент становится инвалидом в результате деменции и атаксии. По данным статистики у большинства людей заболевание приводит именно к атаксии. Но современная медицина дает возможность прожить пациентам до семидесяти лет.
Так как заболевание является наследственным, то особых профилактических мер по его предупреждению не существует. Рекомендуется вести здоровый образ жизни и при первых симптомах патологии незамедлительно обратиться к врачу для разработки тактики терапии.
Для смягчения проявления болезни и замедления ее прогрессирования необходимо строго соблюдать назначения врача касательно медикаментозной терапии. Также важно ходить на сеансы групповой и индивидуальной психотерапии, проходить коррекцию процесса обучения.
Часто дети нуждаются в психологической коррекции эмоциональной сферы, особенно это актуально в подростковом возрасте. Медики рекомендуют именно в таком возрасте проходить обследование у врача каждые полгода. Также важно своевременно обнаружить у подростка признаки депрессии, так как велика вероятность суицидальных попыток. Родители должны пристально следить за психическим состоянием своих детей, у которых было диагностировано заболевание.
Миоклонус-эпилепсия - достаточно редкая генетическая патология, которая начинает проявляться в детском возрасте. Лечение предполагается симптоматическое, если оно начато своевременно, то удается замедлить прогрессирование заболевания, тем самым улучшив качество жизни пациента. В тяжелых случаях заболевание приводит к инвалидности, человек не может самостоятельно передвигаться, употреблять еду. У него развивается слабоумие.
В современной медицине не установлены причины мутации гена, что приводит к развитию болезни. Профилактических мероприятий, которые могут предупредить ее появление, также не существует. Главным моментом в этом случае выступает своевременная диагностика болезни.
Необходимо помнить, что миоклонус-эпилепсия проявляется триадой симптомов: эпилептическими приступами, расстройством когнитивных функций и внезапным сокращением некоторых групп мышц (миоклонусом). Эти характеристики выступают главным моментом при постановке предварительного диагноза.
В классификации эпилепсии существует большое количество ее форм, об одной из этих форм и пойдет речь в данной статье. Миоклоническая эпилепсия неприятное и условно неопасное заболевание, которое характеризуется генерализованными эпилептическими приступами асинхронного вида.
Миоклоническая эпилепсия (ювенильная или юношеская эпилепсия) - доброкачественная болезнь, которая поражает в большинстве случаев подростков, именно по этой причине данный недуг иногда носит название подростковый.
Отличие доброкачественной болезни от злокачественной заключается в причинах ее возникновения. Так, злокачественное заболевание возникает вследствие нарушений в головном мозге, связанных с инфекционными болезнями, опухолями (нередко наследственность играет не маленькую роль в развитии приступов) и т. п. Доброкачественная форма, в свою очередь, формируется под воздействием гормональной перестройки растущего организма и к определенному возрасту полностью проходит.
Ювенильная миоклоническая эпилепсия впервые была упомянута в 1867 году, однако, лишь в 1955 году в Германии, врач Янц и его коллеги добились выделения данного недуга в отдельное заболевание. С этого времени можно было встретить такое название болезни, как синдром Янца.
Данное заболевание диагностируется у 10% пациентов с диагнозом эпилепсия. В группу риска входят подростки в возрасте от 8 до 24 лет. С наступлением пубертатного периода (полового созревания) недуг отступает и больше не беспокоит больного. Несмотря на это, пациент, который перенес данное заболевание должен находиться на контроле у врача.
Причины возникновения миоклонус эпилепсии могут быть различными. Основной фактор, который оказывает влияние на формирование юношеской эпилепсии является наследственность. Причем наличие генных отклонений не всегда является определяющим фактором для развития приступов. Вполне возможно, что такой ребенок и вовсе не будет страдать от припадков. Провоцирующими факторами могут выступать:
Данный подростково-юношеский недуг не может передаваться никак кроме наследования, поэтому заразиться от стоящего рядом эпилептика не получиться.
В некоторых случаях, возможно, проявление симптоматики вследствие опухолевых или иных воспалительных процессов в мозгу. Необходимо понимать, что такие приступы не являются миоклоническими - это генерализованные злокачественные припадки с похожими симптомами. В таких случаях надеяться на полное избавление от болезни по достижении определенного возраста не приходится.
Существует несколько разновидностей юношеского недуга, в том числе:
Также данный недуг классифицируется по видам приступов. Так, приступы при ювенильной эпилепсии бывают:
Данный подвид развивается в младенчестве и может продолжаться до наступления пятилетнего возраста. Как правило, по наступлению возраста 5 лет видоизменяется в юношеский тип недуга.
Дебютирует болезнь у детей до 3 лет (чаще в год или два). Точная причина возникновения заболевания неизвестна. Характеризуется дерганием конечностей и головы у малыша, в особо тяжелых случаях всего тела. Симптоматика усиливается в моменты отхода ко сну или после пробуждения (). Все остальные функции организма не страдают, развитие продолжается гармонично, отклонений в умственных или интеллектуальных возможностях не выявлено.
Тяжелая разновидность описанной выше болезни. Встречается у младенцев и составляет 5% от общего количества больных, страдающих миоклонус эпилепсией. Причина возникновения - генетическая. Малыш развивается гармонично до того момента, пока не проявятся первые признаки заболевания.
Сама болезнь несет тяжелые последствия для детского организма. Возможны сильны психоневрологические отклонения, и даже летальный итог.
Наиболее распространенная форма миоклонической эпилепсии. Чаще всего встречается уже в позднем детском возрасте (можно сказать, в раннем взрослом). Болезнь прогрессирует медленно и в самом начале не дает никаких осложнений на организм. Однако, через некоторое время, пациент отмечает ухудшение памяти, депрессивные состояния, снижение интеллектуальных способностей.
В ходе прогрессирования недуга встречаются дни, когда недуг никак себя не проявляет, а также дни, когда недуг не дает пациенту встать с кровати.
MERRF эпилепсия (рваные красные волокна)Данный тип болезни отличается от предыдущих, наличием дополнительной симптоматики в анамнезе больного. Так, помимо мышечных подергиваний у пациента диагностируются глухота, миопатия и проблемы с координацией движения.
Отличить данный тип от обычной миоклонус эпилепсии помогает наличие рваных волокон в скелетных мышцах и повышенное содержание молочной кислоты в крови.
Симптомы миоклонической эпилепсии непохожи на приступ классического типа болезни. Основное отличие в том, что на протяжении всего припадка пациент находится в сознании и все осознает.
Приступ может быть как легкой формы, так и более тяжелой.
Для легких проявлений характерно подергивание верхних конечностей, причем происходит это асинхронно. Пациент может отмечать пароксизмы в кистевом и плечевом поясе. Немного реже заболевание перекидывается на нижние конечности, а в особо тяжелых случаях и на все тело.
Несмотря на то что заболевание не является тяжелым, в большинстве случаев - до 90% больных, так или иначе, испытывали тонико-клонические припадки (генерализованные приступы).
Среди пациентов, страдающих юношеской эпилепсией, встречаются люди, которые испытали на себе миоклонический статус.
Данное состояние является полной копией эпилептического статуса и заключается в невозможности прекратить подергивания (судороги продолжаются длительное время и не прекращаются).
Потеря сознания может случиться на короткий промежуток времени, и она называется абсанс (встречается у 40% больных).
Неважно младенческий или подростковый возраст, от статуса не застрахован никто.
Определить наличие недуга на ранней стадии практически невозможно. Но, невозможно это сделать по причине нежелания родителей обращать внимание на мелкие проявления болезни. Как правило, мышечные подергивания и связывают с нервным перевозбуждением или особенностью развития ребенка, но никак не с эпилепсией.
Первый звоночек обычно звенит уже когда к симптоматике добавляются тонико-клонические приступы, а происходит это к трем-четырем годам.
В первую очередь врач должен определить, какой именно тип эпилепсии у больного. Для этого исключают наличие скрытых инфекций, опухолевых процессов и иных неприятных проявлений, способных спровоцировать приступ.
В комплекс диагностических мер включают:
Назначение ЭЭГ исследования возможно, уже после выявления или исключения провоцирующих факторов.
Диагностика на аппарате ЭЭГ
ЭЭГ позволит дифференцировать миоклонический тип от других, чтобы специалист мог назначить верное лечение
Однозначно ответить на вопрос лечится или нет юношеская миоклоническая эпилепсия нельзя, так как болезнь довольно сложная и в большинстве случаев проходит самостоятельно.
Вылечить недуг одними медикаментозными препаратами не всегда удается, так как болезнь считается хронической и в 80% случаев протекает в латентной стадии, несмотря на казалось бы, прекратившиеся приступы.
Лечение миоклонус-эпилепсии проводится по тому же принципу, что и обычные формы недуга - монотерапия. Выбирается конкретный препарат (вальпроат), подбирается индивидуальная дозировка и начинается курс лечения. При беременности дозировка снижается.
В случае отсутствия эффективности от лечения изменить дозировку или поменять препарат может, только лечащий врач, так как любое вмешательство в ход лечения некомпетентного человека может только усугубить положение.
Помимо лекарственных средств, важно соблюдать спокойный режим жизни, так как спровоцировать приступ может все что угодно, даже обычный солнечный свет, показавшийся организму чересчур ярким.
Зачастую семьи с ребенком, страдающим миоклонической эпилепсией переезжают в деревенскую местность, чтобы не искушать судьбу и не провоцировать недуг.
Полное выздоровление больного, с медицинской точки зрения, практически невозможно. Болезнь относится к разряду неизлечимой. По ощущениям, после окончания пубертатного периода наступает полное избавление от болезни, но это не так. Заболевание просто переходит в хроническую стадию и перестает беспокоить пациента.
Проблема в том, что любой провоцирующий фактор (отмена лечения или громкая музыка и т. п.) в состоянии вызвать очередной приступ.
Итак, миоклоническая эпилепсия серьезное заболевание подросткового периода, которое требует контроля и регулярного лечения. Не стоит пускать все на авось не шутите со здоровьем, тем боле если под ударом ребенок!
Catad_tema Эпилепсия - статьи
К.Ю. Мухин, М. Д. Тысячина, А.С. Петрухин
Кафедра неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Центр детской неврологии и эпилепсии, Москва
K.Yu. Mukhin, M.D. Tysyachina, A.S. Petrukhin
Целью настоящего исследования было изучение эффективности и переносимости леветирацетама (кеппра, UCB) у больных юношеской миоклонической эпилепсией (ЮМЭ). Нами обследовано 12 пациентов с установленным диагнозом ЮМЭ в возрасте 14–22 лет, 4 мужчин и 8 женщин. Кеппра назначалась в комбинации с другими АЭП (вальпроаты, суксилеп) в 3 случаях и при монотерапии в 9 случаях (из них в 3 - в стартовой монотерапии). Катамнез составил от 7 мес. до 3 лет. Стойкое купирование эпилептических приступов было констатировано в 100% случаев, полное блокирование или выраженное уменьшение индекса интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ - в 75%. У 5 из 6 пациентов кеппра достоверно уменьшила проявления фотосенситивности, как по данным клинической картины, так и по результатам ЭЭГ. Влияние кеппры на эпилептиформную активность было менее выражено в группе больных, получавших политерапию (комбинацию с вальпроатами или суксилепом) и при наличии абсансов (2 пациента). Побочные эффекты терапии кеппрой были отмечены лишь у одной пациентки (8%) в виде феномена насильственной нормализации Ландольта.
Ключевые слова: эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия, лечение, леветирацетам.
The aim of the study was to investigate the efficacy and tolerance of levetiracetam (keppra, UCB) in patients with juvenile myoclonic epilepsy (JME). Twelve patients diagnosed with JME, aged 14 to 22, were examined, including 4 males and 8 females. Keppra was combined with other anti-epileptic drugs (valproates, suxilep) in 3 cases, while in 9 cases it was administered as monotherapy (including initial monotherapy in 3 cases). The follow-up period varied from 7 months to 3 years. A stable relief of epileptic seizures was acknowledged in 100% cases; a complete blocking or an expressed reduction of the interictal epileptiform discharge index in EEG was achieved in 75% of patients. Keppra definitely reduced manifestations of photosensitivity in 5 out of 6 patients, which was proved both by the clinical presentation and EEG data. The impact of keppra on epileptiform activity was less expressed in the group of patients receiving polytherapy (combined with valproates or suxilep) and in cases with absences (2 patients). Side effects of keppra therapy were observed only in 1 female patient (8%), in the form of the Landolt’s forced normalization phenomenon.
Key words: epilepsy, juvenile myoclonic epilepsy, treatment, levetiracetam.
Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) или синдром Янца - форма идиопатической генерализованной эпилепсии, характеризующаяся дебютом в подростковом возрасте с появлением массивных миоклонических приступов, возникающих преимущественно в период после пробуждения пациентов . В современной литературе заболевание впервые было описано D. Janz и W. Christian в 1957 году под названием «impulsive petit mal». С тех пор большое количество публикаций по данному синдрому было опубликовано в нашей стране и за рубежом, однако, установление точного диагноза все еще вызывает большие затруднения . Основная ошибка врачей - поверхностно собранный анамнез, акцентирование внимания в истории болезни на генерализованных судорожных приступах (ГСП) и упускание из виду миоклонических приступов (МП) . Panayiotopoulos С.P. и соавт. (1991) в Лондоне провели специальное статистическое исследование ошибок в диагностике ЮМЭ . Авторы отметили, что из 70 обследованных ими больных у 66 (91,4%!) правильный диагноз установлен не был. Причем 1/3 из этих больных неоднократно проходили обследование и лечение в ведущих неврологических клиниках Великобритании. Согласно наблюдениям авторов, ЮМЭ правильно диагностировалась спустя лишь, в среднем, 8,3 лет с момента начала заболевания и спустя 17,7 мес. с момента посещения специализированной неврологической клиники. Вместе с тем, ЮМЭ - очень частая форма эпилепсии и, вероятно, одна из самых частых в рамках генерализованных эпилепсий. Частота ее среди всех форм эпилепсии составляет 5–12%, а среди идиопатических генерализованных форм - до 23% .
Дебют ЮМЭ варьирует от 7 до 21 года с максимумом в возрастном интервале 11–15лет. МП - облигатный тип приступов при данном заболевании. Миоклонические пароксизмы характеризуются молниеносными подергиваниями различных групп мышц; они чаще двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, меняющиеся по амплитуде; нередко возникающие в виде серии залпов. Локализуются миоклонии, главным образом, в плечевом поясе и руках, преимущественно, в разгибательных группах мышц. У 30% пациентов миоклонические приступы захватывают мышцы ног, при этом больной ощущает внезапный удар под колени и слегка приседает или падает (миоклонически-астатические приступы) . Сознание во время миоклонических приступов сохранено. Миоклонические приступы возникают или учащаются в первые минуты и часы после пробуждения пациентов. Снижение уровня бодрствования, сонливость, зевота, закрывание глаз - эти факторы нередко повышают вероятность появления приступов в утренние часы. В 90% случаев миоклонические приступы сочетаются с ГСП пробуждения. Генерализованному судорожному приступу может предшествовать серия миоклонических пароксизмов. Данный тип приступа называется клонико-тонико-клоническим. У 40% пациентов присоединяются короткие абсансы ювенильного (непикнолептического) типа . Важнейшими факторами, провоцирующими приступы при ЮМЭ, являются депривация сна и внезапное насильственное пробуждение. У некоторых пациентов миоклонические приступы возникают исключительно при недосыпании. Примерно у 1/3 больных ЮМЭ (чаще женского пола) выявляется фотосенситивность. Возможно учащение ГСП и миоклонических приступов в перименструальном периоде . При неврологическом осмотре больных патологические изменения отсутствуют, когнитивные нарушения не характерны. У отдельных пациентов констатируется высокий уровень тревоги и невротизации, склонность к депрессивным реакциям . Характерный ЭЭГ паттерн у больных ЮМЭ - короткие разряды генерализованной быстрой пик/полипик-волновой активности, иногда с некоторым опережением в лобных отведениях (рис. 1). Он провоцируется ритмической фотостимуляцией и закрыванием глаз. Эпилептиформная активность на ЭЭГ выявляется у 80–95% больных в межприступном периоде. Основная активность фоновой записи всегда сохранна. Изменения при нейровизуализации отсутствуют .
Рис. 1. Пациентка Г.А., 17 лет. Диагноз: Юношеская миоклоническая эпилепсия.
ЮМЭ имеет благоприятный прогноз: когнитивные нарушения у пациентов отсутствуют, и приступы в подавляющем большинстве случаев купируется на фоне терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП). Вместе с тем, больные вынуждены принимать АЭП долгие годы, так как отмена терапии, даже при многолетней ремиссии, в высочайшем проценте случаев приводит к рецидиву приступов . Частота рецидивов после отмены лечения у больных ЮМЭ составляет, по данным разных авторов, от 50% до 100% .
Традиционно лечение ЮМЭ в ХХ веке осуществлялось препаратами вальпроевой кислоты . Однако, в последние годы были синтезированы новые высокоэффективные АЭП широкого спектра действия (ламотриджин, топирамат, леветирацетам), и в отдельных публикациях была показана их эффективность при ЮМЭ . Кроме того, накопилось большое количество данных, свидетельствующих о недостаточной эффективности вальпроатов и их высокой токсичности, особенно у женщин . Все это предопределило поиск оптимальных АЭП в лечении ЮМЭ.
Целью настоящего исследования было изучение эффективности и переносимости леветирацетама (кеппра, UCB) у больных юношеской миоклонической эпилепсией.
Нами обследовано 12 пациентов с установленным диагнозом ЮМЭ в возрасте 14–22 лет, 4 мужчин и 8 женщин. Кеппра назначалась в комбинации с другими АЭП (вальпроаты, суксилеп) в 3 случаях и при монотерапии - в 9 случаях (из них в 3 - в стартовой монотерапии). В 6 из 9 случаев монотерапии кеппра была назначена вместо препаратов вальпроевой кислоты (депакин). Анализировалось влияние кеппры на частоту и характер различных видов приступов, данные ЭЭГ, а также переносимость препарата. Всем больным до обследования и в динамике проводился видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ). Катамнез составил от 7 мес. до 3 лет.
Результаты
Возраст дебюта приступов у обследованных больных варьировал от 7 до 16 лет (средний - 11,7 лет). Все 12 пациентов имели облигатный тип приступов при ЮМЭ - миоклониче-ские пароксизмы. Генерализованные тонико-клонические и клонико-тонико-клонические приступы констатировались в 9 случаях, и типичные абсансы - в 2 случаях. Также у 3 больных отмечался особый тип приступов - эпилептический миоклонус век.
Таким образом, исключительно миоклонические приступы были диагностированы лишь у двух пациентов, а сочетание МП, ГСП и абсансов - в одном случае. В большинстве случаев (8 больных) типичный фенотип ЮМЭ заключался в комбинации МП и ГСП. У 50% больных (6 случаев) отмечалась фотосенситивность как клиническая, так и по данным ЭЭГ. Во всех случаях приступы провоцировались депривацией сна.
У всех больных неврологическое обследование и ориентировочное нейропсихологическое тестирование не выявило отклонений от нормы. У 3 пациенток женского пола был диагностирован высокий уровень невротизации и склонность к депрессивным реакциям.
Во всех случаях, хотя бы однократно, при рутинном ЭЭГ-исследовании была обнаружена генерализованная (диффузная) эпилептиформная активность. Данная активность проявлялась, преимущественно, короткими разрядами генерализованных пик- или полипик-волновых комплексов в фоне, при ритмической фотостимуляции и/или в течение 3 сек после закрывания глаз. У 2 больных с абсансами на ЭЭГ констатировалась генерализованная высоко синхронизированная регулярная пикволновая активность частотой 3–4 Гц с продолжительностью разрядов максимально до 4 сек. У 6 больных эпилептиформная активность исключительно или преимущественно выявлялась при ритмической фотостимуляции на частотах 15–20 Гц и/или при закрывании глаз. Важно отметить, что именно в этой группе пациентов у 3 из 6 больных был выявлен эпилептический миоклонус век (рис. 2).
Рис. 2. Пациентка Г.А., 17 лет. Диагноз: Юношеская миоклоническая эпилепсия. При проведении видео-ЭЭГ мониторинга в ходе сна зарегистрирована эпилептиформная активность в виде коротких (до 1 сек) разрядов генерализованной пик/полипик-волновой активности, с амплитудным преобладанием в лобных отделах.
Терапевтический анамнез у пациентов был следующим. В 3 случаях кеппра назначалась как стартовая монотерапия при вновь диагностированной ЮМЭ. В 6 случаях кеппра применялась также в монотерапии при замене препаратов вальпроевой кислоты (депакин): в 3 случаях ввиду недостаточной эффективности (2 - продолжающиеся приступы и 1 - высокий индекс эпилептиформной активности в виде интериктальных разрядов на ЭЭГ) и в 3 -вследствие выраженных побочных эффектов по просьбе пациентов. В 3 оставшихся случаях кеппра была добавлена к другим АЭП (2 - депакин и 1 - суксилеп) ввиду недостаточной эффективности предшествующей терапии. Дозы кеппры у больных ЮМЭ варьировали от 1500 до 4500 мг/сут в 2 приема. Во всех случаях осуществлялась постепенная титрация дозы, занимавшая от 3 до 8 нед.
При обследовании больных в катамнезе анализировалось влияние кеппры на течение эпилепсии, данные ЭЭГ; а также переносимость препарата. Во всех 3 случаях стартовой монотерапии был получен положительный эффект, достигающий 100%: полное купирование всех типов приступов и постепенная нормализация биоэлектрической активности головного мозга по данным ВЭМ. У всех 6 больных, переведенных с монотерапии депакином на кеппру, эпилептических приступов не отмечалось. В 5 случаях констатировалось полное блокирование эпилептиформной активности по данным ВЭМ и в 1 - отсутствие эффекта в отношении эпилептиформных разрядов. У 3 больных кеппра была добавлена к суксилепу (1 случай) и депакину (2 случая). Эпилептические приступы были полностью купированы, в том числе, и резистентный ко многим другим АЭП эпилептический миоклонус век. Однако достоверное улучшение результатов ВЭМ по уменьшению интериктальной эпилептиформной активности было достигнуто лишь в 1 из 3 случаев. Таким образом, в общей группе больных стойкое купирование эпилептических приступов наблюдалось в 100% случаев, а полное блокирование или достоверное уменьшение индекса интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ - в 75%. В 5 случаях из 6 кеппра достоверно уменьшила проявления фотосенситивности как по клиническим проявлениям, так и по данным ЭЭГ.
Побочные эффекты (ПЭ) терапии кеппрой были отмечены лишь у 1 пациентки (8%). Больная Г.А., 17 лет, с дебютом приступов в 9 лет, фенотипом МП + ГСП, принимала ранее фенобарбитал, клоназепам, суксилеп, депакин, топамакс в разных комбинациях. Эпилептические приступы удалось купировать при сочетании депакина 1750 мг/сут и топамакса 150 мг/сут. Однако эпилептиформная активность на ЭЭГ в виде частых генерализованных интериктальных разрядов полипик-волновых комплексов в фоне отмечалась постоянно, с высоким индексом. Кроме того, у больной были зарегистрированы различные ПЭ терапии: резкое снижение аппетита и массы тела, аменорея, гипохромная анемия, нейтропения. В связи с катастрофическим падением массы тела, наличием других ПЭ, а также неудовлетворительным результатом воздействия на эпилептиформную активность, было принято решение (совместно с семьей пациентки) изменить лечение. Был отменен топамакс, снижена доза депакина до 1000 мг/ сут и одновременно введена кеппра в конечной дозе 3500 мг/сут (титрование дозы проводилось в течение 3 нед.). Эпилептических приступов не возникло, и был констатирован положительный эффект в виде резкого уменьшения индекса интериктальной эпилептиформной активности на ЭЭГ. Однако, уже спустя 1 нед. после выхода на полную дозу кеппры у больной развился синдром насильственной нормализации Ландольта. Проявилось это резкой раздражительностью, злобностью, бессонницей, агрессией (вербальной и невербальной) в отношении родителей; выраженным снижением фона настроения. Доза кеппры была снижена до 2000 мг/сут. В настоящее время пациентка получает депакин хроно 1000 мг/сут и кеппру 2000 мг/сут. Приступов нет, побочные эффекты полностью купированы: восстановились вес и менструальный цикл, нормализовались показатели крови. Эмоционально лабильна, но старается избегать конфликтов, критична. Однако на ЭЭГ продолжает регистрироваться выраженная эпилептиформная активность в виде диффузных полипик-волновых разрядов в фоне интериктально.
Длительность катамнестического наблюдения за пациентами, принимавшими кеппру, составила от 7 мес. до 3 лет (в 92% случаев - более 1 года). Удержание на терапии в настоящий момент составляет 100%. Ни один из пациентов не прекратил прием кеппры в связи с неэффективностью, плохой переносимостью или по каким-либо другим причинам. Рецидив ГСП однократно наблюдался лишь у 1 больного при пропуске приема препаратов (суксилеп + кеппра) и после жесткой депривации сна. Также констатировался стойкий пролонгированный эффект кеппры в отношении блокирования интериктальной эпилептиформной активности на ЭЭГ.
Обсуждение
Современная история лечения ЮМЭ насчитывает 50 лет. D. Janz и W. Christian, описавшие это заболевание в 1957 году, впервые применили в терапии производные барбитуровой кислоты: фенобарбитал и примидон (гексамидин). Парадоксально, но полная ремиссия приступов была достигнута авторами в 86% случаев! Они также применили фенитоин, и установили, что данный препарат мало эффективен у больных ЮМЭ и вызывает аггравацию приступов в 33% случаев.
Таким образом, уже полвека назад было показано, что эпилептические приступы при ЮМЭ относительно легко купируются антиэпилептическими препаратами, в частности барбитуратами. Проблема заключалась в высокой частоте ПЭ барбитуратов, прежде всего, в отношении когнитивных функций и нейроэндокринной системы, особенно у мужчин .
С 80-х гг. прошлого века в клиническую практику прочно вошли препараты вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин). Была показана высокая эффективность вальпроатов (VPA) в купировании всех видов приступов у больных ЮМЭ (миоклонус, ГСП, абсансы), и они прочно утвердились как препараты первого выбора в лечении данной формы эпилепсии .Полная медикаментозная ремиссия при назначении вальпроатов достигается у 80–87% больных, причем в подавляющем большинстве случаев - на монотерапии . При недостаточной эффективности вальпроатов, они всегда оставались базовыми препаратами в комбинированной терапии: VPA + суксилеп (при резистентных абсансах); VPA + фенобарбитал (при резистентных ГСП); VPA + клоназепам (при выраженном миоклонусе и фотосенситивности) .
Однако с накоплением большого клинического опыта применения производных вальпроевой кислоты за последние 20 лет стали очевидны серьезные проблемы. Во-первых, вальпроаты, высоко эффективные при миоклонусе и абсансах, имеют достоверно меньшую эффективность при ГСП и эпилептическом миоклонусе век . Во-вторых, вальпроаты недостаточно эффективны в отношении блокирования интериктальной эпилептиформной активности на ЭЭГ. Именно при ЮМЭ важно добиваться полного блокирования эпилептиформных разрядов на ЭЭГ, так как их сохранение - один из важнейших факторов рецидива приступов при снижении дозы АЭП и отмене терапии . И наконец, в-третьих (это наиболее важно!), накопились данные, свидетельствующие о высокой частоте серьезных побочных эффектов вальпроатов при длительной терапии .
В нашей первой публикации, посвященной побочным эффектам АЭП в лечении идиопатической генерализованной эпилепсии , у 154 пациентов, принимавших препараты вальпроевой кислоты, различные ПЭ были констатированы в 49% случаев. В нашей публикации 2008 г. , у 100 больных эпилепсией, получавших монотерапию вальпроатами, побочные эффекты наблюдались в 62% случаев! Это касается, прежде всего, влияния вальпроатов на нейроэндокринную систему, функцию печени, косметических побочных эффектов . Многие авторы считают крайне нежелательным назначение вальпроатов девушкам и женщинам детородного возраста . Данные препараты могут приводить к ожирению, нарушению углеводного обмена (гипергликемия), расстройству менструального цикла, поликистозу яичников. Кроме того, показано, что по сравнению с другими АЭП, вальпроаты обладают более выраженным тератогенным эффектом .
Все вышесказанное предопределило поиск в XXI веке новых препаратов в лечении ЮМЭ - эффективных и относительно безопасных. В отдельных публикациях рассматривается возможность применения ламотриджина и топирамата при ЮМЭ . Ламотриджин, обладая хорошей переносимостью, недостаточно эффективен в монотерапии ЮМЭ; кроме того, в отдельных случаях может приводить к аггравации приступов, в частности, миоклонуса . Топамакс высоко эффективен при генерализованных судорожных приступах, однако, при абсансах и миоклонусе его эффективность ниже. В целом, препарат показывает достаточно высокую результативность в лечении больных ЮМЭ и, безусловно, является перспективным .
С начала века в клинической практике начал применяться препарат широкого спектра действия - леветирацетам (кеппра). В настоящее время доказана высокая эффективность кеппры при большинстве эпилептических приступов у детей и взрослых, а также хорошая переносимость препарата . К 2008 г. накопились данные, свидетельствующие об избирательной эффективности леветирацетама при идиопатической генерализованной эпилепсии, в частности, при ЮМЭ. Sharpe и соавт. (2008) провели исследование леветирацетама в лечении юношеской миоклонической эпилепсии у 30 пациентов . Препарат назначался в монотерапии (у 12 - стартовая терапия) в дозе 500–3000 мг/сут (10–59 мг/кг/сут). Средняя продолжительность лечения составляла 27 мес. В результате монотерапии леветирацетамом у 24 из 30 больных (80%) была достигнута стойкая медикаментозная ремиссия, и еще у 2 - существенное снижение частоты приступов. Авторы отмечают, что среди 20% больных, у которых ремиссии достигнуто не было, преобладали пациенты с атипичным течением заболевания. Кроме того, терапевтический эффект был хуже в небольшой группе больных с абсансными приступами. В результате исследования авторы получили еще один важный вывод: эффективность леветирацетама не зависит от эффекта предшествующей терапии. Большинство пациентов до назначения леветирацетама получали вальпроаты. ПЭ наблюдались лишь в 1 случае из 30 - «нарушение поведения».
В исследовании N. Specchio и соавт. (2008) изучалось влияние леветирацетама на интериктальную эпилептиформную активность и фотопароксизмальный ответ на ЭЭГ у больных ЮМЭ . Обследовано 48 пациентов, из них 10 с впервые установленным диагнозом ЮМЭ. Средняя доза леветирацетама составляла 2200 мг/сут, а средний период наблюдения - 19,3 мес. До начала лечения межприступная эпилептиформная активность на ЭЭГ констатировалась у 91% больных, а фотопароксизмальный ответ - у 35%. На фоне терапии леветирацетамом полная нормализация ЭЭГ констатировалась в 56% случаев, а блокирование или выраженная редукция фотопароксизмальной реакции - в 76%. В результате исследования авторы сделали вывод о высокой эффективности леветирацетама в блокировании интериктальных эпилептиформных разрядов и фотопароксизмального ответа на ЭЭГ. Ранее Kasteleijn-Nolst Trenite D.G. и соавт. (1996) показали эффективность леветирацетама в блокировании фотосенситивности у больных эпилепсией .
Наше исследование включает лишь предварительные результаты, основанные на применении леветирацетама (кеппры) в лечении 12 больных ЮМЭ. В общей группе стойкое купирование эпилептических приступов было констатировано в 100% случаев, а полное блокирование или выраженное уменьшение индекса интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ - в 75%. У 5 из 6 пациентов кеппра достоверно уменьшила проявления фотосенситивности, как по клиническим проявлениям, так и по данным ЭЭГ. Влияние кеппры на эпилептиформную активность было менее выражено в группе больных, получавших политерапию (комбинацию с вальпроатами или суксилепом) и при наличии абсансов (2 пациентов). Это согласуется с результатами исследования D.V. Sharpe и соавт. (2008), показавшего недостаточный эффект леветирацетама при атипичном течении ЮМЭ и наличии у больных абсансных приступов .
Нами показана высокая эффективность кеппры при особом типе приступов в рамках ЮМЭ - эпилептическом миоклонусе век. Данный тип приступов нередко возникает у больных с фотосенситивностью и провоцируется закрыванием глаз; нередко возникает аутоиндукция приступов . Миоклонус век может сочетаться с другими типами приступов, в частности с абсансами и ГСП; отмечена его резистентность к большинству АЭП . В публикации P. Striano и соавт. (2008) отмечается высокая эффективность леветирацетама в моно- и политерапии в лечении больных синдромом Дживонса - эпилептический миоклонус век с абсансами или без них. Положительный эффект леветирацетама констатировался у 80% из 35 больных синдромом Дживонса. Блокирование диффузной эпилептиформной активности на ЭЭГ, возникающей при закрывании глаз, отмечалось в 57% случаев .
Во всех публикациях показана хорошая переносимость леветирацетама, в том числе, и высоких доз препарата. У обследованных нами 12 больных ЮМЭ, принимавших кеппру, лишь в 1 случае отмечался ПЭ в виде феномена насильственной нормализации Ландольта. В исследовании Sharpe D.V. и соавт. (2008) ПЭ также наблюдались у 1 из 30 больных и проявлялись, по описанию авторов, «нарушением поведения» . Таким образом, ПЭ леветирацетама констатируются очень редко . Однако не следует забывать о возможности появления феномена насильственной нормализации у взрослых больных, принимающих леветирацетам, особенно в случаях высокой клинической эффективности препарата и при полном блокировании интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ.
В заключении хотелось бы акцентировать внимание на то, что большинство пациентов с диагнозом ЮМЭ должны принимать АЭП очень длительно. Проблема заключается в высокой частоте рецидивов приступов после отмены АЭП. Отмена препаратов даже спустя 4–5 лет полной электроклинической ремиссии вызывает рецидив приступов не менее чем у 75% больных . При этом важно полное блокирование интериктальной эпилептиформной активности по данным ВЭМ, включая запись во сне . По этой причине, многолетнее лечение должно проводиться высокоэффективным и хорошо переносимым АЭП, причем желательно - в монотерапии.
Проведенное предварительное исследование и данные литературы убедительно свидетельствуют, что леветирацетам (кеппра) может быть препаратом выбора в лечении юношеской миоклонической эпилепсии. Показано, что кеппра не уступает по эффективности вальпроатам и имеет существенные преимущества перед ними по критерию безопасности. Кеппра также высоко эффективна в блокировании интериктальной эпилептиформной активности на ЭЭГ и феномена фотосенситивности. Лучший эффект препарата достигается при монотерапии, особенно при стартовой. В настоящее время назначение вальпроатов в качестве базового препарата при многих формах эпилепсии вызвано не столько большей их эффективностью, сколько лучшей изученностью. Необходимы дальнейшие исследования по эффективности леветирацетама при идиопатической генерализованной эпилепсии и, в частности, при ЮМЭ.
Библиография
1. Воронкова К.В., Петрухин А.С., Пылаева О.А., Холин А.А. Рациональная антиэпилептическая фармакотерапия // Москва, Бином, 2008. - 192 с.
2. Миронов М.Б., Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Холин А.А. Контроль эффективности лечения пациентов с юношескими формами идиопатической генерализованной эпилепсии и состояние «псевдоремиссии». - Журн неврол и психиат. - 2005. - Т. 105. - №8. - С. 24–28.
3. Мухин К.Ю., Никанорова М.Ю., Левин П.Г. Ювенильная миоклоническая эпилепсия // Журн неврол и психиат. - 1995. - Т.95. - N.3. - С. 17–21.
4. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Рыкова Е.А. Побочные эффекты антиконвульсантов при лечении идиопатиче-ской генерализованной эпилепсии // Журн неврол и психиат. - 1997. - Т. 97. - N.7. - С. 26–30.
5. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. - М., 2000. - 319 С.
6. Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б., Соборнова А.М. Топамакс при монотерапии эпилепсии // Журн неврол и психиат. - 2004. - Т. 104. - N. 8. - С. 35–40.
7. Мухин К.Ю., Пилия С.В., Чадаев В.А., Миронов М.Б., Пе-трухин А.С. Кеппра в лечении эпилепсии: эффективность и переносимость // Журн неврол и психиат. - 2005. - Т.105. - N. 1. - С. 49–51.
8. Мухин К.Ю., Тысячина М.Д., Миронов М.Б., Пилия С.В., Петрухин А.С. Кеппра в монотерапии эпилепсии: электро-клиническая эффективность и переносимость // Русский журнал детской неврологии. - 2007. - Т. 2. - № 3. - С. 14–23.
9. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б., Долинина А.Ф. Вальпроат натрия (Депакин) в достижении ре миссии у больных идиопатической генерализованной 10.Мухин К.Ю., Тысячина М.Д., Мухина Л.Н., Петрухин А.С. Сравнительная эффективность и переносимость топирамата, вальпроатов и карбамазепина в монотера пии эпилепсии у детей и молодых взрослых // Рус. жур. дет. невр. - 2008. - Т. 3. - № 2. - С. 3–48.
11. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Медведев М.И. Основные принципы лечения эпилепсии у детей // Неврологический вестник - 1997. - Т. 29. - N 1–2. - C. 95 - 97.
12. Петрухин А.С., Демикова Н.С., Мухин К.Ю. Тератоген-ность антиэпилептических препаратов // Актуальные проблемы современной клинической генетики / ред. Г.Р. Мутовин, Л.Ф. Марченко. - Москва, 2001. - С. 205– 213.
13. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Калинина Л.В., Пылаева О.А. Ламиктал: поли- и монотерапия эпилепсии / Психиат и психофармакотер. - 2004 / приложение 1. - С. 20–26.
14. Gallagher M.J., Eisenman L.N., Brown K.M., Erbayat-Altay E., Hecimovic H., Fessler A.J., Attarian H.P., Gilliam F.G. Levetiracetam reduces spike-wave density and duration during continuous EEG monitoring in patients with idiopathic generalized epilepsy. // Epilepsia. - 2004. - V. 45. - P. 90–91.
15. Genton P., Gelisse P., Thomas P. Juvenile myoclonic epilepsy today: current definitions and limits // In: Eds. B. Schmitz, T. Sander / Juvenile myoclonic epilepsy: the Janz syndrome. - 2000. - Petersfield, WBP. - P. 11–32.
16. Janz D., Christian W. Impulsive petit mal // Dtsch. Z. Nervenheilk. - 1957. - V. 176. - P. 346–386.
17. Kasteleijn-Nolst Trenitй D.G., Marescaux C., Stodieck S., Edelbroek P.M., Oosting J. Photosensitive epilepsy: a model to study the effects of antiepileptic drugs. Evaluation of the piracetam analogue, levetiracetam. //Epilepsy Res. - 1996. - V. 25. - P. 225–30.
18. Kellett M.W., Smith D.F., Stockton P.A., Chadwick D.W. Topiramate in clinical practice: first year’s post-licensing experience in a specialist epilepsy clinic // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1999. - V. 66. - P. 759–763.
19. Meador K.J., Baker G.A., Finnell R.H. et al. In utero antiepileptic drug exposure. Fetal death and malformations // Neurology. - 2006. - V. 67. - P. 407–412.
20. Panayiotopoulos C.P. The epilepsies: Seizures, Syndromes and Management // Bladon Medical Publishing, 2005. - 540 P.
21. Panayiotopoulos C.P., Obeid T., Tahan R. Juvenile myoclonic epilepsy: a 5-year prospective study // Epilepsia. - 1994. - V. 35. - P. 285–296.
22. Panayiotopoulos C.P., Tahan R., Obeid T. Juvenile myoclonic epilepsy: factors of errors involved in the diagnosis and treatment // Epilepsia. - 1991. - V. 32 - P. 672–676.
23. Prasad A., Kuzniecky R.I., Knowlton R.C., Welty T.E., Martin R.C., Mendez M., Faught R.E. Evolving antiepileptic drug treatment in juvenile myoclonic epilepsy. // Arch Neurol. - 2003. - V. 60. - P. 1100–1105.
24. Sharpe D.V., Patel A.D., Abou-Khalil B., Fenichel G.M. Levetiracetam monotherapy in juvenile myoclonic epilepsy. // Seizure. - 2008. - V. 17. - P. 64–68.
25. Specchio N., Boero G., Michelucci R., Gambardella A., Giallonardo A.T., Fattouch J., Di Bonaventura C., de Palo A., Ladogana M., Lamberti P., Vigevano F., La Neve A., Specchio L.M. Effects of levetiracetam on EEG abnormalities in juvenile myoclonic epilepsy. // Epilepsia. - 2008. - V. 49. - P. 663–9.
26. Striano P., Sofia V., Capovilla G., Rubboli G., Di Bonaventura C., Coppola A., Vitale G., Fontanillas L., Giallonardo A.T., Biondi R., Romeo A., Viri M., Zara F., Striano S. A pilot trial of levetiracetam in eyelid myoclonia with absences (Jeavons syndrome). // Epilepsia. - 2008. - V. 49. - P. 425–30.
27. Sundqvist A., Nilsson B.Y., Tomson T. Valproate monotherapy in juvenile myoclonic epilepsy: dose-related effects on electroencephalographic and other neurophysiologic tests // Ther. Drug Monit. - 1999. - V. 21. - P. 91–96.
28. Thomas P., Genton P., Gelisse P., Wolf P. Juvenile myoclonic epilepsy // In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3th edition / Eds. J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet, P. Genton, C.A. Tassinari, P. Wolf - London: John Libbey, 2005. - P. 367–388.
29. Wallace S. Myoclonus and epilepsy in childhood: a review of treatment with valproate, ethosuximide, lamotrigine and zonisamide // Epilepsy Res. - 1998. - V. 29. - P. 147–154.
В отличие от обычных судорожных состояний, сопровождаемых болевыми ощущениями, миоклонические судороги проходят безболезненно. Приступ захватывает одно либо несколько мышечных волокон. Визуально приступ похож на лёгкое подёргивание, тик. Подобные судороги испытывают взрослые и дети.
Судорожные приступы указанного типа чаще появляются во время сна либо в полусонном состоянии. Причём в сонном состоянии судороги способны повторяться. Исходя из безболезненности, человек может спокойно спать, даже не просыпаться от непроизвольных мышечных сокращений.
Причин состояния множество. Отдельные люди имеют врождённую . Подобным образом нервная система реагирует на физические или нервные переутомления во время дневного бодрствования. Провокаторами состояния становятся:
Подобные реакции не опасны для человека. Приступы не повторятся, если избавиться от перечисленных недостатков. Все зависит от желания человека и навыка гармонизировать психоэмоциональные состояния. Известны дополнительные причины небольших тиков, связанные с соматическими нарушениями, способные сигнализировать о заболевании. Миоклонические судороги свидетельствуют о:
В зависимости от локализации заболевания нервной системы врачи выделяют группы приступов:
Условно формы миоклоний приобрели названия доброкачественных и негативных. Доброкачественные миоклонии не предусматривают лечения. Как правило, наблюдаются ночью либо когда человек засыпает. Длительность приступов непродолжительная – до нескольких минут. В сознательном состоянии возникает миоклония испуга. Провоцируют спазматические состояния резкий крик, падение любого предмета, яркие вспышки света. Сопутствуют состоянию тахикардия и потовыделение. Вследствие приступа порой наступает икота. Непроизвольная икота также указывает на хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, интоксикацию организма.
Приступообразные онемения икроножных мышц, глазной тик указывают на физическое перенапряжение. Подобная доброкачественная миоклония характерна для детей в первые месяцы жизни, наблюдается во время сна, при лактации. Не исключены миоклонии, когда ребёнок засыпает. Возможно наблюдать непроизвольные сокращения шейных мышц, конечностей и спины. Как правило, до года симптомы исчезают без специальной коррекции.
Под негативными миоклониями подразумевают эпилептические приступы. Наглядным примером упомянутых приступов у детей и взрослых становится лёгкий тремор рук при вытянутом положении. Возникает приступ в любом виде мышечной ткани, даже языка.
Врачи выделяют симптомы миоклоний:
Синдромы состояний – бруксит, сосание пальца, разговор во сне, астматический приступ, рвота, кошмарные сны и ощущение «удушья». Миоклонии икроножных мышц похожи на судороги. При судорожных состояниях человек теряет сознание, при миоклонии нет. Спазмы икроножных мышц появляются в фазе засыпания. Спастические движения в области икроножных мышц у женщин вызваны неудобной обувью либо постоянным ношением обуви на высоком каблуке. Миоклонии проявляются в клинике варикозного расширения вен. Кроме спазмов развивается отёчность в области икроножных мышц. Тонико-клонические судороги сопровождаются потерей сознания.
Диагностические процедуры основаны на сборе анамнеза, наблюдении за приступом. Для постановки точного диагноза потребуется электроэнцефалография, компьютерная томография и МРТ. Предусмотрены лабораторные исследования крови больного. С их помощью определяют количество креатинина, мочевины и сахара. Профильный специалист для лечения миоклоний – невролог. Избранные случаи требуют наблюдения в условиях стационара.
Доброкачественные формы миоклоний, которые проявляются во время сна и при засыпании, не требуют лечения. Если случаи судорожных подергиваний повторяются, мешают сну, врачи рекомендуют пройти исследование – электроэнцефалографию. Исследование покажет наличие эпилепсии у больного. Потом назначают седативные и противосудорожные препараты. Миоклонии лечат в комплексе с основным заболеванием. Исходя из причины появления симптома, больному назначают седанот, апилепсин, депакин.
Повышенное содержание креатинина в крови указывает на почечную природу миоклоний. В комплексном лечении используют препараты, показанные при почечных недугах. Больному рекомендуют нормализовать режим дня, чередовать физические нагрузки и время отдыха, принимать успокоительные препараты (валериану либо пустырник), пешие прогулки перед сном. Комплексное лечение предполагает отказ от курения, алкоголя. Для лечения ночных миоклоний у детей следует ограничить просмотр кошмаров и фэнтези перед сном. Детям показан приём валерианы. Дозировку успокоительных препаратов для детей определяет врач.
Вспомогательные методы лечения миоклоний предполагают применение лекарственных трав, снижающих интенсивность ночных миоклоний, укрепляющих здоровье в целом. Для приготовления успокоительного настоя понадобятся корни валерианы и примулы, цветки лаванды, листья мяты перечной. Все компоненты (0,5 ч.л.) смешивают и заливают стаканом кипятка. Средство настаивают час. Затем процеживают, принимают по 100 г вечером перед сном. Настойку из свежих листьев пустырника принимают 3 раза в день до еды. Это не концентрированный напиток, «сонное» состояние человеку не угрожает. Для 500 мл. напитка понадобится 50-80 г травы. Смесь заливают кипятком, настаивают в термосе 4 ч, процеживают.
Можно приготовить спиртовую настойку. Она хранится дольше, нежели водная, а концентрация позволяет принимать лекарство с перерывами. Для приготовления спиртовой настойки берут сухие листья омелы и спирт в соотношении 1:1. Средство настаивают в тёмном месте две недели. Процеживают и хранят в холодильнике. Принимают утром по 10 капель. Курс лечения – 10 дней. Потом делают перерыв, повторяют снова через две недели.
Для детей готовят настойку на основе травы зверобоя, душицы и голубой синюхи. Травы рекомендуют добавлять понемногу, чтобы в сборе получилась столовая ложка. Количество заливают 250 мл. кипятка. Настаивают в термосе ночь. Процеженный настой пьют по две столовые ложки перед едой. Если у детей бессонница, допустимо приготовить настой на основе корня синюхи. Детям готовят по другому рецепту. На кончике ножа берут мелко измельчённый корень синюхи, погружают его в стакан кипятка. Настаивают два часа, процеживают. Принимают перед сном по чайной ложке. Взрослые пьют по 50 мл. перед сном.
Полынь издавна известна устранением неврастении и судорог. Траву активно используют в композиции успокаивающих средств. Настойку из полыни готовят отдельно. Единственный изъян в применении – своеобразная горечь. Настой подслащивают мёдом. Известно много способов приготовления полынного настоя. Простейший – одну чайную ложку полыни залить стаканом кипятка. 30 мин понадобится для настаивания. Процеженный настой пьют 2-3 раза в течение дня.
Панацеи избавления от ночных миоклоний не существует. Выработан ряд правил, помогающих если не справиться, то уменьшить интенсивность и кратность ночных приступов:
Миоклонии не опасны для здоровья человека. Если они доброкачественные, понадобятся небольшие усилия, чтобы избавиться. В случае патологических миоклоний их устраняют симптоматическим лечением.
