6805 0
Острый гнойный плеврит возникает как осложнение какого-либо первичного гнойного процесса (в результате заболевания или повреждения), имеет определенные стадии развития, особенности диагностики и лечения. В клинический практике наиболее общепринятым является термин «эмпиема плевры».
Эмпиема плевры может возникнуть вследствие распространения гнойного процесса с окружающих органов и тканей (пневмония, абсцесс и гангрена легких, медиастинит), а также в результате непосредственного прорыва гнойников легкого и средостения в плевральную полость.
Лимфогенное распространение гнойной инфекции у больных перитонитом, холангитом, забрюшинной флегмоной также может привести к возникновению эмпиемы плевры.
Считается, что возможен и гематогенный путь при наличии отдаленных гнойных очагов (абсцессы и флегмона нижних конечностей, остеомиелит, отит).
Если в прошлые десятилетия в подавляющем большинстве случаев эмпиема плевры представляла собой, по словам Н. Р. Палеева (1989), «неблагоприятный вариант течения экссудативного плеврита различного генеза и этиологии», то в последнее время все чаще и чаще встречается эмпиема плевры вследствие первичного инфицирования плевральной полости при ранениях и закрытой травме груди.
Эмпиема плевры фигурирует в качестве осложнения после плановых операций на органах груди, что не без основания связывается с бесконтрольным применением малоэффективных антибиотиков и неблагополучием иммунного статуса населения в целом.
В зависимости от причин ее возникновения, эмпиема плевры протекает по-разному (имеется в виду быстрота развития, распространенность, степень интоксикации, прогноз и т. д.). Относительно медленно и доброкачественно гнойный процесс в плевральной полости развивается при инфицировании патологического содержимого (гидроторакс и гемоторакс при повреждениях груди, при спонтанном пневмотораксе, при экссудативном плеврите). Этот процесс, как правило, имеет тенденцию к отграничению. При прорыве в полость плевры содержимого абсцесса легкого или гангрены (пиопневмоторакс) интоксикация и дыхательная недостаточность нарастают столь стремительно, что это состояние в литературе прошлых лет обозначалось как плевро-пульмональный шок. Чаще всего при этим поражается большая часть плевральных листков, возникает тотальная эмпиема плевры.
Эмпиема плевры подразделяется:
1) по распространенности (тотальная, ограниченная);
2) по локализации — в отношении ограниченной эмпиемы (междолевая, базальная, верхушечная, пристеночная, парамедиастинальная);
3) по виду возбудителей (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, неклостридиальная анаэробная, смешанная).
Что касается третьего признака, то наибольшее клиническое значение имеет выделение неклостридиальной анаэробной формы эмпиемы плевры.
Эмпиема плевры в своем развитии проходит несколько стадий, длительность и выраженность которых зависит от механизма ее возникновения, микробной флоры, исходного состояния плевральной полости (свободная от сращений, запаянная), иммунного статуса и возраста больного, а также наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет, туберкулез).
Начальная стадия инфицирования характеризуется появлением фибринозных нитей в серозном экссудате, гиперемии и инфильтрации лейкоцитами плевральных листков и оседанием на них фибрина. В дальнейшем экссудат приобретает гнойный характер. Более тяжелые и плотные его элементы оседают в задненижних отделах плевральной полости, в верхних отделах экссудат более прозрачный.
Прогрессирующее выпадение фибрина приводит к образованию многочисленных рыхлых сращений между собой, в результате чего единое большое скопление гноя превращается во множественные, типа пчелиных сот, осумкованные полости с гнойно-фибринозным содержимым различной вязкости, плотности и окраски.
Благоприятное течение эмпиемы плевры заключается в постепенном нарастании, а затем и преобладании репаративных процессов с формированием грануляционной ткани и пиогенной оболочки. Полноценная эвакуация гноя, местное воздействие антисептиков в таких случаях приводит к санации полости и, если легкое не потеряло эластичности, полость облитерируется, наступает выздоровление.
В других случаях длительное гистолитическое действие гноя приводит к разрушению эластических слоев плевры, и процесс выходит за пределы плевральной полости. Переход на грудную стенку проявляется обширной флегмоной мягких тканей, остеомиелитом ребер. В прошлом хирурги иногда наблюдали самопроизвольное дренирование эмпиемы плевры через грудную стенку в наиболее тонкой ее области, не прикрытой мышечным массивом (по среднеподмышечной линии). Это явление получило название «Empyema necessitatis».
Переход гнойного процесса на ткань легкого приводит к разрушению паренхимы, бронхиол и образованию бронхоплевральных свищей, нередко множественных (образуется так называемое решетчатое легкое). Дальнейшее лимфогенное распространение инфекции приводит к появлению вторичных гнойных очагов в корне легкого и средостении.
Неэффективное дренирование даже отграниченной полости вызывает через 2-3 мес формирование хронической эмпиемы плевры с плотной фиброзной стенкой, толщина которой приводит к амилоидозу печени и почек, печеночно-почечной недостаточности и смерти.
В острой стадии летальность (но данным 1972 г.) составляла при стафилококковой эмпиеме 25%, при эмпиеме, вызванной грамотрицательной флорой, - 40%, В настоящее время общая летальность при запоздалом или неэффективном лечении может достигать 10-15%.
У выживших больных возникают различной степени выраженности фиброзные изменения грудной стенки, атрофия межреберных мышц с деформацией грудной клетки и позвоночника. Эти изменения обозначают как фиброторакс. Выраженный фиброторакс сопровождается резкими нарушениями внешнего дыхания. Такие больные являются глубокими инвалидами и нередко погибают от присоединяющегося острого респираторного заболевания.
Клиническая картина эмпиемы плевры как тяжелого осложнения заболеваний и травм наслаивается на симптомы основного патологического процесса. Наиболее значимые признаки - резкое повышение температуры тела и ее гектические размахи (свыше 2°С), нарастание тахикардии, общей слабости, потливости, одышки.
Физикальные данные малоинформативны, поскольку схожи с основным патологическим процессом (ослабленное дыхание, укорочение перкуторного звука и т. д.).
Данные рентгенологического исследования в лучшем случае могут свидетельствовать об увеличении количества свободной жидкости в плевральной полости, однако на фоне предшествующего серозного плеврита или свернувшегося гемоторакса эти признаки не патогномоничны. Исключение составляет пиопневмоторакс вследствие прорыва гнойного очага в плевральную полость. Это осложнение имеет не только яркую клиническую картину, приведенную выше, но и характерные рентгенологические признаки: появление в плевральной полости патологического содержимого с горизонтальной границей и наличием газов (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограмма больного эмпиемой плевры
Ультразвуковое исследование позволяет определить распространенность патологического содержимого, в определенной степени его объем (по величине расхождения листков париетальной и висцеральной плевры), а также его характер (по наличию эхонегативных включений, видимых нитей фибрина) (рис. 2).
Рис. 2. Ультрасонограмма больного эмпиемой плевры
Наиболее информативным из всех методов лучевой диагностики является КТ, которая позволяет точно, до нескольких см³, определить локализацию, объемы осумкованных гнойных скоплений, общий их объем и плотность содержимого (рис. 3).
Рис. 3. КТ больного эмпиемой плевры
Однако непревзойденной по эффективности и простоте до настоящего времени является диагностическая пункция плевральной полости, позволяющая не только установить диагноз гнойного плеврита, но и определить характер микрофлоры. Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность микробиологической идентификации возбудителя значительно возрастает при возможности забора материала для посева как обычной, так и анаэробной флоры.
В то же время пункция плевральной полости не принадлежит к эффективной лечебной процедуре при наличии густого крошковидного гноя, содержащего большое количество фибрина и продуктов распада тканей. Кроме того, полноценная, но однократная эвакуация жидкого гноя из плевральной полости в условиях продолжающегося воспалительного процесса не может привести к обратному его развитию даже при местном применении сильных антибактериальных средств.
В таких случаях приходится выполнять многократные (ежедневные или через несколько дней) пункции плевральной полости. К ytдостаткам этого метода относятся, во-первых, возможность развития флегмоны мягких тканей грудной стенки, и, во-вторых, более длительное лечение с исходом процесса в хроническую форму.
Наиболее обоснованным методом лечения эмпиемы плевры является дренирование очага скопления гноя двухпросветными трубками ТММК для осуществления промывания плевральной полости растворам и антисептикой и постоянной аспирации содержимого.
Аспирация содержимого гнойной полости под влиянием раздражения, создаваемого искусственно в системе сбора содержимого и дренажах, относится к активным методам дренирования. В таких случаях жидкая часть содержимого принудительно эвакуируется из гнойной полости, а передающееся на стенки полости разрежение способствует их спадению.
К настоящему времени метод тщательно разработан, широко известен и, очевидно, в подробном изложении его деталей нет необходимости.
Здесь стоит лишь заметить, что методы пассивного дренирования, когда содержимое истекает из гнойной полости под влиянием силы тяжести (спонтанно), капиллярности (тампонирование гигроскопическим материалом) или под влиянием выталкивающих дыхательных движений (при использовании дренажа Бюлау или других клапанных устройств), являются менее эффективными по сравнению с системами активного дренирования.
При тенденция гнойного процесса к осумкованию с успехом может быть использовано введение в плевральную полость протеолитических ферментов с их экспозицией не более 1-2 ч и последующим тщательным отмыканием продукта протеолиза (струйное промывание раствором антисептика с трех-четырехкратным наполнением и опорожнением плевральной полости).
В результате такого лечения плевральная полость быстро освобождается от фибринозных наложений, раствор, аспирированный из полости, становится прозрачным, плевральные листки перестают быть ригидными, полость спадается и ткань легкого расправляется. Всю эту последовательность обратного развития процесса можно визуализировать, проводя периодически фистулографию: наполняя полость через плевральный дренаж водорастворимым рентгеноконтрастным веществом и производя рентгенографию по крайней мере дважды.
Первая рентгенограмма выполняется при максимальном заполнении полости, что позволяет выявить ее объем, конфигурацию, характер контуров (четкие, нечеткие), а также наличие бронхоплевральных свищей. Вторая рентгенограмма выполняется после подключения системы аспирации и эвакуации содержимого, что позволяет оценить полноценность эвакуации, адекватность стояния дренажей, а также необходимость коррекции их положения.
Применение метода активного дренирования позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться выздоровления. Переход в хроническую стадию, требующую применения травматического хирургического лечения, наблюдается намного реже, чем при использовании пункционного метода.
Весьма эффективным лечебно-диагностическим методом является торакоскопия, которую высоко оценивал Г. И. Лукомский (1976). В своей монографии «Неспецифические эмпиемы плевры» он писал о торакоскопии: «Весьма заманчиво детально рассмотреть внутреннюю поверхность полости эмпиемы, ее границы, рельеф, попытаться определить характер плевральных напластований, их толщину и структуру, ибо, в конечном счете, именно здесь может быть скрыт ответ на вопрос, способно или не способно легкое к расправлению».
Осмотр и санация плевральной полости под визуальным контролем, действительно, является весьма желательной процедурой. Но эта процедура является однократной, и использование торакоскопии по-прежнему предполагает наличие полноценного и длительного дренирования плевральной полости. Информация о динамике процесса и эффективности лечения в настоящее время может быть получена путем использования неинвазивных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, фистулография).
В то же время следует признать, что торакоскопия относится к наиболее эффективным лечебно-диагностическим методам у больных с бронхоплевральными свищами, поддерживающими гнойный воспалительный процесс в плевральной полости. Идентификация мелких свищей, их электрическая или лазерная коагуляция во время торакоскопии, обработка лазерным лучом полости эмпиемы позволяют ускорить репаративные процессы и способствуют выздоровлению.
В заключение следует подчеркнуть, что тотальная эмпиема плевры, являясь тяжелой формой генерализованной гнойной инфекции, наряду с распространенным перитонитом, тотальным медиастинитом требует применения такого же комплекса интенсивной терапии, который проводится по общим для этих генерализованных форм принципам. Подробное изложение этого комплекса приведено в соответствующих разделах руководства.
Эмпиему плевры считают хронической, когда длительность заболевания превышает 2 мес. Хроническая эмпиема возникает из острой. Причины перехода острой эмпиемы в хроническую могут быть обусловлены:
1) особенностями патологического процесса и
2) ошибками, допущенными при лечении больного с острой эмпиемой плевры.
К первой группе причин относят:
Наличие большого бронхоплеврального свища, препятствующего расправлению легкого и обусловливающего постоянное инфицирование плевры,
- распространенную деструкцию легочной ткани с образованием больших легочных секвестров,
- резкое уменьшение эластичности висцеральной плевры,
- многополостные эмпиемы,
- снижение реактивности организмабольного.
Ко второй группе причин относят :
Недостаточно полное удаление экссудата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций;
- нерациональную антибактериальную терапию;
- недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры;
- ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости.
Патогенез хронической эмпиемы плевры: длительное воспаление плевры ведет к образованию толстых неподатливых рубцовых шварт, которые удерживают легкое, в спавшемся состоянии и сохраняют гнойную полость. Это приводит к постепенному истощению больного вследствие потерь белка с гнойным отделяемым, интоксикации, амилоидозу. В связи с выключением легкого или части его из дыхания имеют место более или менее выраженные нарушения кровообращения и дыхания.
Клиника и диагностика хронической эмпиемы: температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической. Нередко больного беспокоит кашель с отделением гнойной мокроты. Если оно становится особенно обильным при положении больного на здоровом боку, следует предположить наличие бронхоплеврального свища.
При осмотре обращают на себя внимание симптомы гнойной интоксикации: бледность больного, цианоз слизистых оболочек, иногда безбелковые отеки на ногах. Грудная клетка деформирована - на стороне эмпиемы вследствие фиброза межреберья оказываются суженными. У детей развивается сколиоз позвоночника с выпуклостью в неповрежденную сторону.
Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем. При наличии бронхоплеврального свища над полостью можно отметить коробочный звук. При аускультации дыхательные шумы над полостью не выслушиваются, однако при бронхоплевральном свище иногда бывает амфорическое дыхание.
Уточнить наличие бронхоплеврального свища помогает введение в эмпиематозную полость 0,3-0,5 мл эфира. Появление запаха эфира в выдыхаемом воздухе свидетельствует о наличии свища.
Для уточнения размеров эмпиематозной полости при хронической эмпиеме, помимо обычной рентгенограммы, необходимо произвести плеврографию в положении больного лежа на спине, а затем на боку. Применяют любое водорастворимое контрастное вещество. При подозрении на наличие бронхоплеврального свища, бронхоэктазов или полости в ткани легкого необходимо выполнение бронхографии.
Лечение хронической эмпиемы: при хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно попытаться провести тщательное дренирование плевральной полости с последующим ее промыванием антибиотиками и антисептиками и вакуум-аспирацией. Одновременно проводят дыхательную гинастику, направленную на расправление легкого (раздувание резиновых баллонов и др.). Иногда эффект дает эндоскопическая тампонада бронха, имеющего дефект, прижигание свища через торакоскоп. При неуспехе этих мероприятий ликвидация эмпиематозной полости может быть достигнута путем использования торакопластики, мышечной тампонады или декортикации легких.
Торакопластика . Цель операции - резецировав ребра над полостью, сделать грудную стенку податливой, прижать к легкому и тем самым ликвидировать полость.
Наиболее часто применяют лестничную торакопластику по Лимбергу . Над гнойной полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецированных ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидируется полость.
Мышечную тампонаду применяют при небольших полостях. Мобилизовав в виде лоскута на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2-3 ребра над полостью эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую фиксируют швами. Засыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением дренажа, проведенного через контрапертуру.
Декортикация легкого. Операция заключается в иссечении всех шварт, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.
При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикация легкого с одновременной резекцией пораженной его части. Эта операция травматична, требует тщательной оценки общего состояния больного и хорошей предоперационной подготовки.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
Клинический термин "хроническая эмпиема плевры" обозначает - гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.
Возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20% больных острыми эмпиемами плевры.
Этиология и патогенез.
В отличии от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойной палочек).
Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькими причинами:
1. Ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимся литической терапии.
2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.
3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости.
4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.
Если при остром гнойном плеврите легкое полностью не расправилось, то между плевральными покровами остается полость, стенки которой покрыты грануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается в волокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое в начальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полости плевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата снова спадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкое покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность расправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт. При длительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см и более) и плотности.
Следовательно, длительное воспаление является одной из причин хронической эмпиемы плевры.
Второй причиной хронической эмпиемы плевры является фиброз легкого с потерей им эластичности. Подобные изменения могут оставаться в легком как после пневмоний, так и после абсцессов.
Особое значение для возникновения хронической эмпиемы имеют повреждения грудной клетки.
Помимо того, что открытые эмпиемы плевры имеют тяжелое клиническое в большом числе наблюдений (до 25%) они осложняются бронхиальными свищами, которые приводят к хронической эмпиеме, так как условия для расправления легкого при этом весьма неблагоприятны. Инородные тела, попадающие в полость плевры при ранениях (пули и осколки снарядов, обрывки одежды, а также оставшиеся при лечении гнойных плевритов тампоны или дренажи), поддерживают хроническое нагноение и задерживают расправление легкого.
Инородными телами в полости плевры могут оказаться в редких случаях секвестры при остеомиелите ребер. Иногда остеомиелит ребер и реберный хондрит могут поддерживать хроническое нагноение на ограниченном участке полости плевры через образовавшиеся внутренние открывающиеся в полость плевры гнойные свищи.
Хронические эмпиемы плевры наблюдаются после радикальных легочных операций-пневмонэктомий, лобэктомий и сегментарных резекций.
Основными условиями развития хронической эмпиемы плевры являются недостаточное расправление легкого с формированием стойкой остаточной плевральной полости и поддержание инфекции в стенках этой полости. Главными и поддерживающими факторами служат бронхиальные свищи, хондриты, склеротические изменения коллабированных отделов легкого, а при послеоперационных эмпиемах - несоответствие размеров оставшегося после резекции легкого объему плевральной полости.
Бронхоплевральные свищи являются наиболее частой причиной развития стойкой плевральной полости и хронической эмпиемы плевры.
Нередко причиной хронической эмпиемы плевры являются патологические изменения легкого с продолжающимся в нем инфекционным процессом (бронхоэктазии, хронический абсцесс, пневмосклероз).
Инфекционный процесс в стенках полости может длительное время сохраняться из-за несвоевременной и плохой санации от фибринозно-гнойных напластований на плевральных листках, в которых развиваются патологические грануляции с участками повторной деструкции и образованием мелких полостей. Кроме того, такие напластования способствуют развитию пневмосклероза и сохранению гнойной полости.
В основе всех этих причинных факторов, способствующих или ведущих к развитию хронической эмпиемы плевры, лежат несвоевременное или недостаточное лечение острой эмпиемы плевры, ошибки в лечебной тактике, тяжелые деструктивные изменения в легком, плевре и грудной стенке.
На основании клинико-морфологических признаков различают три стадии хронической эмпиемы плевры:
Первая стадия, продолжительностью до 5 месяцев от начала острой эмпиемы плевры, характеризуется затиханием воспалительного процесса в плевре и постепенным утолщением плевральных листков за счет развивающейся грануляционной ткани в плевре и фибринозных напластованиях. Вокруг остаточной полости формируются массивные внутриплевральные шварты, отграничивающие гнойный очаг. Емкость гнойной полости, как правило, 100-300 мл, и лишь в редких случаях встречается субтотальная эмпиема плевры. Плевральные шварты представляют собой зрелую, обильно инфильтрированную гистиолимфоцитарными клетками соединительную ткань. Постепенно происходит дальнейшее созревание и фиброзирование соединительной ткани. При прогрессировании гнойного процесса могут образовываться новые наложения фибрина и формируется слой более молодой грануляционной соединительной ткани. Деструктивный процесс распространяется в более глубокие слои плевры, окружающие ткани и органы; ребра деформируются; межреберные промежутки суживаются. От париетальной плевры отходят фиброзные тяжи за пределы внутригрудной фасции и в межреберные промежутки, вызывая сдавление и облитерацию кровеносных сосудов, ишемию с постепенным прогрессирующим фиброзом внутреннего слоя мышц. Местами образуются сращения между плевральными поверхностями, ведущие к формированию многокамерной эмпиемы.
Вторая стадия хронической эмпиемы охватывает период от 5 месяцев до 1 года, проявляется признаками хронической интоксикации с более редкими, чем в первом периоде, обострениями гнойного процесса. Патоморфологические изменения более выражены: толщина фиброзных шварт на париетальной плевре достигает 3-4 см и более, на висцеральной плевре фиброзные наложения уплотняются, межреберные мышцы сморщиваются и замещаются соединительной тканью, межреберные промежутки суживаются, диафрагма уплощается из-за массивного отшвартования, объем плевральной полости также уменьшается, легкое теряет возможность дыхательных движений. Но эти изменения могут быть еще обратимы.
Третья стадия хронической эмпиемы (после 1 года) характеризуется более тяжелыми местными и общими изменениями. В фиброзно измененных тканях плевры и грудной стенки появляются отложения известковых солей в виде отдельных вкраплений, а иногда сплошных слоев. Межуточная ткань легкого и бронхи могут изменяться на значительном протяжении. Инфекция полости эмпиемы дает интоксикацию с развитием в отдельных случаях амилоидоза паренхиматозных органов.
1-я стадия: во время ремиссии больной чувствует себя здоровым, а в период обострения имеется клиника острой эмпиемы
2-я стадия: клиника гнойной интоксикации, кашель с гнойной мокротой (с кратковременными улучшениями)
3-я стадия: дыхательная недостаточность, амилоидоз почек
Диагностика.
Диагностика хронической эмпиемы несложна. Решающее значение имеют рентгенологические методы исследования. Обычно исследование начинается выполнением стандартных рентгенограмм грудной клетки в двух проекциях, в ряде случаев необходима латерография. Характер содержимого остаточной плевральной полости устанавливается при пункции ее.
Для уточнения локализации и размеров гнойной полости, конфигурации ее стенок показаны плеврография, фистулография. Большое значение для оценки состояния легкого и выбора лечебной тактики имеют томография, бронхография и ангиопневмография. При длительном существовании хронической эмпиемы в коллабированном легком наступают необратимые морфологические изменения, значительно нарушающие функциональные возможности легкого.
Бронхография дает возможность выявить состояние бронхиального дерева, определить локализацию и "характер бронхоплевральных свищей, установить причину хронического течения процесса (бронхоэктазии, хронический абсцесс и т. п.). Бронхографическими признаками тяжелых изменений в легких являются: 1)наличие «пустой зоны» из-за неконтрастируемых бронхов в спавшихся отделах легкого; 2)сближение бронхов с уменьшением углов разветвления их; 3)различные виды деформаций, перегибов бронхиального дерева, нередко с образованием бронхоэктазии.
Ангиопульмонография (общая или селективная) показана лишь в тех случаях, когда неинвазивные методы исследования не дают четкого представления о состоянии легкого над швартой.
Сканирование легких дает возможность изучить легочное кровообращение (перфузионное сканирование) и легочную вентиляцию (вентиляционное сканирование).
Лечение хронической эмпиемы плевры состоит из мероприятий общего характера, направленных на организм больного в целом, и мероприятий по санации и ликвидации гнойного очага.
При обострении гнойного процесса задачи общего лечения те же, что и при острой эмпиеме плевры. В стадии ремиссии, когда заболевание проявляется в основном наличием плеврокожного свища без признаков интоксикации и выраженных нарушений гомеостаза, проводится лишь общеукрепляющее лечение и лечение сопутствующих заболеваний, если таковые имеются. Длительность и объем предоперационной подготовки определяются индивидуально для каждого больного. При этом должны быть использованы все средства, способствующие устранению задержки гноя в полости, очищению стенок эмпиемы и уменьшению размеров остаточной плевральной полости.
Задачи хирургического лечения хронической эмпиемы плевры сводятся к устранению очага инфекционного процесса и ликвидации стойкой остаточной плевральной полости.
Декортикация легкого при хронической эмпиеме значительно затруднена в связи с плотными сращениями фиброзных шварт с висцеральной плеврой. Декортикация будет эффективнее, и легкое лучше расправится после операции, если разделить междолевые щели и произвести мобилизацию всего легкого (пневмолиз). Для этого необходимо рассечь и иссечь переходные складки эмпиемного мешка с участком париетальной плевры, рассечь легочную связку, освободить диафрагмальную поверхность легкого, удалить костодиафрагмальные шварты.
После декортикации, пневмолиза и диафрагмолиза обязательно выполняется плеврэктомия, т. е. удаление париетальной плевры и фиброзных напластований на ней. Удаляются не только фиброзные напластования с поверхности плевры, но и фиброзно-измененная, имбибированная гноем плевра.
У больных с остеомиелитом ребер, а также при наличии инородных тел в остаточной полости эффективная санация и ликвидация полости возможны только после удаления этих очагов инфекционного процесса.
В некоторых случаях при обострении хронической эмпиемы с резкой гнойной интоксикацией и особенно при наличии бронхиального свища, затрудняющего санацию полости через дренаж, показано открытое дренирование гнойной полости с резекцией фрагментов ребер и части париетальных шварт, формированием широкой торакостомы путем подшивания кожи к надкостнице ребра или к внутригрудной фасции.
При длительном существовании хронической эмпиемы плевры происходят необратимые изменения в коллабированных отделах легкого (карнификация),и оно теряет способность к расправлению даже после декортикации. В таких случаях ликвидировать остаточную полость можно лишь торакопластикой или мышечной пластикой.
Интраплевральная торакопластика предусматривает резекцию не только ребер, но и париетальной шварты с межреберными мышцами, сосудами и нервами.
Лестничная торакопластика поHeller (1912) и Б. Э. Линбергу (1945) является одной из разновидностей интраплевральной торакопластики.
При этой операции обнажают и поднакостнично резецируют ребро над полостью эмпиемы. Через ложе резецированного ребра вскрывают полость. Определяют размеры эмпиемы и резецируют остальные ребра, заходя за край полости на 2-3см. Рассекают надкостницу и вскрывают полость по ходу резецированных ребер, иссекают париетальную шварту, выскабливают внутреннюю стенку эмпиемного мешка.
Образовавшиеся «перекладины» тканей межреберных промежутков при глубокой полости (свыше 3см) рассекают поочередно: одну спереди, другую сзади. Образовавшиеся лоскуты погружают до висцеральной плевры.
После тщательного гемостаза в каждый разрез рыхло вводят тампон, не подводя его под «перекладины». Кожно-мышечный лоскут фиксируют швами и накладывают давящую повязку.
Большое распространение получили методы мышечной пластики полости эмпиемы, предложеннойF.Konig (1878)для ликвидации верхушечной остаточной полости и А. А. Абражановым (1899)для закрытия легочно-плеврального свища. В зависимости от локализации эмпиемной полости и состояния мышц грудной стенки можно использовать большую грудную мышцу, широчайшую мышцу спины, реже - ромбовидную, зубчатую или длинные мышцы спины. Техника таких вмешательств разнообразна в зависимости от расположения, величины и характера остаточной полости. Сущность операции заключается в выкраивании мышечного лоскута на ножке соответственно кровоснабжению и с таким расчетом, чтобы величина лоскута соответствовала размеру полости, а при повороте его для заполнения остаточной полости не нарушалось кровоснабжение мышечной ткани.
Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивается активным дренированием полости и раны мягких тканей, что наряду с герметичным ушиванием раны и давящей повязкой обеспечивает хорошее соприкосновение тканей и облитерацию полости.
Выбор метода пластики определяется в зависимости от локализации, размеров и формы остаточной плевральной полости, от величины и характера бронхоплевральных свищей. Все же большинство костно-пластических операций на грудной стенке имеют существенные недостатки, связанные с резкой деформацией грудной клетки, снижением функции плечевого пояса и нарастающими необратимыми функциональными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. В связи с этим заслуживают внимания попытки ликвидации стойкой остаточной плевральной полости с помощью биологической пломбы. Наиболее эффективной, простой и безопасной является антибактериальная фибринная пломбировка полости, так как фибрин является хорошим стимулятором репаративных процессов, а депо антибиотиков в пломбе предупреждает развитие рецидива эмпиемы, если устранен источник повторного инфицирования плевры (бронхиальные свищи, инородные тела, остеомиелит ребер).
ПИОПНЕВМОТОРАКС.
Пиопневмоторакс - одно из наиболее тяжелых осложнений острых инфекционных деструкции легких, что свидетельствует о нарастании в них воспалительных изменений, приводящих к разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого, прорыву гноя и воздуха в плевральную полость.
Частота развития пиопневмоторакса не имеет устойчивой тенденции к снижению и колеблется в широком диапазоне - от 5 до 38%. Вероятность осложнения острых инфекционных деструкции легких пио-пневмотораксом соотносится как 20:1...25:1, возрастая при гангренозных процессах до 5:1.
Этиология. Чаще это осложнение возникает у больных с гангренойили абсцессом легкого, когда неуклонно нарастает воспалительная инфильтрация ткани по периферии очага деструкции. Важное место в развитии и особенностях течения пиопневмоторакса принадлежит возбудителям гнойного процесса в легком. Весьма существенное значение в возникновении пиопневмоторакса имеет вирусная инфекция. Ведущее место по частоте обнаружения занимают: вирус гриппа, PC-вирусы, вирусы парагриппа, аденовирусы.
Особое место в этиологии пиопневмоторакса занимают различныезаболевания, изменяющие нормальное функционирование местных и общих механизмов защиты. К ним относятся такие, как диабет, являющийся фактором, способствующим формированию некроза и нагноения, лейкозы, лучевая болезнь, СПИД,гиповитаминозы, истощение и прочие состояния, снижающие сопротивляемость организма. Прогрессирование гангрены легкого отмечено убольных, получавших ранее по поводу других заболеваний лечение гормональными препаратами
Патогенез. В патогенезе пиопневмоторакса выделяют несколько ведущих факторов:
внезапное массивное поступление гноя и воздуха в плевральную полость с быстрым развитием в ней выраженного воспаления; коллапс части или всего пораженного деструктивным процессом легкого;нарушение дренажной функции и проходимости бронхов в зоне деструкции легкого; формирование постоянного или временного сообщения очага гнойной деструкции с плевральной полостью; прогрессирующее ухудшениетечения деструктивного процесса в очаге нагноения в легком; появление дополнительных осложнений в виде легочного кровотечения или кровохарканья, аспирационной пневмонии противоположноголегкого, нарастающей эндоинтоксикации.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления пиопневмоторакса разнообразны и характеризуются выраженностью инфекционного процесса в зоне деструкции в легком и в плевральной полости. Среди них выделяют ряд ведущих, определяющихся: объемом коллабированного легкого;
обширностью инфицирования плевральной полости гнойным содержимым;
наличием или отсутствием клапанного механизма в патологическом сообщении между плевральной полостью и воздухоносными путями;
динамикой (нарастанием илиразрешением) деструктивных изменений в пораженном легком.
С учетом этих признаков наиболее обобщающую клиническую классификацию пиопневмоторакса ввел СИ. Спасокукоцкий. Она выделяет три основные варианта его развития:
1)острый (бурно протекающий);
2)мягкий; 3) стертый.
Характерные признаки, появляющиеся в момент прорыва гнойникалегкого в плевральную полость, чаще всего дают возможность достаточноточно определить время возникновения пиопневмоторакса. При этом убольных появляется интенсивная боль в груди со стороны пораженного легкого, возникают кашель и одышка. Быстро ухудшается общее состояние, отмечаются беспокойство, стремление изменить, принять вынужденное положение, при котором облегчается дыхание и уменьшается боль в груди. Вследствие опорожнения содержимого полости деструкции в плевральную полость нередкообращает на себя внимание заметное уменьшение до этого эпизода общего количества отделявшейся с кашлеммокроты.
При клапанном пиопневмотораксе нарушения дыхания чаще всего нарастают особенно быстро, стремительно. Больные становятся беспокойны, «ловят ртом» воздух, частота дыхания достигает 35-40 в минуту. Патогномоничным признаком напряженного клапанного пиопневмоторакса является возникновение и нарастание так называемого газового синдрома - распространения воздуха из плевральной полости на клетчаточные пространства груди и других областей. При этом лицо больных приобретает шарообразную форму, глазные щели полностью закрываются ввиду скопления воздуха под кожей. Далее подкожная эмфизема распространяется на туловище, живот, мошонку и нижние конечности. Требуются экстренные лечебные мероприятия, промедление с которымиможет стоить больным жизни.
Диагностика пиопневмоторакса часто непроста, особенно при его ограниченных формах и стертых клинических проявлениях. Физикальные приемы обследования больных сохраняют здесь важное значение, а при развитии тотальногои особенно напряженного клапанного пиопневмоторакса становятся ведущими в распознавании этого тяжелого осложнения инфекционных деструкции легких.
Наиболее информативным в диагностике и всесторонней характеристике пиопневмоторакса является лучевое исследование. Начинаться оно должно с выполнения рентгенограмм в стандартных проекциях (прямой и"боковой), дополняемых многопроекционным и полипозиционным просвечиванием: при вертикальном положении больного с наклонами туловища в разные стороны; при горизонтальном положении, лежа на спине, на здоровом и больном боку, в том числе с использованием латерографии.
Достоверные данные могут быть получены при рентгенологическим исследовании с контрастированием - плеврографии.
Во всех сложных для диагностики случаях, для точного ответа на интересующие вопросы показано проведение КТ, которая является единственным лучевым методом, позволяющим преодолеть возникающиетрудности.
Мероприятия общего воздействия направлены на устранение боли, защиту пораженных отделов легкого, нормализацию расстройств дыхания,сердечно-сосудистой деятельности, волемических нарушений. Они включают в себя использование средств, повышающих сопротивляемость, иммунореактивность организма.
Местное лечение больных пиопневмотораксом включает в себя:
устранение патологического сообщения бронха с плевральнойполостью; ликвидацию инфекционногопроцесса в плевральной полости и в легком.
В зависимости от особенностей этих взаимосвязанных расстройствприемы оказания специализированной помощи включают в себя какплевральные пункции, так и сложные оперативные вмешательства.
Во всех случаях лечение пиопневмоторакса начинают с плевральной пункции и завершают дренированием плевральной полости путем торакоцентеза. Такой подход обеспечивает возможность надежного и наиболее полного ее освобождения от патологического содержимого и, что особенно важно, многократного на протяжении суток фракционного промывания лекарственными растворами.Создание в плевральной полости с помощью вакуумного аппарата, подключенного к дренажу, постоянногодозированного разрежения позволяет расправить пораженное деструктивным процессом легкое, когда диаметр отверстия, соединяющего бронх с плевральной полостью, невелик.
Оперативные вмешательства. Основное место в оперативном лечении больных с инфекционными деструкциями легких, осложненными пиопневмотораксом, получили менее травматичные хирургические вмешательства, предпринимаемые в плановом порядке. Торакостомия - открытое дренирование плевральной полости. Торакостомия дает возможность значительно уменьшить и даже ликвидировать острые воспалительныеизменения, устранить или значительно сократить сообщение бронха с плевральной полостью. В последующем устраняют остаточную плевральную полость, восстанавливают грудную стенку.
Декортикация легкого - освобождение его от фибринозных напластований и шварт, препятствующих полному расправлению, направлена на восстановление воздушности всех его отделов. При этом если нагноение в плевральной полости поддерживается бронхиальным свищом вочаге хронического воспаления, обычно предпринимают частичнуюрезекцию легкого в пределах неизмененных тканей.
Торакопластику выполняют для устранения остаточной плевральной полости сближением декостированной части грудной стенки с неподвижной «сковывающей» легкое висцеральной плеврой.
Диагноз эмпиема плевры относится к числу болезней, опасных для жизни человека. По своей сути - это гнойное скопление в естественной полости органа, в данном случае - в плевральной. Эмпиема - это общий термин, второе слово вводится для обозначения места локализации процесса, будь то сустав, легкие и т.д. Болезнь чаще развивается как осложнение после травм, ранений, операций и воспаления легких.
При эмпиеме плевры классификацию можно условно поделить на несколько подгрупп. Например, по виду возбудителя:
По характеру течения заболевания:
По распространенности патологии:
В зависимости от тяжести течения заболевания встречается легкий, среднетяжелый и тяжелый пиоторакс.
В подавляющем большинстве случаев патология имеет вторичное происхождение, когда гнойный процесс перекидывается от легких (пневмония, гангрена или абсцесс легкого, бронхоэктаз), перикарда (воспаление перикарда), средостения (медиастинит), грудной стенки (остеомиелит) или поддиафрагмальной области (абсцесс печени, острый панкреатит).
Распространение инфекции в плевру может происходить по крови или по току лимфы из дальних гнойных очагов. Подобное заражение встречается при остром аппендиците, тонзиллите, гайморите, сепсисе и т.д.
Острый гнойный плеврит может начаться после травмы легкого, сквозного ранения грудной клетки или разрыва пищевода. Еще одной причиной развития патологии могут стать послеоперационные осложнения на органах грудной клетки.
Развитие болезни подразделяют на 3 стадии: серозную, фибринозно-гнойную и хроническую. В течение первых 7 суток в полости начинает образовываться серозный плевральный выпот. Если на этой стадии больной получает подходящую терапию антибиотиками, процесс прекращается. Неправильно выбранные противомикробные препараты или отсутствие лечения приводят к переходу на вторую стадию.
Фибринозно-гнойная стадия продолжается от 7 до 22 дней. Из-за активного размножения микроорганизмов, экссудат становится мутно-гнойным. Образующийся по висцеральной и парентеральной поверхности плевры фибринозный налет приводит к образованию спаек. Сращения между лепестками плевры создают своеобразные сумки заполненные гноем.
Хроническая стадия заболевания характеризуется образованием плотных фибриновых утолщений, которые охватывают деформированное легкое. В дальнейшем из-за фиброзных изменений легкое перестают функционировать, и начинается цирроз.
Жалобы пациентов можно объединить в 3 комплекса:
На начальной стадии болевые ощущения в груди отмечаются именно со стороны очага воспаления. Пациенты стараются лежать на больном боку, чтобы уменьшить объем циркулирующего воздуха. Боли усиливаются при дыхании, кашле и движении. По мере развития болезни происходит накопление экссудата, в результате трение лепестков плевры снижается, и боли приобретают ноющий характер. Если гнойное образование располагается вблизи диафрагмы, больных мучают болезненные ощущения в верхней части живота, а при пальпации наблюдается ригидность мышц. Когда патологический процесс локализуется на медиастинальной плевре, развивается брадикардия, аритмия и френикус-симптом.
По мере увеличения количества гноя на первый план выступают признаки гнойной интоксикации разной степени тяжести - слабость, озноб, вялость, повышенная температура тела, ухудшение аппетита, апатия. При гнойной эмпиеме лихорадка может сопровождаться ознобом, повышенным потоотделением, рвотой и общим тяжелым состоянием больного.
Чаще всего интоксикация приводит к нервно-психическим расстройствам, начиная от головной боли, нарушений сна и раздражительности, заканчивая перевозбуждением, делирием или комой. Дыхательная недостаточность обусловлена накоплением гнойного экссудата в полости и сдавлением легкого, а также другими деструктивными процессами. Это сопровождается кашлем, одышкой и цианозом.
Постепенно лицо и больная сторона тела приобретают пастозность. На фоне потери белков и электролитов происходят дистрофические изменения печени, почек, сердца или же полиорганная недостаточность.
У пациентов с пиотораксом часто развиваются опасные для жизни осложнения в виде окклюзии легочных артерий или ее ветвей. Хроническая эмпиема плевры развивается примерно в 15% случаев.
Для уточнения диагноза врач, помимо внешнего осмотра и простукивания легких, назначит ряд лабораторных и инструментальных исследований. Больного попросят раздеться по пояс и глубоко подышать. При этом на вдохе наблюдается отставание со стороны поражения, несимметричное положения грудной клетки, а также сглаживание, выбухание или же расширение межреберного пространства. Довольно часто встречается искривление позвоночника с изгибом в здоровую сторону и выступающая лопаточная кость над больной областью.
По характеру звука при простукивании пациента врач определит, с какой стороны присутствует гнойный процесс. При прослушивании больного с помощью стетоскопа дыхание на стороне пиоторакса заметно ослаблено или полностью отсутствует.
Рентгеноскопия и рентгенография легких в нескольких позициях покажут затемнения. Далее для получения информации о размерах и форме гнойного скопления проводят плеврографию с водорастворимым контрастным веществом, которое вводят прямо в плевральную полость. Чтобы оценить степень повреждения тканей легкого, назначают магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию. Если выявлена ограниченная эмпиема, достаточно информативно УЗИ плевральной полости. По данным ультразвукового обследования можно определить место для проведения плевральной пункции. С помощью специального шприца врач высасывает содержимое гнойного кармана, а жидкость направляет на микроскопический и бактериологический анализ. Лечение назначают только после получения всех результатов анализов и обследований.
При эмпиеме плевры лечение должно быть комплексным. Терапия начинается с аспирации гнойного отделяемого и обеззараживания плевральной полости за счет регулярных пункций и закачивания антисептиков и антибиотиков (наиболее эффективных по результатам бакпосева). В случае открытой и тотальной эмпиемы проводят дренирование и промывание. Частота процедур и длительность зависят от многих факторов - локализации и распространенности гнойного процесса, восприимчивости микроорганизмов к медикаментам и пр. В среднем подобное лечение эмпиемы плевры уже через 2-3 недели приводит к остановке выделения гноя, расправлению легкого, снижению интоксикации и улучшению общего состояния.
Наряду с промываниями, пациенту назначают усиленный курс инъекций антибиотиков широкого спектра - фторхинолоны, карбопенемы, аминогликозиды и цефалоспорины 3-4 поколения. Для снижения интоксикации проводятся разнообразные внутривенные вливания, совмещенные с общеукрепляющей и иммунокорректирующей терапией. Переливания плазмы крови, альбумина и гидролизатов улучшает общее самочувствие больного. В условиях стационара выполняют плазмоферез, гемосорбцию и ультрафиолетовое облучение крови.
В восстановительном периоде для предотвращения образования плевральных сращений рекомендована дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, разнообразные виды массажа грудной клетки (вибрационный, ультразвуковой, перкуторный и классический). Если мероприятия окажутся неэффективными, и легкое не расправляется, возникает перспектива операции. Объем хирургического вмешательства и методика напрямую зависят от особенностей конкретного случая. Это может быть открытое дренирование - торакостомия, закрытие гнойного свища и различные виды резекции легкого.
Пиоторакс - очень серьезное заболевание, которое в 5-20 % случае заканчивается смертью. Чтобы не допустить этого, лучше своевременно обращаться за врачебной помощью и соблюдать все рекомендации врачей, в особенности не бросать прием антибиотиков до завершения полного курса. Любая инфекция, которая сначала казалась простудой или застарелым кашлем, может обернуться серьезными проблемами. Справиться с ними позже будет слишком сложно или невозможно.
Если вам предстоит операция на грудной клетке, или случилось ранение, нужно обращаться в специализированные медицинские учреждения, где в должной мере проводят санацию хирургического инструмента и помещений.
После перенесения той или иной операции на грудной клетке нужно продолжать лечение в соответствии с назначением. Это поможет избежать гнойных осложнений, в том числе и на плевральной полости. Естественно, главный борец с инфекциями - это человеческая иммунная система, которую также нужно укреплять.
Пиоторакс - опасное гнойное воспаление плевры, которое может закончиться фатально. Чтобы не допустить этой патологии, нужно следить за своим здоровьем, укреплять иммунитет, вести здоровый образ жизни и вовремя прибегать к квалифицированной врачебной помощи.
Эмпиема плевры – это острое заболевание, при котором всегда происходит скопление гноя в полости плевры . Это сопровождается сильным воспалительным процессом и симптомами общей интоксикации всего организма. Такое состояние обычно продолжается несколько месяцев. Чаще всего эмпиемой плевры болеют мужчины. На трёх представителей сильного пола приходится только одна женщина. Почти у вcех заболевших эмпиема – это всего лишь сопутствующее заболевание, которое протекает на фоне пневмонии, абсцесса или гангрены лёгкого. Возбудители патологического процесса могут быть разные – начиная от типичных стафилококков и заканчивая анаэробами.
Под медицинским термином эмпиема плевры скрывается скопление гнойных масс в естественных полостях. Эмпиема – это экссудативный плеврит, который протекает со скоплением гноя между плевральными листиками. Другими словами недуг называется пиотораксом или гнойным плевритом.
Эмпиема плевры – это тяжёлое заболевание, которое может иметь разный характер течения. В зависимости от патогенеза болезни различают такие виды эмпиемы:
По длительности эмпиема плевры может быть острой, если симптомы присутствуют до месяца, подострой – если болезнь длится до 3 месяцев и хронической – недуг затянулся более чем на 3 месяца.
В зависимости от характера гнойного содержимого, которое скопилось между листками плевры, разделяют такие формы болезни:
Возбудителями разных типов эмпиемы лёгких являются гноеродные бактерии – пневмококки, стрептококки, а также анаэробы и стафилококки. Кроме этого, спровоцировать заболевание могут патогенные грибки, микобактерии туберкулёз или же смешанная инфекция.
По месту локализации и обширности процесса различают одностороннюю и двухстороннюю эмпиему плевры. Гнойный процесс может быть субтотальным, ограниченным, общим, верхушечным, пристеночным, базальным, междолевым и парамедиастинальным. Если в плевральной полости имеется до 500 мл гноя, то говорят о маленькой эмпиеме. Если объём гнойных масс более 500 мл, но меньше литра, то говорят о средней эмпиеме. Если объём гноя превышает литр, то диагностируют большую эмпиему лёгких.
Эмпиема плевры может быть ограниченного типа, то есть совсем не сообщается с внешней средой, и открытого типа, если у человека имеются свищи. Открытый вид эмпиемы врачи классифицируют как пиопневмоторакс.
Тяжёлое течение эмпиемы наблюдается при прорыве абсцесса лёгкого или же гангрены.
Во многих случаях болезнь является вторичной и возникает вследствие перехода острого гнойного процесса с лёгких, средостения, грудины или перикарда.
Основными болезнями, которые провоцируют эмпиему плевры, являются:
Иногда острой эмпиемой плевры обостряются такие заболевания общего характера:
Эмпиема плевры может быстро развиться при распространении инфекции из отдалённых гнойных очагов. Спровоцировать болезнь может перитонит, острый тонзиллит, сепсис и некоторые иные состояния.
Травматическая форма эмпиемы лёгких связна с травмами и тяжкими ранениями грудной клетки, а также повреждением пищевода. Послеоперационная форма развивается после проведения резекции доли лёгких, пищевода и после проведения операций кардиологической направленности на грудной клетке.
В некоторых случаях в полости плевры образуется серозный экссудат. Со временем он принимает вид гноя и приводит к сильной интоксикации всего организма.
На первой стадии в полости плевры образуется серозный выпот. Если в это время больной начнёт принимать антибактериальные препараты, то воспалительный процесс быстро стихнет и объём жидкости нормализуется естественным образом. Если лечение было подобрано неправильно или больной не выполняет рекомендации доктора, то начинают размножаться патогенные бактерии и болезнь переходит в гнойную стадию.
На гнойной стадии болезни в экссудате резко увеличивается количество болезнетворных бактерий, детрита и лимфоцитов. Экссудат становится очень мутным и приобретает вид гноя. На поверхности плевральных листков наблюдается фибринозный налёт, появляются рыхлые, а после довольно плотные спайки между листиками плевры. Такие сращения образуют своеобразные осумкования, которые содержат частицы густого гноя.
На третьей стадии заболевания образуются упругие участки ткани на лёгких, которые словно панцирь сдавливают орган дыхания. Спустя время такая ткань подвергается серьёзным патологическим изменениям, что в итоге приводит к развитию цирроза лёгкого.
Нередко эмпиема лёгких начинается на фоне резкого снижения иммунитета.
Эмпиема лёгких обычно начинается очень остро. Это заболевание имеет ряд характерных симптомов, которые помогают дифференцировать недуг. Основными признаками болезни являются:
Больной жалуется на боль в грудине, со стороны повреждения лёгкого. Острая боль заметно усиливается при физических нагрузках, кашле и просто активных движениях. Она может отдавать в лопатку, со стороны повреждённого лёгкого, а также в верхнюю область живота. Если эмпиема закрытой формы, то больного беспокоит непродуктивный кашель. Если есть свищи, то отделяется много плохо пахнущей мокроты гнойного вида.
Пациентов с эмпиемой плевры легко распознать по положению тела. Они стараются принять полусидящее положение с сильным упором на руки, что расположены сзади торса.
Из-за большой потери белков и электролитов больной эмпиемой быстро теряет вес и мышечную массу. Лицо приобретает сероватый оттенок, на стороне повреждения нередко наблюдаются сильные отёки. Вследствие кислородной недостаточности могут развиться патологии печени, почек и сердца. Достаточно часто у больных хронической эмпиемой плевры возникают тромбозы, которые могут привести к быстрой гибели человека.
Почти в 15% всех случаев острой эмпиемы лёгких. Болезнь переходит в хроническую стадию.
Для уточнения диагноза следует провести ряд лабораторных, а также инструментальных обследований. Очень важно правильно провести осмотр больного. Опытный доктор уже при первичном осмотре может правильно поставить диагноз.
На эмпиему указывает отставание поражённой стороны грудной клетки в дыхательном процессе, а также асимметричность грудины. Если внимательно присмотреться. То можно заметить излишнее выбухание или, наоборот, сглаживание межрёберных участков. Типичным симптомом хронической эмпиемы считается искривление позвоночного столба в здоровую сторону. При этом на поражённой стороне плечо сильно опущено, а лопатка выпирает.
При простукивании области лёгких можно отметить притупление перкуторного звука. При выслушивании лёгких дыхание на сторонни эмпиемы почти не прослушивается. На рентгеновском снимке можно обнаружить затемнение поражённой области. Чтобы уточнить размеры и форму участка поражения, необходимо провести плеврографию. При этой процедуре контрастное вещество вводится специалистом в плевральную полость. Чтобы исключить другие патологические процессы в органах дыхания, показано провести компьютерную томографию.
Уточнить диагноз поможет и УЗИ плевральной полости. Эта процедура помогает выявить даже совсем незначительный объём экссудата и определиться с местом плевральной пункции. Для уточнения характера жидкости в плевральной полости делают пункцию. Полученный образец отправляют на бактериологическое исследование, благодаря которому можно понять причину такое патологии.
Больной с подозрением на эмпиему плевры обязательно сдаёт развёрнутый анализ крови, который помогает определить степень воспалительного процесса.
Лечение эмпиемы плевры любого происхождения основано на общих правилах лечения. Очень важно как можно раньше удалить из полости гнойные массы
. Этого можно достичь при помощи дренирования, аспирации гноя, введения разных антибиотиков и бронхоскопии. После удаления гноя из полости плевры уменьшаются симптомы интоксикации, расправляется лёгкое и уменьшается размер полости.
Антибактериальные препараты вводятся непосредственно в полость плевры, а также применяется системная антибактериальная терапия. Больному помимо антибиотиков дают препараты из таких лекарственных групп:
По показаниям врача может быть проведено переливание крови и её составляющих. Для снижения интоксикации организма проводят плазмаферез и гемосорбцию.
Если диагностирована хроническая эмпиема плевральной полости, то может быть показано хирургическое лечение. При этом выполняют открытое дренирование, плеврэктомию, торакопластику и закрытие плеврального свища. Помимо этого, в особо тяжких случаях, может применяться резекция разных участков лёгкого.
Если консервативное лечение продолжительное время эффекта не даёт, то прибегают к хирургическому вмешательству.
Болезнь нередко приводит к таким осложнениям, как свищи, сепсис и вторичные бронхоэктазы. Прогноз при эмпиеме плевры не слишком хороший, летальность среди больных доходит до 20%.
Профилактика этой болезни заключается в своевременном лечении всех лёгочных инфекций, а также быстром устранении всех очагов инфекции в организме. При проведении операций на лёгких врачи должны тщательно соблюдать правила асептики. Кроме этого, в послеоперационный период очень важно, чтобы лёгкое расправилось как можно раньше.
Эмпиема плевральной полости – это опасное заболевание, которое требует неотложного лечения. При начальной стадии болезни эффективной будет антибактериальная терапия. В том случае, если болезнь перешла в хроническую стадию не обойтись без помощи хирурга. Лечение эмпиемы в каждом случае индивидуально, терапию подбирает доктор, он же следит за ходом выздоровления.
