Пилоростеноз или стеноз привратника может развиться вследствие болезни ЖКТ или быть врожденным. В подавляющем большинстве случаев заболевание появляется в результате внутриутробных пороков развития, причем у мальчиков недуг наблюдается в четыре раза чаще, чем у девочек. Симптомы пилоростеноза проявляются у детей уже в первые месяцы, порой даже в первые недели жизни. Типичным признаком болезни является обильная рвота вскоре после кормления. Ребенок постоянно плачет от боли и теряет вес. При первых же признаках болезни необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Без немедленной хирургической операции возможно полное истощение организма, кома и смерть.
Пилоростеноз – это сужение выходного отдела желудка, так называемого привратника. Это сфинктер, отделяющий нижнюю, пилорическую часть желудка от двенадцатиперстной кишки. Он состоит из нескольких мышечных оболочек и необходим для регулирования постепенного поступления желудочного содержимого (химуса) в двенадцатиперстную кишку. Иными словами, привратник стоит на страже начального отдела тонкого кишечника, и выдает очередную порцию химуса только в тот момент, когда двенадцатиперстная кишка готова к ее приему.
Строение слизистой оболочки в начальном отделе тонкого кишечника отличается от остальных особой устойчивостью к агрессивной среде. Слизистая двенадцатиперстной кишки выдерживает как кислоту химуса, так и концентрированную желчь. Именно в этом отделе кишечника поступающая из желудка кашица изменяет свой уровень кислотности до приемлемых значений, не опасных для слизистой остальных отделов кишечника. Здесь начинается процесс пищеварения, и происходит регулировка выделения желчи и пищеварительных ферментов.
Причинами пилоростеноза могут быть:
У взрослых аномалия может развиться в результате заболеваний ЖКТ. У детей же гипертрофический пилоростеноз (гипертрофия привратника) чаще всего возникает еще на этапе внутриутробного развития. Во время формирования органов по каким-либо причинам часть мышц желудка перерождается в плотную соединительную ткань.
Работа сфинктера напрямую зависит от эластичности его мышц. Если мышцы привратника не в состоянии растягиваться, орган не сможет функционировать нормально. В результате пища не попадает в двенадцатиперстную кишку, появляется истощение и обезвоживание, состояние здоровья ребенка резко ухудшается. Если вовремя не провести операцию, возможен летальный исход.
Несмотря на то что аномалия развития сфинктера у младенцев наблюдается довольно часто (один случай на 300 детей), медики до сих пор точно не установили причины патологии. Существует вероятность, что пилоростеноз у новорожденных является генетическим заболеванием:
К другим причинам врожденной аномалии желудка относят:
Медицинские препараты могут оказать сильное влияние на ребенка не только во время беременности. Развитие патологии вероятно в результате лечения новорожденного антибиотиками в первые недели жизни (чаще всего такие последствия наблюдаются после приема Эритромицина).
Важно! Лечение пилоростеноза у новорожденных возможно только с помощью хирургической операции.
Стеноз привратника проявляется уже на 2-4 неделе жизни. При спазме сфинктера мышцы внезапно и резко сокращаются, пища не поступает в кишечник. Спазмы всегда сопровождаются сильной болью. Пища скапливается в желудке, начинается брожение и гниение. Полупереваренные массы не могут продвинуться в кишечник и находят другой «выход» – начинается сильная рвота с кислым запахом.
В рвотных массах не наблюдается желчи, а их количество может превышать объем выпитого молока, так как в желудке сохраняется пища, которую ребенок принимал ранее. Вначале рвота появляется через 10–15 мин после кормления, затем вероятно увеличение интервала.
Важно! Первый симптом пилоростеноза – рвота «фонтаном», высота которого может достигать одного метра. При появлении таких признаков требуется немедленное обращение к врачу.
Помимо рвоты при гипертрофии привратника наблюдаются:
Симптомом «песочных часов» при пилоростенозе называют внешнее проявление спазмов мышц, которое можно заметить на животе ребенка: в области желудка появляется впадина, слева от нее в одну и ту же сторону проходят волны перистальтики размером с куриное яйцо, справа от пупка возникает опухоль от деформации привратника.
В отличие от взрослого, ребенок не может рассказать о своем состоянии. Поэтому своевременная диагностика и лечение пилоростеноза у новорожденных во многом зависят от симптоматики – внешнего проявления болезни. Родителям нужно внимательно следить за состоянием и поведением ребенка, отмечать частоту и особенности рвоты, мочеиспускания, стула. При обращении к врачу следует подробно описать свои наблюдения.
При осмотре ребенка доктор начинает с пальпации живота. Для подтверждения диагноза может быть назначено УЗИ или рентгеновское исследование со специальным контрастом. Также необходимы анализы крови. Подтверждением заболевания является:
Симптомы патологии привратника похожи на признаки другого, не столь опасного, заболевания – пилороспазма. Клиническая рекомендация при пилоростенозе предполагает срочное хирургическое вмешательство, а пилороспазм устраняется посредством диеты и медикаментозного лечения. Отличить одну болезнь от другой можно только с помощью лабораторных и аппаратных исследований.
Код врожденного гипертрофического пилоростеноза у детей по МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра) – Q40.0. Заболевание отнесено к XVII классу врожденных аномалий или пороков развития.
При подозрении на пилоростеноз педиатр должен отправить ребенка на осмотр к детскому хирургу для подтверждения диагноза и назначения лечения. Своевременное оперативное вмешательство восстановит функции желудка. В дальнейшем ребенок развивается без отклонений от нормы. Без неотложной медицинской помощи уже к 4–5 месяцу жизни наступает смерть от истощения и связанных с ним осложнений.
Сужение привратника желудка называется пилоростенозом. Этому заболеванию подвержен каждый пятый грудничок из 1000 появившихся на свет детей, при этом мальчики болеют в 4 раза чаще девочек. Недуг носит врожденный характер и в приобретенном виде пилоростеноз у детей и новорожденных практически не встречается. Как же не пропустить проявления опасной болезни, к какому врачу обратиться и что нужно делать, чтобы вылечить своего ребенка?
Привратник – небольшой отдел, находящийся внизу желудка и соединяющий его с тонким кишечником. Если пилорический канал сильно сужен, то пища не может попасть в 12-типерстную кишку. Сужение происходит из-за утолщения мышечных волокон привратника.
Стеноз бывает двух видов:
Практически всегда у детей встречается врожденный пилоростеноз, а не приобретенный.
До конца причины сужения пилорического канала не выявлены. Специалисты выделяют 2 фактора, которые могут оказать влияние на утолщение привратника:
Утолщение стенок привратника – это порок внутриутробного развития желудка, который формируется на 6-ой неделе беременности.
Если у ребенка имеется врожденное сужение привратника, то распознать его можно уже на 2-ой неделе жизни малыша.
Главным проявлением недуга является обильная рвота через 15-25 минут после каждого кормления. Из желудка ребенка выбрасывается весь объем выпитого молока, причем это происходит с такой силой, что дальность выброса рвотных масс может достигать 1 метра.
На вид молоко уже немного переварено, можно почувствовать кислый запах, но примесь желчи отсутствует.
Так как ребенок не получает необходимого питания, то у него начинают наблюдаться и другие симптомы:
Отличительной особенностью пилоростеноза является видимая перистальтика желудка. После кормления, поглаживания рукой или пары глотков воды можно увидеть волну, идущую из левого подреберья в правую нижнюю часть живота.
Несмотря на то что заболевание развивается стремительно, у грудных детей выделяется 3 стадии недуга:
С течением времени желудок ребенка растет и растягивается, рвота становится более редкой, но объем рвотных масс увеличивается.
При обнаружении у ребенка симптомов пилороспазма необходимо незамедлительно обратиться к педиатру. Заболевание имеет яркую симптоматику и его диагностика не представляет сложности.
Окончательный диагноз ставит детский хирург, используя для этого:
Во время диагностических мероприятий врач исключает развитие еще одного заболевания привратника, которое называется пилороспазм и имеет частично схожую симптоматику.
Медикаментозного лечения заболевания не существует. Единственный путь сохранить жизнь малышу – операция. Подобные хирургические вмешательства осуществляются с 1922 года и на сегодняшний день очень хорошо отработаны. Вмешательство проводится детским хирургом при обязательном присутствии детского анестезиолога.
При сильном истощении и обезвоживании ребенку в течение 2-4 дней делают переливание крови, вводят подкожно жидкости, а внутривенно глюкозу и растворы электролитов. В ночь перед операцией малышу не дают ни есть, ни пить, чтобы не спровоцировать рвоту. Подготовка ограничивается общей ванной.
Если в диагнозе все-таки остаются сомнения, то ребенку в течение нескольких дней дают атропин, чтобы исключить пилороспазм.
Используется только местная анестезия. По усмотрению врача выбирается метод проведения пилоромиотомии – иссечения уплотненных мышц привратника:
Только хирургическое лечение способно ослабить давление мышц привратника, расширить пилорический канал и восстановить сообщение желудка с тонким кишечником.
Прописывается строгий постельный режим. На успешное восстановление ребенка после операции влияет два фактора:
Специальных мер, которые позволят защитить ребенка от сужения привратника, не существует. Единственная рекомендация – планирование беременности и исключение в этот период из жизни женщины всех неблагоприятных факторов.
Во время течения заболевания у ребенка могут возникнуть осложнения в том случае, если родители поздно обратились ко врачу:
Самые грозные последствия пилоростеноза – это смерть ребенка от истощения, что может случиться к 4-ому месяцу жизни, или смерть в результате попадания рвотных масс в дыхательные пути, что может произойти в любой момент.
Пилоростеноз у младенцев – это стремительно развивающееся врожденное заболевание, единственным средством лечения которого является проведение хирургической операции. При первых же признаках недуга – упорной рвоте и видимой перистальтике желудка – необходимо обратиться к педиатру, пройти положенные исследования для постановки диагноза. Жизнь ребенка и пилоростеноз несовместимы.
Пилоростеноз - гипертрофия мышц привратника желудка, проявляется нарушением его проходимости в первые 12-14 суток жизни ребенка. Публикуется следующая частота пилоростеноза: 1,5 — 4 случая на 1000 новорожденных. Мальчики болеют в 2-5 раз чаще девочек.
Наследственная теория подтверждается высокой частотой заболевания у мальчиков, родившихся от матерей, болевших пилоростенозом: от 5 до 20 % сыновей и 2-7 % дочерей наследуют эту патологию.
Нарушение иннервации мышц привратника заключается в уменьшении количества нервных клеток в циркулярных мышцах или дегенеративных изменениях нервных ганглиев.
Повышенная концентрация гастрина и других желудочно- кишечных пептидов, обусловливающих хронический пилороспазм, ведущий к гипертрофии пилорического отдела.
Недостаток выработки оксида азота в мышечных структурах привратника обусловливает хронический пилороспазм с последующим развитием пилоростеноза.
Патологическая анатомия
Выраженная гипертрофия циркулярных мыши привратника, вызывающая частичную окклюзию его просвета.
Основным и постоянным симптомом является рвота «фонтаном», которая появляется на 2-4 неделе жизни. Рвотные массы не содержат желчи, и их количество превышает количество выпитого молока.
Задержка стула, у некоторых больных диспептический «голодный» стул.
Уменьшаются число мочеиспусканий и количество мочи.
При внешнем осмотре живота отмечается некоторое вздутие в эпигастральной области, западение в нижних отделах и видимая перистальтика желудка в виде «песочных часов», которая более отчетливо проявляется при легком брюшной стенки.
При легкой пальпации живота можно определить утолщенный пилорический отдел желудка посередине между пупком и мечевидным отростком и несколько вправо.
Лабораторные исследования крови показывают повышение гематокрита, снижение хлоридов, калия, проявление метаболического алкалоза.
Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгенограммы брюшной полости, которая обнаруживает раздутый воздухом и жидкостью желудок. Контрастирование желудка показывает задержку эвакуации 5 % бария от 3 до 24 ч.
Ультразвуковое исследование стало наиболее частым и информативным методом диагностики. Диагноз основывается на следующих данных: диаметр пилорического отдела не менее 14 мм, толщина его мышечного слоя более 4 мм и длина - 16 мм.
Фиброгастроскопия помогает выявить сужение просвета пилорического канала.
Предоперационная подготовка заключается в регидратации изотоническими растворами глюкозы и натрия хлорида. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса производится с учетом физиологической потребности и патологических потерь при постоянном лабораторном контроле.
Консервативное лечение пилоростеноза возможно назначением атропина сульфата в дозе 0.06 мг/кг в сутки в течение 5-7 суток у детей с высоким риском анестезиологического и хирургического пособия.
Хирургическое лечение пилоростеноза - внеслизистое рассечение мышечного слоя привратника:
Традиционная внеслизистая пилоротомия по Фреде-Рамштедту может быть выполнена через следующие доступы: поперечную , субкостальный разрез или правосторонний супраумбиликальный разрез;
Лапароскопическая пилоротомия отвечает современным требованиям минимально инвазивных
Пилоростеноз у новорожденных - это врожденный порок развития привратникового отдела (в медицине он носит название «пилорический») желудка, возникающий под действием генетических факторов и провоцирующий рвоту у детей.
Встречается заболевание у 1-3 малышей на 1000, причем мальчики, по разным данным, страдают в 5-7 раз чаще, чем девочки. В чем же выражается патология? Для начала давайте вспомним основные функции привратниковой зоны.
Привратник представляет собой последний отдел желудка. Его мышца, известная под названием сфинктер, регулирует движение полупереваренной пищи (химуса), пропуская ее порциями в двенадцатиперстную кишку и далее в кишечник. Кроме того, сфинктер пропустит только достаточно переваренную пищу, ту, которая не причинит вреда слизистой тонкого кишечника.
Если нет никаких патологий, содержимое из желудка двигается лишь в одном направлении: сверху вниз. Однако резкое сужение просвета привратникового канала (стеноз) приводит к постоянной рвоте и нарушению обмена веществ. Насколько будут выражены клинические симптомы, зависит от степени сужения и компенсаторных способностей организма.
На сегодняшний день причины развития заболевания мало изучены. То, что оно врожденное, позволяет предположить, что влияние оказывает:
Прежде всего из-за уменьшения сократительной способности пища не в состоянии нормально эвакуироваться, а сам желудок растягивается. Содержимому куда-то нужно деваться, поэтому происходят частые рвоты, при нарастании симптомов они буквально фонтанируют.
Сужение пилорического отдела нарушает нормальное функционирование пищеварительного тракта и опасно для жизни. На центральном фото внизу виден симптом «песочных часов», когда желудок выпирает в виде двух бугорков
Вместе с рвотными массами происходит потеря жидкости, в результате чего нарушается водно-электролитный баланс, сгущается кровь, организму не хватает витаминов и микроэлементов. У всех детей наблюдается алкалоз (смещение уровня pH крови в сторону ощелачивания). Заболевание, оставленное на самотек, приводит к летальному исходу.
Болезнь проходит три стадии, для каждой из которых характерны свои симптомы, либо они просто усиливаются.
На данном этапе отсутствуют клинические признаки заболевания. Есть чувство тяжести, тошнота, но младенец не может пока об этом рассказать. Начинающаяся рвота приносит временное облегчение. На рентгене видна активная перистальтика, пилорический канал сужен, а желудок увеличен в размерах. Пища из желудка продвигается медленно, с опозданием на 6-10 часов.
Рвота наблюдается каждый день, принося с собой облегчение. Боли в животе имеют приступообразный характер, с чувством колик. Отрыжка по запаху напоминает тухлые яйца. На фоне ежедневной рвоты резко снижается масса тела. Ребенок вялый, слабенький. Перистальтика в процессе осмотра живота хорошо видна.
Рвота обильная, фонтанирующая, содержащая фрагменты непереваренной пищи. Боль и распирание в эпигастральной области. Присутствуют признаки обезвоживания: сухость кожи, снижение тургора, пересыхание слизистой рта. Контуры увеличившегося в размерах желудка четко прослеживаются через брюшную стенку. Перистальтика очень слабая, поэтому химус эвакуируется с задержкой до 2 суток и больше. Артериальное давление снижено, кожные покровы бледные, уменьшено количество выделения мочи.
Рвота фонтаном после кормления - сигнал повышенной тревоги, означающий, что за медицинской помощью нужно обращаться срочно, если, по какой-то причине вы еще этого не сделали
Итак, основные симптомы пилоростеноза у новорожденного следующие:
Окончательный диагноз ставят после сбора анамнеза (когда симптоматика ярко выражена), осмотра и пальпации животика, а также применения инструментальных и лабораторных методов исследования.
Осмотр живота выявляет расширение эпигастральной области, которое отчетливо визуализируется на фоне запавших нижних отделов пищеварительного тракта. Иногда даже можно прощупать привратник. На животике малыша можно увидеть контуры увеличенного желудка и перистальтику. Анализы крови показывают завышенные цифры гемоглобина, сниженное СОЭ.
Обязательно диагностика включает проведение гастродуоденоскопии и УЗИ. Делается рентген с контрастным веществом (барием). На снимке видно суженый отдел привратника, на месте мышц прослеживаются плотные тяжи.
Существует еще ряд заболеваний, сопровождающихся рвотой в младенчестве, поэтому при поступлении в больницу проводится дифференциальная диагностика на пилороспазм, гнойный менингит, внутричерепную травму при родах, халазию и ахалазию пищевода, диафрагмальную грыжу, раковый стеноз и другие болезни.
Пилороспазм - это сокращение пилорического отдела желудка вследствие нарушения его иннервации. Он также нуждается в лечении, но только в консервативном. Как же его отличить от пилоростеноза?
Чем раньше поставлен правильный диагноз, тем быстрее можно начинать лечение: в данном случае речь идет об оперативном вмешательстве. Операция не терпит отлагательств, но все же требует подготовки. Поэтому проводят ее, как правило, на 2-3 день после установления диагноза.
Дооперационная подготовка включает восстановление водно-электролитного баланса и восполнение дефицита микроэлементов. Для этого ребенку инфузионно вводят различные растворы. Если есть сопутствующие воспалительные заболевания, назначается лечение антибактериальными препаратами.
Основная задача хирургов - восстановить просвет привратника, но при этом сохранить желудок целым
Пилоротомия (так называется операция, когда рассекается привратник) проводится по методу Фреде-Рамштедта. В ходе устранения анатомического препятствия эвакуации химуса, проходимость пилорического канала приходит в норму. Кормление грудным молоком (или смесью) в послеоперационный период дозированное. То есть кроху кормят часто, но маленькими порциями. Если все прошло успешно, маленьких пециентов выписывают домой на 8-9 сутки.
Если ребенка привезли в «запущенном» состоянии, могут развиться такие осложнения:
После своевременного и правильного лечения прогноз благоприятный. Желудочно-кишечный тракт работает нормально, а малыш чувствует себя хорошо. Периодически ребенка наблюдает гастроэнтеролог, чтобы убедиться, что все в порядке.
Как видим, лечение пилоростеноза у новорожденного не терпит отлагательств. Если у грудничка в первые 3-4 недели после рождения не прекращаются ежедневные рвоты, обязательно обратитесь к врачу. Своевременное оказание помощи - залог здоровья вашего крохи.
Неонатологи в своей практике сталкиваются с патологиями, опасными для жизни новорожденных. Одна из них – пилоростеноз, или патологическое состояние одного из отделов желудка, при котором затруднено прохождение пищи в тонкий кишечник. Заболевание может проявиться в роддоме или в первые 2-3 недели жизни обильной и частой рвотой. Для сохранения здоровья малыша необходимо оказание оперативной медицинской помощи. Существуют специальные методы лечения недуга, которые способны помочь младенцам.
При пилоростенозе наблюдается аномальное сужение привратника (нижнего отдела) желудка. При этом еда даже в жидком виде не может продвигаться дальше, и нарушается процесс пищеварения. Все остается в желудке и впоследствии выходит с рвотными массами. Малыш при этом не получает нужных питательных веществ, слабея на глазах. Кроме того, с рвотой теряется жидкость, что приводит к обезвоживанию организма и сухости слизистых.
Как правило, патология носит врожденный характер, чаще встречается у мальчиков. Причина - недоразвитие или неправильное развитие нижнего отдела желудка, при котором мышцы привратника выстилаются неэластичной соединительной тканью. Сфинктер остается небольшим, с трудом растягивается и очень плохо пропускает твердую пищу и жидкости.
Появлению болезни предшествуют следующие факторы:
Кроме острого пилоростеноза существует затяжная форма патологии. Она имеет 3 стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
На выраженность симптомов и скорость развития клинических проявлений влияют степень сужения канала и состояние желудка младенца.
У детей старшего возраста встречается приобретенная форма патологии. Ее причины – химические ожоги внутренних стенок желудка, язвенная болезнь в тяжелой форме. Заболевание лечится гораздо тяжелее, чем при врожденной аномалии.
Пилоростеноз у новорожденных имеет выраженные симптомы, и опытный неонатолог может сразу поставить точный диагноз. В первую неделю жизни малыша мама может наблюдать частые срыгивания и однократные приступы рвоты. На 2-3 неделе рвота извергается струей.
Клинические проявления при пилоростенозе нарастают ускоренными темпами, ребенок меняется буквально на глазах. Для патологии характерны:
Осложнения врожденной патологии - эрозии на стенках желудка, его растяжение. Возможные последствия частой рвоты - пневмония, асфиксия. В тяжелых случаях врачи диагностируют сепсис, дистрофическое состояние.
Для постановки диагноза проводится клинический осмотр, который включает пальпацию для определения размеров органов ЖКТ, степени наполненности желудка, оценки выраженности иных патологических симптомов. В обязательном порядке проводится УЗИ и анализ крови. При пилоростенозе в крови наблюдается повышение гематокрита, гипокалиемия, гипохлоремия.
Неприятный для детей метод исследования – это эндоскопия верхних отделов пищеварительного аппарата. Применяя эндоскоп, специалисты осматривают желудок, определяют объем его содержимого.
В старшем возрасте может быть показана рентгенография, с помощью которой удастся определить выраженность анатомического дефекта.
При диагностике важно дифференцировать функциональные и структурные аномалии. Пилоростеноз относят к патологии внутренних органов, он проявляется выраженным сужением зоны привратника. Пилороспазм, при котором пища также скудно проходит через нижний отдел желудка, относят к функциональным нарушениям, связанным с отклонениями в иннервации органа (рекомендуем прочитать: ). Аномалию также дифференцируют от кишечной непроходимости, атрезии, грыжи пищевого отверстия диафрагмы.
Иногда для постановки точного диагноза врачи назначают спазмолотики, которые помогают определить причины непроходимости. После их приема при пилороспазме малышу становится значительно легче, при пилоростенозе состояние не меняется или ухудшается, поскольку ребенок растет, и аномалия прогрессирует.
Главные отличия пилороспазма от пилоростеноза приведены в таблице:
| Симптоматика | При пилороспазме | При пилоростенозе |
| Возраст детей | С рождения | Яркие проявления возникают у малютки на 2-3 неделе жизни |
| Объем и частота рвотных позывов | Необильная, частая рвота (но не после каждого приема пищи) | Фонтаном после каждого кормления |
| Суточное число мочеиспусканий | До 10 | Существенно сокращено |
| Стул | Запор, возможен разжиженный | Упорные запоры |
| Масса тела | Как при рождении или несколько снижена | Существенно снижается |
| Беспокойство ребенка | Постоянное (неврологический фактор) | Редко |
Пилоростеноз лечится хирургическим путем. Детский хирург подбирает тактику терапии с учетом возраста, симптоматики, самочувствия новорожденного, наличия иных патологий. Обычно оперативное вмешательство носит плановый характер, при тяжелом состоянии ребенка операцию могут провести экстренно.
Этапы вмешательства:
Максимально щадящей операцией считается пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту (на фото). Хирурги послойно рассекают соединительные ткани желудка и достигают привратника. Затем проводится последовательное размыкание мышечного кольца, что приводит к самостоятельному расправлению слизистой оболочки.
После операции желудок постепенно сужается, клиническая картина патологии стихает. Дополнительно проводится работа с нервными окончаниями, что позволяет закрепить эффект от лечения. При таком вмешательстве слизистая оболочка желудка не страдает, что способствует снижению риска послеоперационных осложнений.
От характера течения беременности зависит здоровье появившегося на свет малыша, поэтому очень важно планировать зачатие, готовиться к нему.
Профилактические меры, при которых риск пилоростеноза минимален:
После появления малыша на свет заботливая мама обращает внимание на его самочувствие, отмечает любые отклонения в поведении, плохое настроение, капризы. Симптомы пилоростеноза обязательно насторожат и станут поводом для визита к врачу. При своевременном обращении за медицинской помощью будут предотвращены любые опасные последствия патологии.
