Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.
Анатомо-физиологические сведения . В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 - 8 см, толщина 0,5 - 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) - наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.
Этиология и патогенез острого аппендицита . Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.
1. Обтурационная (теория застоя)
2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)
3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)
4. Аллергическая
5. Алиментарная
Основная причина развития острого аппендицита - обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй - к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.
Классификация острого аппендицита
Неосложненный аппендицит.
1. Простой (катаральный)
2. Деструктивный
Осложненный аппендицит
Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.
I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:
1. Аппендикулярный инфильтрат
2. Аппендикулярный абсцесс
3. Перитонит
4. Флегмона забрюшинной клетчатки
5. Пилефлебит
II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:
Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)
1. Осложнения со стороны операционной раны:
2. Осложнения со стороны брюшной полости:
3. Осложнения общего характера:
Поздние
1. Послеоперационные грыжи
2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)
3. Лигатурные свищи
Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:
Клиника и диагностика острого аппендицита
При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной - в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка - в правом подреберье.
Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.
Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.
Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.
Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:
Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.
Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.
В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.
Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.
Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.
Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:
10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония
Лечение острого аппендицита
Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.
В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.
Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича - Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.
Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно - инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z - образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 - 3% случаев. Появляется на 3 - 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии - раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).
В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.
Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.
Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе - холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.
В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.
Аппендикулярный абсцесс
Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 - 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 - 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.
Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости
Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича - Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.
В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.
Пилефлебит
Пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.
Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.
Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.
Тазовый абсцесс
Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 - 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.
Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 - 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.
Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин - через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 - 3 дня вводится дренажная трубка.
Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)
Поддиафрагмальный абсцесс
Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 - 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 - 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно - притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме - высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.
Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.
Межкишечные абсцесс
Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 - 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев - с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.
Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.
Внутрибрюшное кровотечение
Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.
При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях - лапароцентез и лапароскопию.
Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.
Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.
Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран
Инфильтраты брюшной стенки (6 - 15% случаев) и нагноение ран (2 - 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 - 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.
Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.
Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 - 15) сутки или отсроченных швов.
Лигатурные свищи
Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 - 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 - 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.
Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.
Контрольные вопросы
10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов
11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля
12. Пилефлебит (диагностика и лечение)
13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика
14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита
15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии
Ситуационные задачи
1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз - 12 тыс.
Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?
2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.
Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum - ампула прямой кишки пуста
Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?
3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.
Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.
Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?
4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.
Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 - 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.
Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?
5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?
1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.
2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной не-проходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.
3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.
4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.
5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.
ЛИТЕРАТУРА
Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика острого аппендицита.
Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Часто: в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще. Летальность 0,1 – 0,3%, послеоперационные осложнения 5-9%.
Этиология. Алиментарный фактор: пища, богатая животным белком, способствует нарушения эвакуаторной функции кишечника, что следует считать предрасполагающим фактором в развитии заболевания. В детском возрасте некоторую роль играет глистная инвазия.
Основной путь инфицирования стенки отростка энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты редко. Возбудители: разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Чаще всего 90% - анаэробная неспорообразующая флора (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробную встречают реже 6-8% - кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки.
Сосудистая теория считает, что системные васкулиты - одна из причин острого аппендицита.
Патогенез. Благодаря тому, что при окклюзии продолжает выделяться слизь, в полости аппендикса быстро нарастает давление содержимого. Стенки отростка растягиваются под давлением слизи, выпота и газов, поэтому нарушается сперва венозное, а потом и артериальное кровоснабжение (ишемия).
При недостатке крови в стенках аппендикса образуются комфортные условия для расселения патогенной флоры. Микроорганизмы вырабатывают массу токсинов, которые становятся причиной нарушения эпителиальной ткани отростка и образованием язв на слизистой. Бороться с деятельностью бактерий начинают клетки иммунной системы – лейкоциты, лимфоциты, макрофаги и другие. Они продуцируют интерлейкины, адгезивные молекулы и прочие медиаторы воспаления. Контактируя друг с другом, а также с клетками эпителиальной ткани, они ограничивают воспалительный очаг. В результате процесс не генерализируется, и организм не выдает общей реакции на существующую проблему. Интерлейкины выделяются в огромных количествах, что приводит к постепенному деструктивному процессу в стенке аппендикса.
Классификация.
Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.
Формы острого аппендицита.
Острый простой (поверхностный) аппендицит. Катаральный (лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки).
Острый деструктивный аппендицит.
o Флегмонозный (лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты).
o Гангренозный (с перфорацией и без перфорации) некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит.
Осложненный острый аппендицит
o Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым, диффузным
o Аппендикулярный инфильтрат
o Периаппендикулярный абсцесс
o Флегмона забрюшинной клетчатки
o Сепсис, генерализованная воспалительная реакция
o Пилефлебит
Клиника и диагностика. Клиническая картина острого аппендицита вариабельна в силу особенностей его анатомии и различных локализаций верхушки червеобразного отростка. В типичных случаях основным симптомом заболевания является боль, которая в начале заболевания локализуется в эпигастральной или мезогастральной областях или не имеет четкой локализации. Спустя несколько часов от начала заболевания, боли усиливаются, смещаются в правую подвздошную область. Это характерное смещение болей носит название симптома Кохера-Волковича.
Часто боли сопровождаются тошнотой, иногда рвотой, которая носит рефлекторный характер и встречается у 30-40% больных. В большинстве случаев отмечается отсутствие аппетита.
При осмотре, общее состояние больных в начальных стадиях заболевания практически не страдает. Отмечается умеренная тахикардия, повышение температуры тела, как правило, не более 37,5°С.
При осмотре живота каких-либо особенностей выявить чаще всего не удается, он не вздут, участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается болезненность в правой подвздошной области – положительный симптом Раздольского. При пальпации здесь же определяется болезненность, причем даже в начале заболевания, когда больной может ощущать боли в эпигастральной или мезогастральной областях. Также при пальпации можно выявить ряд симптомов:
Симптом Ровзинга. появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки
Сипмтом Ситковского – усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.
Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Одним из важнейших симптомов аппендицита является напряжение мышц в правой подвздошной области. Это основной симптом, свидетельствующий о распространении воспаления на париетальную брюшину. Другими перитонеальными симптомами являются симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (симптом «рубашки» - через рубашку больного быстро проводят рукой от реберной дуги до паховой связки – при этом справа отмечается усиление болей).
Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита.
В анализе крови у подавляющего большинства больных выявляется умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При рентгенографии брюшной полости каких-либо специфичных признаков острого аппендицита выявить не удается. Выполнение рентгенографии скорее призвано исключить некоторые другие заболевания, которые могут симулировать картину острого аппендицита, например прободную язву желудка и 12-перстной кишки, правостороннюю нижнедолевую пневмонию и т.д.
Компьютерная томография является весьма информативным методом диагностики аппендицита. Во многих случаях возможна визуализация червеобразного отростка с признаками воспаления – увеличение диаметра его и толщины стенки, выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Из недостатков метода следует отметить наличие лучевой нагрузки, что делает применение КТ невозможным у некоторых больных (беременных, детей), а также недостаточную доступность метода в большинстве лечебных учреждений.
УЗИ. Признаками острого аппендицита являются увеличение диаметра червеобразного отростка, утолщение его стенки.
Наиболее информативным методом диагностики является диагностическая лапароскопия. Непосредственный осмотр червеобразного отростка позволяет поставить диагноз, а в большинстве случаев лапароскопическое вмешательство является не только диагностической, но и лечебной манипуляцией.
Симптомы холангита.
Клиника острого холангита развивается внезапно и характеризуется триадой Шарко: высокой температурой тела, болями в правом подреберье и желтухой.
Острый холангит манифестирует с лихорадки: резкого подъема температуры тела до 38-40°C, ознобов, выраженной потливости. Одновременно появляются интенсивные боли в правом подреберье, напоминающие желчную колику, с иррадиацией в правое плечо и лопатку, шею. При остром холангите быстро нарастает интоксикация, прогрессирует слабость, ухудшается аппетит, беспокоит головная боль, тошнота с рвотой, понос. Несколько позднее при остром холангите появляется желтуха – видимое пожелтение кожи и склер. На фоне желтухи развивается кожный зуд, как правило, усиливающийся по ночам и нарушающий нормальный сон. В результате выраженного зуда на теле пациента с холангитом определяются расчесы кожи.
В тяжелых случаях к триаде Шарко могут присоединяться нарушения сознания и явления шока – в этом случае развивается симптомокомплекс, называемый пентадой Рейнолдса.
Диагностика холангита.
Заподозрить холангит, как правило, удается на основании характерной триады Шарко; уточняющая диагностика осуществляется на основании лабораторных и инструментальных исследований.
К визуализирующим методам диагностики холангита относятся УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей, КТ. С их помощью удается получить изображение желчных протоков, выявить их расширение, определить наличие структурных и очаговых изменений в печени.
Среди инструментальных методов диагностики холангита ведущая роль отводится эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ), чрескожной чреспечёночной холангиографии. На полученных рентгенограммах и томограммах хорошо визуализируется структура желчевыводящих путей, что позволяет выявить причину их обструкции.
Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.
12\13\14\15. Острый панкреатит.
Острый панкреатит - очень опасное заболевание, в основе которого лежит полное или частичное самопереваривание (некроз) поджелудочной железы.
Лечение острого панкреатита
При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.
Терапевтические меры:
· новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
· голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
· дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
· необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
· дезинтоксикационная терапия;
· антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.
Хирургическое лечение показано в случае выявления:
· камней в желчных протоках;
· скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
· участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.
К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протокеподжелудочной железы.
К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения.
Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.
Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.
Осложнения острого панкреатита разделяют на ранние и поздние.
Ранние осложнения острого панкреатита обусловлены генерализованным действием панкреатических ферментов, биологически активных аминов и других вазоактивных веществ. К ним относят шок, ферментативный разлитой перитонит, острая печеночно-почечная недостаточность, ранние острые язвы и желудочно-кишечные кровотечения, желтуху, пневмонию, тромбозы сосудов, психозы интоксикационного характера
16. Инфицированный панкреатит: клиника, классификация, диагностика, тактика лечения .
Инфицированный панкреатит (панкреонекроз)- это осложнение острого панкреатита.
Классификация:
Для панкреонекроза характерно развитие местных и системных осложнений.
· Местные осложнения:
В асептическую фазу панкреонекроза: парапанкреатический инфильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, ферментативный (абактериальный) перитонит, псевдокиста(позднее осложнение);
В фазу инфицированного панкреонекроза: гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинных клетчаточных простраств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические, желудочно-кишечные свищи, аррозивные кровотеченеия(внутрибрюшные и в ЖКТ).
· Внебрюшные осложнения(системные): панкреатогенный(ферментативный) шок, септический шок, полиорганная недостаточность.
Клиническая картина.
Инфицированный панкреонекроз, имеющий распространенный характер, обычно формируется на 1-2 неделе заболевания. Для него характерны гектическая температура тела, озноб, артериальная гипотензия и полиорганные нарушения. Явления пареза кишечника и кишечной непроходимости. Объективный симптом- Керте- болезненная резистентность в проекции поджелудочной железы.
Симптом Воскресенского- отсутствие пульсации брюшной аорты в проекции поджел.жел. Симптом Мейо-Робсона- болезненность в левом реберно-позвоночном углу.
Диагностика.
Лаборатон.иссл:
1.ОАК- лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ
2.ОАМ-протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
3.Биохим анализ крови- гиперамелаземия, гипербилирубинемия, гипергликемия.
4.методы позволяющ диагностировать инфекц осложнения- микробиолог исследов биоптата полученной при тонкоугольной биопсии; прокальцитониновый тест
Инструментальная:
1.Ультрасонография
3.диагностическая лапароскопия
Тактика лечения.
Оперативное лечение. При формировании инфицированного панкреонекроза в сочетании с абсцессом на первом этапе хирург леч используют малоинвзивные технологии чрескожного дренирования гнойно-некротического очага под УЗИ или КТ-контролем, обеспечивает оптимальные условия для одномоментной и полноценной некрэктомии и секвестрэктомии с минимальной интраоперационной кровопотерей.
При распространенном инфицированном панкреонекрозе выполняют лапаротомию, удаляют некротические ткани или секвестры, проводят санацию зон поражения и широкое дренирование ретроперитонеальной клетчатки.
Оперативные доступы: срединная лапаротомия, двухподреберный доступ, люмботомия.
Классификация кровотечений
Для оценки источника кровотечения наиболее удобной является классификация J. Forrest (1987):
Продолжающееся кровотечение:
F-I-A - струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение из язвы;
F-I-B - капельное (венозное) кровотечение из язвы
состоявшееся кровотечение:
F-II-A - видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы;
F-II-B - фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;
F-II-C - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен
состоявшееся кровотечение:
признаков кровотечения нет
F-III - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (no stigmata).
Тактика лечения
· врачебная
· -решить диагностические задачи: кровотечение из желудка или других источников
· гемостатическая терапия,восстановление гемодинамики
· заместительная терапия,госпитализация
· хирургическая
· срочная госпитализация
· комплексное лечение + обследование(1-24 часа)
· выбор метода в соответствии с диагнозом:
· срочная операция
· консервативное лечение
· местное
Основа лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях – консервативная терапия.
Эндоскопическая остановка кровотечения: обладает высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у большинства больных. Предоставляет возможность адекватно подготовить их к срочному опер.вмешательству. Лечебная эндоскопия может стать единственным оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение операции невозможно. Методы эндоскопического гемостаза: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плазменная коагуляция,методы эндоклипирования, инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а так же специальных склерозантов.
Инфузионно-трансфузионная терапия: необходима для восстановления основных параметров гемостаза. Первоочередные задачи – введение в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализация микроциркуляции и реологии крови, коррекция водно- электролитного обмена.
Лекарственная терапия: антисекреторные препараты – парентеральные формы антагонистов Н2 – гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы. Создаются оптимальные условия в полости желудка для предотвращения рецидива кровотечения и заживления язвы, отодвигается операция на этап плановой операции или отказ от операции. Эффективность терапии антисекреторными препаратымы целесообразно конролировать 24-часовой рН метрией.
Для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений – антациды, синтетические аналоги простогладинов. Антихеликобактерные средства ускоряют регенеративные процессы.
Питание - составная часть консервативной терапии.
Хирургическая тактика: кровотечение из гастродуоденальных язв –показанение к неотложной операции:
Экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удается остановить.
Срочной. Когда слишком велика угроза его рецидива.
В экстренном порядке оперируют: больных с профузным продолжающимся кровотечением, геморрагическим шоком и клинико – анамнестическими данными, свидетельствующими о кровотечении язвенной природы. Больных с массивным кровотечением, если консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными. Больных с рецидивом кровотечения в стационаре.
Если кровотечение остановлено консервативными методами и риск его возобновления невелик, неотложное оперативное вмешательство не показано, таких больных ведут консервативно.
Больные преклонного возраста с предельной степенью операционно- анестезиологического риска не оперируются. Контрольные эндоскопические исследования проводят ежедневно до исчезновения риска рецидива кровотечения.
Выбор метода хирургического вмешательства зависит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска, от локализации кровоточащей язвы.
Органосохраняющие опреции с ваготомией – остановка кровотечения из дуоденальной язвы заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами.
Антрумэктомия с ваготомией - показанабольным со сравнительно невысокой степенью операционного риска.
Пилоропластику с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии выполняют вынужденно в связи с продолжающимся кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопическим способом, как правило у пациентов пожилого и старческого возрастов с крайне высоким операционно- анестезиологическим риском.
Резекция желудка – показана при кровоточащей язве, если степень операционного риска сравнительно невысока.
Иссечение язвы или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ (вынужденный характер) можно предпринять у больных с предельно высокой степенью операционного риска.
Диагностика.
Клиническая симптоматика.
Инструментальные диагностические методы
Дифференциальная диагностика.
Инструментальные диагностические методы:
рентгенологическое исследование –
в стадии компенсации некоторое увеличение желудка, рубцово-язвенная деформация пилородуоденальной зоны, замедление желудочной эвакуации до 12 часов.
При субкомпенсированном стенозе обнаруживают признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка – увеличение его в размерах, ослабление перистальтической активности. Симптом «трехслойного желудка»(контрастное вещ-во, слизь,воздух). Задержка эвакуации более 12ч.
Стадия декомпенсации характеризуется значительным увеличением размера желудка, снижением перистальтики, резким сужением пилородуоденального канала и выраженными нарушениями желудочной эвакуации.
ФЭГДС – в первой стадии отмечают выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением его просвета до 0,5-1 см, гипертрофия слизистой оболочки желудка и усиленную перистальтику. Во второй стадии – значительное сужение пилородуоденального канала, задержка эвакуации желудочного содержимого, увеличение размеров желудка. В третьей стадии – резкое сужение пилородуоденального канала, истончение слизистой оболочки желудка, отсутствие перистальтики жел.стенки и чрезмерное расширение просвета желудка.
Исследование моторной функции методом иономанометрии дает представление о тонусе, частоте, амплитуде сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя, позволяет определить время задержки начальной эвакуации. Компенсированный стеноз – редкий ритм активных желудочных сокращений. Субкомпенсированный – моторная функция ослабляется. Декомпенсированный – резкое снижение тонуса и двигательной активности желудка.
УЗИ – полезен для экспресс диагностики. Не точен в плане определения стадии стеноза.
Лабораторная диагностика.
Определяют признаки метаболического алкалоза, эксикоза, гипогликемии, гипопротеинемии.
Диф.диагностика.
С опухолевым поражением антрального отдела желудка, опухолью головки поджелудочной железы с прорастанием в ДПК.
Лечение.
Консервативная терапия:
Направлена на заживление активной язвы с применением современных антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов. С помощью парентерального введения солевых и белковых препаратов необходимо обеспечить коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановление массы тела. В поздних стадиях стеноза один из наиболее эффективных способов подготовки больного к операции – энтеральное зондовое питание. Для улучшения двигательной функции желудка проводят постоянную или фракционную аспирацию желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой, назначают современные прокинетические средства.
Хирургическая тактика:
Пилородуоденальный стеноз – показание к хирургическому лечению. При выборе метода следует учитывать стадию развития стеноза и степень нарушений моторной функции желудка и ДПК, а также особенности желудочной секреции и степень операционного риска.
Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями – Наиболее аргументированы показания к этой операции при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Можно выполнить и при субкомпенсированном стенозе, когда была проведена адекватная предоперационная подготовка.
Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа – при компенсированном стенозе.
Стволовая ваготомия с антрумэктомией при стенозах с признаками субкомпенсации и декомпенсации.
Резекция желудка с компенсированным стенозом и сниженной кислотообразующей функцией желудка.
Гастроэнтеростомия как окончательный способ лечения показана пожилым больным, в тяжелом состоянии, с поздними стадиями стеноза.
Клиника.
При данном осложнении наблюдается рвота алой кровью или цвета «кофейной гущи», резкое ухудшение общего состояния больного (тахикардия, снижение давления, общая слабость, потливость), темный кал (мелена).
Диагностика.
Диагноз кровотечения из расширенных вен пищевода ставят на основании вышеописанной клинической картины и дополнительных методов исследования. В порядке применения их следует разделить на простые диагностические(введение зонда), рентгенологические и инструментальные методы.
К рентгенологическим методам прежде всего относят исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью для определения распространенности поражения. С этой же целью в специализированных учреждениях проводят эзофагогастроскопию.
Установление локализации кровотечения в пищеводе производится на основании анамнеза, указывающего на возможность цирроза печени, кровотечения в виде рвоты алой кровью, объективных признаков портальной гипертензии, определяемых при спленопортографии и спленопортоманометрии, портогепатографии, азигографии и т. п.,
Лабораторные данные (лейкопения, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, гипохолестеринемия, гипопротеинемия с сдвигом в сторону гамма-глобулинов, положительная бромсульфалеиновая проба и др.).
Лечение.
Лечение больных с кровотечением из вен пищевода начинают с консервативных мероприятий. При продолжающемся кровотечении наиболее эффективным является местное воздействие на источник кровотечения с помощью зонда типа Блекмора -Сенгстакена. Зонд оставляют в пищеводе до 48-72 часов, при этом для гемостаза необходимо ввести 100-120 см воздуха в желудочный баллон и до 100 см воздуха в пищеводный. Зонд с раздутыми манжетками оставляется в желудке в течение 4-х часов, после чего следует выпустить воздух из пищеводной манжетки и наблюдать за больным 1.5-2 часа. Желудок в это время отмывается через зонд-обтуратор до чистой воды и проводится комплексная консервативная гемостатическая терапия.
В случаях рецидива кровотечения (40%) следует вновь ввести зонд-обтуратор, оставляя его в желудке на срок не менее 24 часов.
Эндоскопический гемостаз:
Чаще используется в качестве меры профилактики рецидивов кровотечения.
Основные варианты реализации: эндоскопическое лигирование, эндоскопическая
склеротерапия (тетрадецилсульфат, этоксисклерол); облитерация варикозно расширенных вен клеевыми композициями (тиссукол, гистоакрилат, букрилат, цианоакрилат); стентирование пищевода.
Хирургическое лечение.
Рекомендуемое вмешательство - операция П а ц и о р ы (п о п е р е ч н а я г а с т р о т о м и я в субкардиальном отделе желудка, циркулярное прошивание и лигирование на значительном протяжении всех расширенных вен подслизистого слоя в зоне кардиально-пищеводного перехода).
Клиника.
Клинически синдром Мэлори-Вейса будет проявляться наличием крови в рвотных массах. При чем кровь может отсутствовать во время первых приступов рвоты, когда только происходит разрыв слизистой. Так же может сопровождаться болями в животе, также наблюдается бледность кожных покровов, сильная слабость, черного цвета стул(мелена), прохладный липкий пот.
Диагностика.
Из инструментальных методов диагностики синдрома Мэлори-Вейса наибольшую ценность представляет эндоскопическое исследование (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Данное исследование позволяет увидеть продольный разрыв слизистой оболочки пищевода. Кроме того, если обнаруживается кровотечение, то его можно попытаться остановить эндоскопически.
В анамнезе больных синдромом Мэлори-Вейса часто можно встретить упоминание об употреблении алкогольных напитков в большом количестве, вследствие чего возникала рвота.
При осмотре больного с синдромом Мэлори-Вейса можно обнаружить общие признаки всех кровотечений: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, вялость, тахикардия, гипотония, возможно, даже развитие шока.
В клиническом анализе крови будет снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, повышение количества тромбоцитов, что свидетельствует о наличии кровотечения.
Лечение.
а. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные
Кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.),
Коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).
При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).
С целью остановки кровотечения возможно приминение
б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется:
1. Обкалывание места кровотечения адреналином.
Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина.
2. Аргоно-плазменная коагуляция
Данный метод является одним из наиболее эффективных и одновременно одним из наиболее технически трудным. Применение метода аргонно-плазменной коагуляции позволяет добиться стойкого гемостаза.
3. Электрокоагуляция
Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина.
4. Введение склеразантов
Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введение слеразирующих препаратов (полидоканол).
5. Лигирование сосудов
При синдроме Мэлори-Вейса часто используется эндоскопическое лигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома Мэлори-Вейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода.
6. Клипирование сосудов
По своей сути этот метод схож с предыдущим. Разница лишь в том, что на кровоточащий сосуд накладывается не лигатура, а металлическая клипса. Наложение клипс возможно с помощью аппликатора. К сожалению, эндосопическое клипирование сосудов не всегда возможно из-за технических трудностей наложения клипс на сосуды.
в. При синдроме Мэлори-Вейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме Мэлори-Вейса выполнят операцию Бейе:
Доступ: срединная лапоротомия.
Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов.
25. Предрасполагающие и производящие факторы образования брюшных грыж. Классификация грыж.
Грыжа живота – выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.
Классификация:
Этиологическая характеристика:
Врожденные
Приобретенные
Локализация:
Паховые
Бедренные
Пупочные
Белой линии живота
Редкие(поясничные, мечевидного отростка, спигелиевой линии, седалищные, промежностные)
Клиническое течение:
Неосложненное (вправимая грыжа)
Осложненное (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз)
Рецидивное
К предрасполагающим относят особенности конституции человека(астеническое телосложение, высокий рост), наследственную слабость соединительной ткани, пол, возраст, как ожирение так и быстрое похудание, частые роды, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку.
Производящими называют факторы, способствующие значительному повышению внутрибрюшного давления или резким его колебаниям. Это состояния, возникающие при частом плаче и крике ребенка в младенческом возрасте, длительном кашле; тяжелом физическом труде, превышающем степень тренированности мышц конкретного человека; затруднениях мочеиспускания, продолжительных запорах, осложненной беременности и трудных родах с длительным потужным периодом.
Лечение заболевания
Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Любая попытка вправления грыжи на до госпитальном этапе или в стационаре недопустима. Исключение составляют больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, у которых с момента ущемления не прошло более 2 часов - можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость, предварительно нужно ввести больному атропин, опорожнить мочевой пузырь, промыть желудок зондом, провести очистительную клизму теплой водой.
Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано. Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать
Нельзя делать больному с ущемлённой грыжей:
1. мыть в ванне;
2. давать слабительное;
3. вводить морфин;
4. вправлять грыжу:
Может быть ложное вправление;
Разрыв гр. мешка;
Впавление мёртвых участков внутрь.
Классификация паховых грыж
По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи.
Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).
Инфекционный процесс в червеобразном отростке, следует понимать, как биологическое взаимодействие организма и микробов.
Однако видеть сущность заболевания только в микробах столь же неправильно, как и сводить ее лишь к реакциям организма.
При остром аппендиците нет специфического микробного возбудителя.
Теории возникновения острого аппендицита.
1. Теория застоя. Нарушение перистальтики червеобразного отростка при узком просвете его нередко ведет к застою в нем содержимого, богатого разнообразной бактериальной флорой, что приводит к воспалительным изменениям в отростке.
2.В литературе обсуждается вопрос о возникновении острого аппендицита под влиянием глистной инвазии. В частности, Рейндорф пытался привести доказательства в пользу возникновения острого аппендицита вследствие неблагоприятного воздействия оксиур на слизистую оболочку червеобразного отростка. Кроме того, не исключается возможность химического воздействия ядовитых веществ, выделяемых глистами, на слизистую оболочку червеобразного отростка. В результате такого воздействия слизистая будто бы повреждается и наступает картина катарального воспаления.
3.Принципиально новую точку зрения выдвинул Риккер, предложивший ангионевротическую теорию патогенеза острого аппендицита. В результате питание тканей столь сильно нарушается, что могут появиться очаги некроза в стенке отростка. Патологически измененные ткани инфицируются. В пользу сосудистых расстройств приводят довод, что острый аппендицит часто характеризуется бурным течением с резкими болями в животе и нарастанием клинических симптомов. Именно сосудистыми расстройствами объясняют быстро развивающийся гангренозный аппендицит, где омертвение тканей червеобразного отростка удается отметить уже через несколько часов от начала заболевания.
4. В 1908 г. известный немецкий патологоанатом Ашофф, выдвинул инфекционную теорию возникновения острого аппендицита, которая до последнего времени пользовалась признанием большинства клиницистов и патологов.
По утверждению Ашоффа, нарушения структуры червеобразного отростка вызываются воздействием микробов, находящихся в самом червеобразном отростке. В обычных условиях присутствие этой флоры не ведет ни к функциональным, ни к морфологическим нарушениям.
По утверждению сторонников инфекционной теории, патологический процесс начинается только в том случае, если усиливается вирулентность микробов. Бактерии, обитающие в просвете отростка, почему-то перестают быть безвредными: они приобретают способность вызывать патологические изменения в клетках слизистой оболочки, которые утрачивают защитную (барьерную) функцию.
5.Креч выявил связь между ангиной и острым аппендицитом. Автор выявил, что в 14 случаях у лиц, погибших от аппендикулярного перитонита, имелись отчетливые изменения в миндалинах. Это были инфекционные очаги, которые автор считал источником бактериемии.
Острый аппендицит в таком случае может рассматриваться как результат метастазирования инфекции.Лёвен, оперируя больных детей по поводу острого аппендицита во время дифтерии, находил дифтерийную палочку в червеобразном отростке.
6. И. И. Греков придавал большое значение функциональной зависимости баугиниевой заслонки и пилоруса, обусловливающей взаимосвязь заболеваний слепой кишки и желудка. По его мнению, различные раздражители (инфекция, пищевые интоксикации, глисты и пр.) могут вызвать спазм кишок и особенно спазм баугиниевой заслонки. Следовательно, первопричиной аппендицита И. И. Греков признавал нарушение нервнорефлекторной функции, выступающей провокатором дальнейшего развития болезни.
На сегодняшний день наиболее приемлемая концепция развития острого аппендицита заключается в следующем - острый аппендицит вызывается первичной неспецифической инфекцией. К возникновению инфекционного процесса предрасполагает ряд причин. К этим предрасполагающим факторам относятся следующие:
1.Изменение реактивности организма после перенесенных заболеваний. Ангина, катар верхних дыхательных путей и различные сопутствующие заболевания ослабляют в какой-то мере организм, что способствует возникновению острого аппендицита.
2. Условия питания, несомненно, могут стать предрасполагающей причиной к возникновению инфекционного процесса в червеобразном отростке. Исключение из рациона мясной и жирной пищи приводит к изменению микрофлоры кишечника и способствует в известной мере снижению заболеваемости острым аппендицитом.
Напротив, обильное питание с преобладанием мясной пищи, наклонность к запорам и атонии кишечника приводят к учащению острого аппендицита.
3. Застой содержимого червеобразного отростка способствует возникновению острого аппендицита
4. Особенности строения червеобразного отростка предрасполагает к возникновению в нем воспалительных процессов. Аименно имеет значение наклонность лимфоидной ткани к воспалительной реакции в силу так называемой барьерной ее функции. Богатство миндалин и лимфоидной тканью червеобразного отростка часто приводят к воспалению и даже флегмонозному расплавлению обоих органов.
5. Тромбоз сосудов часто лежит в основе гангренозного аппендицита. В таких случаях преобладает омертвение тканей вследствие нарушения кровообращения, воспалительный же процесс бывает вторичным.
Однако основной теорией патогенеза острого аппендицита следует считать инфекционную теорию. Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита, дополненная современным пониманием инфекции, отражает сущность изменений в червеобразном отростке и во всем организме. Устранение инфекционного очага ведет к выздоровлению больных, что является лучшим доказательством того, что именно такой очаг и составляет исходный пункт самого заболевания.
Несмотря на огромное число работ об остром аппендиците, патогенез этого заболевания изучен еще недостаточно и составляет, пожалуй, самую неясную главу в учении об остром аппендиците. И хотя все признают, что большинство случаев острого аппендицита протекает с отчетливыми воспалительными изменениями в червеобразном отростке, предлагаются все новые и новые теории развития этого распространенного заболевания.
В заключение следует сказать, что в современном понимании острый аппендицит является неспецифическим воспалительным процессом. Главным фактором его возникновения надо считать изменение реактивности организма под влиянием различных условий. Анатомические особенности в строении червеобразного отростка и богатство его нервных связей определяют своеобразие течения инфекции и при соответствующей реакции организма создают характерную клиническую картину заболевания, отличающую острый аппендицит от других неспецифических воспалений желудочно-кишечного тракта.
Аппендицит - воспаление червеобразного отростка кишечника. Частота встречаемости аппендицита: ежегодно 1 из 200 жителей без учёта возраста заболевает острым аппендицитом.Температура тела чаще высокая. Рвота и диарея более ярко выражены.
Раннее возвращение к режиму полноценной физической активности Пожилые: стёртость проявлений аппендицита может быть причиной несвоевременных диагностики и госпитализации. Беременность: диагностика затруднена, т.
к.червеобразный отросток смещён беременной маткой вверх, что приводит к изменению типичного расположения болей, а расположение его за маткой - к снижению выраженности признаков раздражения брюшины.
Внутриутробная гибель плода возникает в 2-8,5% случаев. Осложнения аппендцита Аппендикулярный инфильтрат Отграниченный или диффузный перитонит Пилефлебит Каловый свищ Спаечная непроходимость кишечника.
В зависимости от технических возможностей (оснащения) выполняется открытое или лапароскопическое удаление аппендикса Открытое удаление аппендикса - метод выбора при деструктивных формах острого аппендицита. Лапароскопическое удаление аппендикса предпочтительна у больных с ожирением, а также в случаях неясного диагноза
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .
Острый аппендицит без упоминания о локализованном или разлитом перитоните
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Острый аппендицит другой и неуточнённый (K35.8)
Гастроэнтерология
Острый аппендицит
- это острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
Примечание
9. Специфическое острое воспаление отростка при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе.Минимальный период протекания (дней): не указан
Максимальный период протекания (дней): 2
Типичное развитие острого аппендицита
(процесс прогрессирует и не имеет тенденции к обратному развитию):
- катаральная стадия острого аппендицита: длительность в большинстве случаев составляет 6-12 часов.
- флегмонозный аппендицит - через 12 часов от начала заболевания.
- гангренозный - спустя 24-48 часов.
- прободение червеобразного отростка при прогрессирующем аппендиците наступает, как правило, через 48 часов.
Примечание. Указанные сроки характерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко встречаются те или иные отклонения в течении заболевания.
Классификация острого аппендицита
(Колесов В. И., 1972 г.)
1. Аппендикулярная колика.
2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.
3. Деструктивный аппендицит:
- флегмонозный;
- гангренозный;
- перфоративный.
4. Осложненный аппендицит:
- аппендикулярный инфильтрат;
- абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный);
- забрюшинная флегмона;
- перитонит;
- пилефлебит;
- сепсис.
Морфологическая классификация видов острого аппендицита
1. Простой (ранее назывался катаральным).
2. Поверхностный.
3. Деструктивный:
Флегмонозный;
- апостематозный;
Флегмонозно-язвенный;
- гангренозный;
Перфоративный.
Варианты расположения червеобразного отростка:
1. Типичное.
2. Медиальное.
3. Тазовое.
4. Восходящее - по ходу правого бокового канала.
5. Подпеченочное.
6. Ретроцекальное.
7. Ретроперитонеальное.
8. Левостороннее.
Этиология острого аппендицита окончательно не установлена.
Механическая теория
Согласно данной теории, развитие острого аппендицита связано с нарушением эвакуации содержимого из просвета червеобразного отростка. В результате обтурации просвета отростка возникает переполнение просвета слизистым секретом дистальнее уровня обтурации; повышается внутрипросветное давление и наблюдается чрезмерное развитие микроорганизмов. Этот процесс вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоев, тромбоз сосудов и в дальнейшем - некроз стенки червеобразного отростка. Диаметр отростка увеличивается до 17-18 и более мм (в норме - 4-6 мм), он становится напряженным.
Обтурацию просвета отростка и нарушение эвакуации могут вызывать:
Инфекционная теория связывает возникновение острого аппендицита с активацией кишечной флоры и нарушением барьерной функции слизистой аппендикса.
Факторы, снижающие резистентность стенки или способствующие ее повреждению:
- каловые камни;
- гельминты;
- инородные тела;
- хронический колит;
- дискинезия кишечника;
- перегибы и перекрут отростка.
Нервно-рефлекторная теория объясняет возникновение острого аппендицита расстройством трофических процессов в стенке аппендикса, возникшим в результате патологических кортико-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов. Эти процессы обуславливают функциональный спазм и парез артерий, питающих червеобразный отросток, а затем приводят к их тромбозу. Одновременно наблюдается замедление оттока лимфы и венозной крови. Развивающиеся дистрофические и нейробиотические изменения нарушают защитный барьер слизистой оболочки отростка, что способствует инвазии микробной флоры.
Аллергическая теория
Согласно данной теории воспаление червеобразного отростка рассматривается как местное проявление реакции гиперчувствительности III типа (классический феномен Артюса) и IV типа (реакция гиперчувствительности замедленного типа) с аутоиммунным компонентом. Развитие гиперчувствительности сопровождается ослаблением защитного барьера слизистой оболочки червеобразного отростка, в результате чего наблюдается проникновение условно-патогенной микрофлоры в его стенку из просвета кишки гематогенным или лимфогенным путем.
Сосудистая теория
связывает острый аппендицит с системными васкулитами.
Эндокринная теория
предполагает, что АПУД-системаАПУД-система (син. диффузная нейроэндокринная система, рассеянная эндокринная система) - система клеток, отвечающих за потребление проаминов в ходе метаболизма и участвующих в процессе декарбоксилирования. Особенно много их в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железе, где они способны образовывать большое количество иейроаминов и олигопептидов, обладающих гормональным действием
отростка начинает вырабатывать большое количество секретина, который является основным медиатором воспаления и обладает прямым повреждающим действием на орган.
Алиментарная теория
(роль запоров и "ленивого кишечника") связывает развитие острого аппендицита с низким содержанием растительных волокон и преобладанием мясной пищи в рационе пациентов. Такой рацион обуславливает уменьшение транзита кишечного содержимого и снижение перистальтики кишечника, в том числе и червеобразного отростка.
Признак распространенности: Очень распространено
Аппендицит может проявляться в любом возрасте, однако чаще отмечается у пациентов в возрасте 10-30 лет.
Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год.
Острый аппендицит занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (75-89,1% случаев).
Мужчины и женщины болеют одинаково часто, за исключением возрастной группы от 12-14 до 25 лет, в которой соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 3:2.
У детей острый аппендицит может встречаться во всех возрастных группах, включая новорожденных. Крайне редко отмечается в грудном возрасте, но в дальнейшем частота острого аппендицита постепенно увеличивается, достигая максимума к 10-12 годам. На ясельный возраст приходится около 5% случаев, на дошкольный - 13%, на школьный - более 80% случаев острого аппендицита у детей.
Острый аппендицит является наиболее частой причиной неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700-2000 беременных.
Факторы риска доподлинно не определены, предположительно к ним относятся:
- возраст 15-30 лет;
- инфекционные энтероколитыЭнтероколит - воспаление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки.
;
- глистная инвазия;
- замедленная перистальтика кишечника;
- каловые камни;
- снижение местного иммунитета;
- воспалительные заболевания органов малого таза и брюшной полости.
Тахикардия, лихорадка 37,5-38,5 С, обложенный язык, сухость во рту, ограничение подвижности, болезненность в животе при кашле, локальная болезненность и охранительные рефлексы в правой подвздошной области, напряжение мышц живота, эпизод диареи, тошнота, однократная рвота, диспепсия, дизурия, приведение ног к туловищу в лежачем положении, болезненность справа при ректальном обследовании
Общие симптомы
Острый аппендицит имеет разнообразные клинические проявления. Это обусловлено различными вариантами его расположения и формами воспалительных изменений аппендикса (см. раздел "Классификация"), частым развитием осложнений, неодинаковым состоянием реактивности организма больных. В связи с этим острый аппендицит может повторять клиническую картину практически всех хирургических заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства, а также ряда терапевтических заболеваний.
В подавляющем числе наблюдений отмечаются описанные ниже проявления острого аппендицита (выраженность клинических проявлений усиливается при нарастании степени воспалительных изменений в аппендиксе).
1. Боль -
основной и наиболее ранний симптом. Боль появляется на фоне общего благополучия без видимой причины. Характер боли зависит от формы воспаления и локализации червеобразного отростка.
В типичном случае начало воспаления характеризуется болями в центре живота, около пупка, в эпигастрииЭпигастрий - область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
. Отмечаются так называемые "блуждающие" боли.
В начальном периоде боли неинтенсивные, тупые и постоянные (схваткообразные боли наблюдаются только в отдельных случаях).
Через время от 2 до 8 часов боль смещается в правую подвздошную ямку и усиливается.
При прогрессировании воспаления, а в особенности - при перфорации аппендикса, боль становится разлитой.
Отмечается усиление боли при кашле, обусловленное толчкообразными движениями внутренних органов вследствие повышения внутрибрюшного давления на воспаленную брюшину аппендикса.
При ретроцекальном или забрюшинном расположении аппендикса боль определяется в поясничной области, по правому боковому каналу; при подпеченочном - в правом подреберье; при тазовом - над лоном, в глубине таза.
ИррадиацияИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
боли не характерна для острого аппендицита, но при ретроцекальной локализации отростка боль распространяется в правое бедро, а при тазовом расположении - в промежность.
2. Диспепсические явления
(наблюдаются у 30-40% пациентов):
2.1 В начале заболевания типична однократная рвота. Наличие рвоты характерно для деструктивной формы острого аппендицита. В редких случаях рвота предшествует возникновению боли.
2.2 Вследствие интоксикации организма появляется сухость во рту.
2.3 Тошнота возникает вслед за появлением боли и чаще бывает без рвоты.
Тошнота и рвота возникают рефлекторно вследствие раздражения брюшины.
3. Дизурические расстройства
возникают при расположении воспалительно измененного аппендикса в непосредственной близости от мочевого пузыря, мочеточника, почки (наболее часто - при тазовой или ретроперитонеальной локализации отростка) и при вовлечении данных органов в воспалительный процесс.
Дизурические расстройства проявляются частым болезненным мочеиспусканием или, наоборот, задержкой мочеиспускания, микрогематуриейМикрогематурия - наличие в моче эритроцитов, выявляемое лишь при микроскопическом исследовании
или макрогематуриейМакрогематурия - наличие в моче крови, видимой невооруженным глазом
.
4. Нарушение функции кишечника
:
- диарея (более часто), связанная с раздражением стенки прямой или сигмовидной кишки воспалительно измененным аппендиксом, прилегающим к ним;
- задержка стула (более редко) имеет кратковременный характер и наблюдается в начале приступа острого аппендицита или при развитии перитонита .
5. Общее состояние больных
в начале острого аппендицита - удовлетворительное; прогрессирование воспаления сопровождается возникновением общей слабости и недомогания. У больных снижается аппетит и повышается температура тела до 37-38,5 о С).
Типичным является симптом "токсических ножниц" - температура отстает от пульса. В некоторых случаях повышение температуры не наблюдается. Разница между ректальной и кожной температурой составляет более чем 1 о С (симптом Ленандера). При развитии гнойного перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
или осумковании абсцесса отмечается значительный размах температуры или постоянно высокая температура.
В соответствии с повышением температуры учащается пульс, однако данное соответствие исчезает при перитоните.
Катаральный острый аппендицит
Симптомы:
Симптом Ровзинга - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
- симптом Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении пациента на левом боку;
- симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации слепой кишки в положении пациента на левом боку.
Флегмонозный острый аппендицит
Дополнительные к проявляющимся на катаральной стадии симптомы:
- симптом Щёткина-Блюмберга - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания;
Симптом Воскресенского - болезненность в правой подвздошной области при движении рукой с умеренным давлением на живот от эпигастрия к правой подвздошной области через натянутую рубашку (врач натягивает рубашку больного за нижний край для равномерного скольжения).
Гангренозный острый аппендицит (без перфорации)
Основные проявления:
- некроз стенки червеобразного отростка;
- развитие гнилостного воспаления;
- боли в животе снижаются или совсем исчезают в связи с отмиранием нервных окончаний в воспаленном аппендиксе;
- постепенное нарастание симптомов системной воспалительной реакции вследствие всасывания из брюшной полости большого количества бактериальных токсинов;
- нередко отмечается повторная рвота;
- живот умеренно вздут (наиболее часто);
- перистальтика ослаблена или отсутствует;
- выраженные симптомы раздражения брюшины;
- температура тела зачастую нормальная либо ниже нормы (до 36 о С);
При исследовании живота отмечается менее интенсивное напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области по сравнению с флегмонозной стадией, однако при попытке глубокой пальпации боль резко усиливается.
Атипичные формы острого аппендицита
Клинические проявления:
1. ЭмпиемаЭмпиема - значительное скопление гноя в какой-либо полости тела или в полом органе
червеобразного отростка
(1-2% случаев острого аппендицита).
Данная форма острого аппендицита морфологически близка флегмонозному аппендициту, но отличается от него в клиническом отношении.
При эмпиеме червеобразного отростка тупые боли в животе начинаются непосредственно в правой подвздошной области (характерное для флегмонозного аппендицита смещение болей из центра живота или эпигастрия вправо и вниз не наблюдается). Боли прогрессируют медленно и становятся максимально сильными только на 3-5-й день заболевания. К этому времени боли зачастую становятся пульсирующими. Может отмечаться однократная или двукратная рвота.
В начальный период общее состояние больного удовлетворительное с нормальной или немного повышенной температурой тела. При развитии пульсирующих болей отмечаются озноб и повышение температуры до 38-39 о С.
Объективное исследование не выявляет напряжения брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Как правило, положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. При глубокой пальпации правой подвздошной области отмечается значительная болезненность. У пациентов худощавого телосложения возможно прощупать болезненный и резко утолщенный аппендикс.
2. Ретроцекальный острый аппендицит
(в среднем 5% случаев острого аппендицита).
В 2% случаев данной формы аппендикс располагается полностью забрюшинно. Одновременно с этим червеобразный отросток, находящийся позади слепой кишки, может соприкасаться с печенью, правой почкой и поясничными мышцами. Такое положение обуславливает особенности клинических проявлений острого аппендицита.
Начало заболевания характеризуется болями в эпигастральной области или по всему животу. В дальнейшем боли локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области.
Тошнота и рвота менее типичны, чем при обычном положении аппендикса.
Зачастую в начальной стадии наблюдается полужидкий кашицеобразный стул со слизью (2-3 раза), возникающий из-за раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным отростком.
В случае близкого расположения аппендикса и почки или мочеточника могут возникать дизурические явления.
Объективное исследовании живота не всегда выявляет типичные симптомы аппендицита (даже при деструкции аппендикса); не выражены и симптомы раздражения брюшины. Отмечается болезненность в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. При исследовании поясничной области нередко обнаруживают напряжение мышц в треугольнике ПтиПоясничный треугольник (син. Пти треугольник) - участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально - краем широчайшей мышцы спины, латерально - наружной косой мышцей живота; место выхода поясничных грыж
.
Характерный симптом ретроцекального аппендицита - усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги (симптом Образцова).
3. Тазовый острый аппендицит
.
Тазовое (низкое) расположение аппендикса встречается у 16% мужчин и у 30% женщин. Ввиду того, что у женщин нередко встречаются воспалительные заболевания гениталий, распознавание острого аппендицита у пациенток с тазовым расположением червеобразного отростка затруднено.
Заболевание имеет типичное начало. Боли возникают в эпигастральной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа.
Тошнота и рвота не характерны.
Во многих случаях отмечаются частый стул со слизью и дизурические расстройства, связанные с близким расположением аппендикса, прямой кишки и мочевого пузыря.
В связи с ранним отграничением воспалительного процесса изменения температуры тела при тазовом аппендиците менее выражены, чем при обычной локализации червеобразного отростка.
Объективное исследование при тазовом аппендиците не всегда выявляет напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона нехарактерны, но в ряде случаев положителен симптом Коупа (болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы). Следует иметь в виду, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза (при гинекологических заболеваниях).
При подозрении на тазовый аппендицит осуществляют вагинальное и ректальное исследования. Они позволяют выявить болезненность в области дугласова пространстваПрямокишечно-маточное углубление (син. дугласов карман, дугласово пространство) - углубление в париетальной брюшине, расположенное между маткой и прямой кишкой, по бокам ограниченное прямокишечно-маточными складками брюшины
, а также выпотВыпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
в брюшной полости или воспалительный инфильтратИнфильтрат - участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
.
4. Подпеченочный острый аппендицит
.
Высокое медиальное (подпеченочное) расположение аппендикса встречается редко и значительно затрудняет диагностику острого аппендицита.
У пациентов отмечаются болезненность и напряжение мышц в области правого подреберья, а также другие симптомы раздражения брюшины. Такая локализация проявлений больше указывает на острый холецистит, а не на острый аппендицит. При постановке диагноза следует обратить внимание на наличие типичного для приступа острого аппендицита анамнеза. Помимо этого при остром аппендиците не удается пальпировать какое-либо патологическое образование в животе (за исключением случаев аппендикулярного инфильтрата), а большинстве случаев острого холецистита пальпируется увеличенный желчный пузырь.
5. Левосторонний острый аппендицит
.
Данная форма острого аппендицита встречается очень редко. Она возможна при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus) или в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейкуБрыжейка - складка брюшины, посредством которой внутрибрюшинные органы прикрепляются к стенкам брюшной полости.
. Характерные для аппендицита симптомы в данном случае отмечаются в левой подвздошной области.
При подвижной слепой кишке аппендэктомияАппендэктомия - хирургическая операция удаления червеобразного отростка
может быть выполнена из обычного правостороннего доступа. При истинном обратном расположении внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. В связи с этим, при наличии клинических проявлений левостороннего острого аппендицита, в первую очередь следует исключить обратное расположение внутренних органов, а после дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.
6. Острый аппендицит при беременности.
Имеет стертую клиническую картину "острого живота" в результате следующих факторов:
- гормональные, метаболические и физиологические изменения;
Смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка;
- прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счет их растяжения растущей маткой.
У беременных при остром аппендиците наблюдается острая боль в животе, приобретающая постоянный ноющий характер. В типичных случаях расположения аппендикса боль перемещается в правый боковой отдел живота, правое подреберье.
Характерен положительный симптом Тараненко - усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый.
Высокую диагностическую ценность имеют ректальное и вагинальное исследования.
7. Острый аппендицит у детей
.
Начало острого аппендицита у маленьких детей зачастую остается незаметным для родителей, поскольку ребенку сложно точно объяснить первоначальные боли и описать их локализацию. В результате от начала заболевания до его выявления проходит определенный отрезок времени, что создает впечатление внезапного и бурного возникновения аппендицита.
В начальный период для маленьких детей характерно преобладание общих явлений над местными. У детей младшей возрастной группы, в отличие от детей старшего возраста, более часто наблюдаются многократная рвота, высокая температура, жидкий стул (выраженность данных явлений зависит от особенностей индивидуальной резистентности).
Как правило, рвота появляется через 12-16 часов от начала заболевания. Часто отмечается фебрильная температура. Диарея возникает не менее чем в 25% случаев. Поскольку у детей до 3 лет данные явления обычны при любом заболевании, возможна постановка ошибочного диагноза.
У детей младшего возраста локализация боли вначале может быть неопределенной; как правило, дети указывают на область пупка. Боль в большинстве случаев достаточно интенсивная, поэтому дети часто принимают вынужденное положение на правом боку с приведенными к туловищу ногами. Выбрав это положение, ребенок лежит спокойно и не жалуется, но у него можно заметить страдальческое, настороженное выражение лица.
Болезненность, локализованная в правой подвздошной области, выявляется у 2/3 больных; у остальных отмечается болезненность, разлитая по всему животу. Важно правильно и тщательно обследовать живот с целью определения локальной болезненности и характера болей.
При пальпации определить возросшую интенсивность боли можно по выражению лица ребенка и характеру плача. При переходе руки с левой половины на правую подвздошную область на лице ребенка появляется гримаса боли, а плач становится громче.
Если ребенок сопротивляется осмотру, симптом мышечной защиты лучше определять во время сна, во время которого мышечное напряжение и болезненность при ощупывании живота сохраняются. При отсутствии острого аппендицита живот можно свободно пальпировать во всех отделах, он остается мягким и безболезненным. При наличии аппендицита справа живота наблюдается мышечная защита и ребенок просыпается от боли.
Характерные для острого аппендицита симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского и другие у маленьких детей часто неинформативны.
Возможные варианты клинической картины острого аппендицита у детей:
- ребенок с водянистой диареей и рвотой (острый аппендицит может выступать как осложнение гастроэнтерита);
- мальчик с блуждающими болями в животе, отказывающийся от любимой еды;
- ребенок 8-и лет без болей, со спутанным сознанием.
8. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста
.
В связи с возрастными атрофическими изменениями в аппендиксе, в данной возрастной группе заболевание регистрируется в 2-3 раза реже, чем у молодых.
В 30-50 % случаев, наряду с типичными вариантами течения, возможна стертая клиническая картина (даже в случае тяжелых деструктивных изменений в отростке). При этом боли, диспепсические и дизурические расстройства выражены слабо, отмечается нормальная или незначительно повышенная температура тела, тахикардия отсутствует. Физикальный осмотр не выявляет характерное защитное напряжение мышц живота.
Вследствие стертых клинических проявлений больные нередко обращаются за медицинской помощью уже при развитии осложнений: перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
- аппендикулярного инфильтрата и абсцесса, которые часто могут сопровождаться острой кишечной непроходимостью.
Наличие тяжелых сопутствующих патологий значительно отягощает течение послеоперационного периода, что может приводить к летальному исходу.
1. Рентгенологические методы
(обзорная рентгенография, ретроградная контрастная рентгенография) имеют очень низкую диагностическую значимость и проводятся исключительно с целью дифференциальной диагностики.
2. УЗИ. Чувствительность тщательно выполненного ультразвукового исследования составляет 75-90%, специфичность - 86-100%, положительная прогностическая ценность - 89-93%, общая точность - 90-94%. Помимо этого с помощью УЗИ возможно идентифицировать альтернативные диагнозы. Ценность метода ограничивается субъективным восприятием картины и техническими погрешностями при подготовке и проведении исследования.
3. Компьютерная томография
(КТ). Чувствительность составляет 90-100%, специфичность - 91-99%, положительная прогностическая ценность - 95-97%, точность - 94-100%.
КТ-признаки острого аппендицита (чаще всего):
- увеличенный аппендикс;
- утолщение стенки аппендикса;
- периаппендикулярное воспаление.
С помощью КТ могут быть легко идентифицированы следующие альтернативные диагнозы:
- колит;
- дивертикулит;
- непроходимость тонкого кишечника;
- воспалительные заболевания кишечника;
- кисты придатков;
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- обструкция мочеточника.
По понятным причинам метод не рекомендуется беременным; ограничено применение у детей и небеременных женщин детородного возраста.
4. Диагностическая лапароскопия
необходима для уточнения диагноза в сомнительных случаях. При ее применении было показано снижение количества ненужных аппендэктомий.
Метод наиболее эффективен для диагностики острого аппендицита у женщин, так как у 10-20% пациенток с первичным диагнозом острого аппендицита боли связаны с гинекологической патологией.
Лапароскопию следует проводить с таким расчетом, чтобы в случае необходимости можно было незамедлительно приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. Тем не менее, диагностическая лапароскопия является инвазивной процедурой, примерно с 5% осложнений, большинство из которых являются анестезиологическими.
Шкалы диагностики
На сегодняшний день наиболее известной является шкала Альварадо (Alvarado Score for Acute Appendicitis), которая основана на балльной оценке ряда параметров (включая клинические симптомы и лабораторные тесты).
Данная шкала проста и экономична в применении. Однако, ввиду определенных недостатков, клиницисты используют данную шкалу только как ориентир для включения в диагностический алгоритм дополнительных инструментальных методов обследования.
| Симптомы | Баллы |
| Миграция боли в правую подвздошную ямку | 1 |
| Отсутствие аппетита | 1 |
| Тошнота, рвота | 1 |
| Болезненность в правой подвздошной ямке | 2 |
| Положительные симптомы раздражения брюшины | 1 |
| Повышенная температура | 1 |
| Лейкоцитоз | 2 |
| Смещение лейкоцитарной формулы влево | 1 |
| Всего | 10 |
1. Общий анализ крови
. У 70-90% пациентов с острым аппендицитом выявляется лейкоцитоз, уровень которого зависит от морфологической стадии заболевания, возраста пациента и других факторов. Лейкоцитоз имеет низкую специфичность в диагностике острого аппендицита, поскольку встречается и при других заболеваниях с симптомами "острого живота".
Необходимо иметь в виду, что у пожилых людей и лиц с иммунодефицитом в начальной стадии острого аппендицита возможно отсутствие изменений в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ).
2. Общий анализ мочи
осуществляется с целью дифференциальной диагностики.
Согласно некоторым исследованиям, уровень 5-HIAA (5-гидроксииндолуксусная кислота, U-5-HIAA, 5-ОИУК) в моче может быть надежным маркером воспаления червеобразного отростка. При воспалении большое количество серотонина, продуцируемого клетками аппендикса, выделяется в кровь и превращается в 5-гидроксииндолуксусную кислоту, которая затем выделяется с мочой.
Значение 5-HIAA в 10 мкмоль/л принимается как точка отсечки. Чувствительность теста - 84%, специфичность - 88%. Положительные прогностические значения составляют 90%, отрицательные - 81%. Таким образом U-5-HIAA дает более высокую точность диагностики, чем у других обычных лабораторных тестов. При прогрессировании воспаления до некроза аппендикса, концентрация 5-HIAA уменьшается. Это снижение может быть предупреждением о перфорации червеобразного отростка.
3. Биохимия
проводится с целью дифференциальной диагностики.
4. Тесты на беременность , в частности, человеческий хорионический гонадотропин (HCG) обязательны. Положительный тест (беременность) не исключает возможности развития острого аппендицита.
У детей и молодых людей достаточно точным подтверждением диагноза острого аппендицита считается лабораторная триада: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение уровня С-реактивного белка. В группе пациентов старше 60 лет чувствительность и специфичность данной комбинации для подтверждения диагноза снижаются.
Острый аппендицит в связи с чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Острый гастроэнтерит
В отличие от острого аппендицита, начало острого гастроэнтерита характеризуется довольно сильными схваткообразными болями в верхних и средних отделах живота. Почти во всех случаях при расспросе больного выявляется провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Практически одновременно с возникновением болей появляется многократная рвота вначале съеденной пищей, а позже желчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может наблюдаться примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко возникает частый жидкий стул. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная.
Объективное исследование живота: отсутствуют локализованная болезненность, симптомы раздражения брюшины и симптомы, типичные для острого аппендицита.
Аускультация живота: усиленная перистальтика.
Пальцевое ректальное исследование: наличие жидкого кала с примесью слизи, нависание и болезненность передней стенки прямой кишки отсутствуют.
Лабораторная диагностика: умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.
Острый панкреатит
Начало острого панкреатита характеризуется резкими болями в верхних отделах живота (чаще опоясывающего характера). Зачастую отмечается иррадиация болей в спину. Наблюдается многократная рвота желчью, не приносящая облегчения.
В начальной стадии острого панкреатита больные беспокойны, но по мере усиления интоксикации они становятся вялыми и адинамичными. Бурное прогрессирование заболевания может вызвать коллапс.
Отмечается бледность кожного покрова, иногда - акроцианоз. Пульс значительно учащен. Температура остается нормальной (по крайней мере в течение первых часов).
Объективное исследование. Болезненность в эпигастральной области иногда выражена не сильно, что не соответствует тяжести общего состояния пациента. В правой подвздошной области болезненность в большинстве случаев отсутствует. Симптомы, симулирующие острый аппендицит, могут появиться только на поздних стадиях острого панкреатита, по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области.
Установлению правильного диагноза способствуют:
- анамнез заболевания;
- наличие максимальной болезненности в эпигастральной области;
- характерные для острого панкреатита симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки чуть выше пупка и болезненности в левом реберно-позвоночном углу.
Дифференциальной диагностике в трудных случаях помогает лабораторное исследование содержания амилазы в крови и моче.
УЗИ и лапароскопия позволяют выявлять специфичные для панкреатита признаки.
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Данное осложнение язвенной болезни имеет характерную клиническую картину. Точный диагноз устанавливается при наличии классической триады (желудочный анамнез, "кинжальная" боль в эпигастрии, распространенное мышечное напряжение). Также патогномоничным для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки симптомом является часто обнаруживаемое исчезновение печеночной "тупости". Помимо этого, прободение язвы очень редко сопровождается рвотой.
Затруднения могут возникать при дифференциальной диагностике острого аппендицита и прикрытого прободения язвы. При прикрытом прободении содержимое желудка, попавшее в брюшную полость, и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку и задерживаются там. Таким же образом происходит смещение болей: после прикрытия прободения боли стихают в эпигастрии и появляются в правой подвздошной области.
Вследствие такого ложного симптома Кохера-Волковича возможно ошибочное заключение о наличии острого аппендицита. Ошибкам в диагностике способствует также и то, что в правой подвздошной области отмечаются мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины.
Осуществляется оценка ближайшего и отдаленного анамнеза заболевания. В пользу прободной язвы свидетельствуют:
- существующий желудочный дискомфорт;
- прямые указания на предшествующую язвенную болезнь;
- начало заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастрии;
- не частая рвота.
Разрешить сомнения помогает перкуторное или рентгенологическое выявление свободного газа в брюшной полости.
Острый холецистит
Острый холецистит начинается с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Также начало заболевания, как правило, характеризуется наличием желчной (печеночной) колики, которая нередко сопровождается многократной рвотой пищей и желчью.
Анамнез. При расспросе больного обычно выясняется, что приступы болей случались неоднократно, а их возникновение связано с изменением обычной диеты (прием большого количества жирной пищи, алкоголя и пр.). В некоторых случаях удается установить наличие преходящей желтухи, появлявшейся вскоре после приступа болей.
При проведении объективного исследования следует иметь в виду, что при высоком положении аппендикса максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, а при холецистите эти признаки выявляют медиальнее.
При остром холецистите зачастую пальпируется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.
Температура тела значительно выше по сравнению с аппендицитом.
УЗИ позволяет выявить типичные для воспаления желчного пузыря признаки (увеличение объема пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и пр.).
Правосторонняя почечная колика
Начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. В типичных случаях боли иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы.
Отмечаются дизурические расстройства в виде болезненного учащенного мочеиспускания. Следует иметь в виду, что дизурические расстройства наблюдаются и при остром аппендиците (в случае близкого соседства воспаленного аппендикса с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырем), но менее выражены, чем при почечной колике.
Анамнез. В отличие от почечной колики, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с указанной ранее иррадиацией.
Физикальное обследование. У пациента с почечной коликой не выявляются интенсивная болезненность в животе и симптомы раздражения брюшины.
Для окончательной постановки диагноза проводят лабораторное исследование мочи, срочную экстренную урографию или хромоцистоскопию.
В некоторых случаях эффективна обычная обзорная рентгенография мочевых путей, которая может выявить тень рентгеноконтрастного конкремента.
УЗИ позволяет обнаружить у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.
Правосторонний пиелит (пиелонефрит)
Заболевание, как правило, имеет подострое начало и характеризуется тупыми распирающими болями в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Через 1-2 дня после начала заболевания наблюдается резкий подъем температуры тела до 39 о С и выше).
Анамнез. Пиелит в основном является следствием нарушенного мочеотделения, обусловленного мочекаменной болезнью, беременностью, аденомой простаты и другими заболеваниями.
Объективное исследование. Резкая болезненность при пальпации живота и симптомы раздражения брюшины не выявляются даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации. При пиелите нередко присутствует болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.
Исследование мочи при пиелите позволяет выявить пиурию.
Обзорная и контрастная урография при пиелите выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелэктазию, что также можно установить при УЗИ.
Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника
Данные заболевания в ряде случаев могут имитировать клиническую картину острого аппендицита. В отличие последнего, они характеризуются внезапным появлением резких болей в нижних отделах живота. Отмечаются признаки кровопотери: головокружение, слабость, бледность кожного покрова, тахикардия.
Анамнез. Задержка менструации (внематочная беременность) или середина менструального цикла (апоплексия).
Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию.
При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, но отдергивание руки сопровождается усилением болей (симптом Куленкампфа).
Острый аднексит
Представляет собой воспалительное поражение придатков матки, имеющее схожие с острым аппендицитом проявления.
Отличия:
- отсутствие симптома Кохера-Волковича;
- наличие выделений из половых путей;
- часто высокая температура.
Объективное исследование: несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота; симптом Щёткина-Блюмберга в основном отрицателен.
Вагинальное исследование выявляет увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки.
УЗИ и лапароскопия также имеют большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы.
;
Перитонит;
Сепсис.
Послеоперационные осложнения:
1. По клинико-анатомическому принципу:
1.1 Осложнения со стороны операционной раны:
- кровотечение из раны;
- гематома;
- серомаСерома - скопление серозной жидкости. Возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями
;
- инфильтрат;
- нагноение;
- послеоперационные грыжи;
- расхождение краев раны без/с эвентрациейЭвентрация - выпадение внутренних органов из брюшной полости через дефект ее стенки (часто - через операционную рану)
;
- келоидные рубцы;
- невриномы ;
- эндометриоз рубцов.
1.2 Острые воспалительные процессы брюшной полости:
- инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
- абсцессы прямокишечно-маточного углубления;
- межкишечные абцессы;
- забрюшинные флегмоны;
- поддиафрагмальный абсцесс;
- подпеченочный абсцесс;
- местный перитонит;
- распространенный перитонит;
- культит.
1.3 Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
- динамическая кишечная непроходимость;
- кишечные свищи;
- желудочно-кишечное кровотечение;
- спаечная болезнь.
1.4 Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- тромбофлебит;
- пилефлебитПилефлебит - воспаление воротной вены; возникает как осложнение гнойных процессов в брюшной полости, например острого гнойного аппендицита.
;
- эмболия легочной артерии;
- кровотечение в брюшную полость.
1.5 Осложнения со стороны дыхательной системы:
- бронхит;
- пневмония;
- плевритПлеврит - воспаление плевры (серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости)
(сухой, экссудативный);
- абсцесс и гангрена легких;
- ателектазАтелектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшимися.
легких.
1.6 Осложнения со стороны выделительной системы:
- острая задержка мочи;
- острый цистит;
- острый пиелитПиелит - воспаление почечной лоханки
;
- острый нефрит;
- острый пиелоцистит.
1.7 Прочие осложнения (острый паротит, послеоперационный психоз и т. д.).
2. По срокам развития:
2.1 Ранние осложнения - возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны послеоперационной раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.
2.2 Поздние осложнения - заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
- инфильтраты;
- абсцессы;
- лигатурные свищи;
- послеоперационные грыжи;
- келоидные рубцы;
- невриномыНевринома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток шванновской оболочки (оболочка миелинового нервного волокна)
рубцов.
2.2.2 Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
- инфильтраты;
- абсцессы;
- культит.
2.2.3 Со стороны желудочно-кишечного тракта:
- острая механическая кишечная непроходимость;
- спаечная болезнь.
Лечение за рубежом
