Содержание статьи
Анализируя возможный механизм травмы, условно выделяют три зоны шеи. Первая продолжается от грудины до перстневидного хряща (высокий риск ранения трахеи, легких, кровотечения из-за повреждения сосудов); вторая - от перстневидного хряща до края нижней челюсти (зона ранения гортани, пищевода, возможного повреждения сонных артерий и вен шеи, более доступна для обследования); третья - от нижней челюсти до основания мозга (зона ранения крупных сосудов, слюнной железы, глотки).
При сквозных огнестрельных ранениях нередко повреждаются обе стенки гортани. Приблизительно в 80% наблюдавшихся ранений гортани входное и выходное отверстия находились на шее. В других случаях входное отверстие может находиться в лицевой части головы. Определить прохождение раневого канала сложно: это объясняется подвижностью гортани и трахеи, их смещением после травмы. Кожные края раны чаще не совпадают с раневым каналом, а его ход, как правило, извилист. При слепых ранениях шеи, сопровождающихся повреждением гортани и трахеи, выходное отверстие может находиться в просвете гортани и трахеи. Касательные ранения имеют более благоприятный исход в связи с тем, что скелет гортани и трахеи не повреждается. Однако следует помнить о том, что возможно ранение соседних органов и развитие хондроперихондрита гортани и трахеи или флегмоны шеи в ранние сроки после травмы.
Колотые и резаные раны чаще бывают тяжелыми, так как являются проникающими и сопровождаются ранением сосудов. При попадании в гортань или трахею инородного тела возможно немедленное развитие асфиксии. Если происходит внедрение инородного тела в мягкие ткани, развиваются воспаление и отек, нередко кровотечение. В дальнейшем процесс воспаления может распространяться на окружающие ткани, вызывать развитие медиастинита, флегмоны шеи. Как и при других травмах, возможны проникающие ранения пищевода, развитие подкожной эмфиземы.
При ожоговых поражениях внешние повреждения слизистой оболочки полости рта и гортани могут не отражать истинной тяжести повреждений пищевода и желудка. В первые 24 ч нарастает отек слизистых оболочек, затем в течение суток происходит изъязвление. В последующие 2-5 дней продолжается воспалительный процесс, сопровождающийся сосудистым стазом (тромбоз). Отторжение некротических масс происходит на 5-7-е сутки. Фиброз глубоких слоев слизистой оболочки и формирование рубцов и стриктур начинается со 2-4-й недели. На фоне воспаления возможно прободение полых органов, появление трахеоэзофагеальной фистулы, развитие пневмонии и медиастинита. Резко возрастает риск заболевания карциномой пищевода. В исходе такого воспаления часто формируются рубцовые сужения полых органов шеи.
Патогенетический процесс при интубационной травме включает:
кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы гортани;
разрывы слизистой оболочки гортани и трахеи;
отрыв голосовой складки;
вывих и подвывих перстнечерпаловидного сустава;
гранулемы и язвы гортани.
Исходы таких повреждений - рубцовая деформация гортани и трахеи, кисты голосовых складок, постинтубационные гранулемы и параличи гортани. Тяжелые травмы можно нанести и при бужировании суженного просвета гортани и трахеи с целью расширения их просветов при рубцовой деформации. При этом возможно проникновение бужей в паратрахеальное пространство с последующим развитием медиастинита и повреждением соседних органов и крупных сосудов.
В некоторых случаях травматическое повреждение гортани (кровоизлияние в голосовые складки, гранулема, подвывих перстнечерпаловидного сустава) происходит при резком повышении подскладкового давления во время крика, сильного кашля, на фоне постоянного перенапряжения голосового аппарата с применением жесткой атаки звука. Предрасполагающими факторами считают гастроэзофагеальный рефлюкс, изменения микроциркуляции голосовых складок, прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту.
При травматическом повреждении любой этиологии эмфизема, гематома и отек слизистой оболочки гортани могут нарастать в течение двух дней и мгновенно вызывать дыхательную недостаточность, стеноз гортани и трахеи.
Дисфония характерна для любого повреждения гортани, особенно ее голосового отдела. Качество голоса может ухудшиться внезапно или постепенно. При повреждении трахеи или двустороннем параличе гортани со стенозированием просвета голосовая функция страдает в меньшей степени.
Характерными симптомами считают также боль при глотании, в проекции гортани и трахеи, «чувство инородного тела». Дисфагия, нарушение разделительной функции гортани чаще возникают при патологии входа в гортань или при парезах гортани, патологии пищевода или глотки. Отсутствие дисфагии не свидетельствует об отсутствии патологии гортани и пищевода.
Кашель
- также непостоянный симптом, он бывает обусловлен наличием инородного тела, острой воспалительной реакцией или внутренним кровотечением.
Появление подкожной эмфиземы свидетельствует о проникающем характере ранения гортани или трахеи. В последнем случае эмфизема нарастает особенно быстро, распространяясь на шею, грудь, в средостение. Увеличение инфильтрации, приводящее к изменениям контура шеи, - признак утяжелившегося течения раневого процесса.
Кровотечение при повреждении полых органов и мягких тканей шеи считают угрожающим для жизни при открытой травме крупных сосудов и развитии внутреннего кровотечения, вызывающего аспирацию крови или образование гематом, суживающих просвет гортани и трахеи.
Кашель, кровохарканье, болевой синдром, дисфония, одышка, развитие подкожной и межмышечной эмфиземы выражены в значительной степени при поперечных разрывах гортани и трахеи. При отрыве гортани от подъязычной кости ларингоскопически обнаруживают удлинение надгортанника, неровность его ларингеальной поверхности, ненормальную подвижность свободного края, низкое расположение голосовой щели, скопление слюны, нарушение подвижности элементов гортани. По изменению конфигурации шеи. взаимной топографии гортани, трахеи и подъязычной кости, по участкам западения мягких тканей в зоне разрыва можно судить об отрыве гортани от подъязычной кости, гортани от трахеи, о поперечном разрыве трахеи. Увеличение расстояния между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью в 2-3 раза свидетельствует о разрыве щитоподъязычной мембраны или о переломе подъязычной кости с отрывом гортани. При этом нарушается разделительная функция, что подтверждают ренгеноконтрастным исследованием пищевода - обнаруживают опущение гортани на 1-2 позвонка и высокое стояние надгортанника. При отрыве гортани от трахеи отмечают высокое стояние надгортанника, параличи гортани, нарушение разделительной функции, отек и инфильтрацию мягких тканей в зоне повреждения; может нарушиться целостность передней стенки глотки.
При проникающих ранениях в области щитоподъязычной мембраны (подъязычная фаринготомия), как правило, происходит полное пересечение надгортанника и смещение его кверху, наступает паралич гортани. Отмечается наклон щитовидного хряща вперед и опущение гортани. При осмотре виден зияющий дефект. При проникающем ранении конической связки образуется дефект между перстневидным и щитовидным хрящом, в дальнейшем приводящий к формированию рубцового стеноза в подголосовом отделе гортани.
Гематомы гортани могут быть ограниченными, занимающими только одну голосовую складку, и обширными, приводящими к нарушению проходимости дыхательных путей. При ларингоскопии обнаруживают инфильтрацию мягких тканей и имбибицию их кровью. Подвижность элементов гортани резко нарушена и может нормализоваться после рассасывания гематомы. Деформация внутренних стенок гортани и трахеи, их утолщение и инфильтрация свидетельствуют о начале хондроперихондрита.
Интубационная травма характеризуется ранением тканей в заднем отделе гортани. При вывихе и подвывихе черпаловидного хряща он перемещается медиально и кпереди или латерально и кзади. Голосовая складка при этом укорачивается, подвижность ее нарушается, что можно определить при зондировании. Возможны кровоизлияния в мягкие ткани, линейные разрывы слизистой оболочки с кровотечением, разрывы голосовых складок, развитие острого отечного или отечно-инфильтративного ларингита. Постинтубационная травма может быть причиной формирования гранулем и язв, паралича гортани, синехий, рубцовых деформаций гортани и трахеи в отдаленные сроки. Кровоизлияние в голосовую складку нарушает ее вибраторную способность, что приводит к возникновению охриплости. В дальнейшем может сформироваться киста, рубцовая деформация или стойкие сосудистые изменения голосовой складки.
Ожоговые поражения, возникающие при воздействии горячих жидкостей, как правило, ограничиваются надгортанником и проявляются острым отечно-инфильтративным ларингитом, нередко со стенозированием просвета дыхательных путей. При попадании химических веществ изменения пищевода могут быть более тяжелыми, чем изменения ротоглотки и гортани. Пациенты часто жалуются на боль в горле, грудной клетке и животе, на дисфагию, дисфонию и нарушение дыхания. Ожоговые ингаляционные поражения значительно серьезнее. Развивается тяжелый воспалительный процесс, сопровождающийся отеком, затем гранулированием, рубцеванием и стенозированием просвета дыхательных путей; появляются изменения слизистой оболочки носа, ротоглотки в виде острого отечно-инфильтративного воспаления.
Ожоговые поражения часто осложняются пневмонией. Общее состояние пациента в таких ситуациях зависит от токсичности травмирующего агента и обширности поражения. По эндоскопической картине можно выделить несколько степеней ожогового поражения:
первая - отек и гиперемия слизистой оболочки;
вторая - повреждение слизистого, подслизистого слоя и мышечной выстилки (может быть линейным или круговым, последнее обычно тяжелее);
третья - обширные повреждения с развитием некроза, медиастинита и плеврита, сопровождающиеся высокой смертностью).
При травмировании инородным телом в первую очередь необходимо его удаление. При значительных вторичных изменениях, затрудняющих его поиск, проводят противовоспалительную и антибактериальную терапию в течение 2 дней. Инородные тела удаляют, по возможности применяя эндоскопическую технику или гортанные щипцы при непрямой микроларингоскопии под местной анестезией. В других ситуациях удаление производят с помощью ларингофиссуры, особенно в случае внедрившихся инородных тел.
При сформированной гематоме голосовой складки в ряде случаев прибегают к микрохирургическому вмешательству. При прямой микроларингоскопии производят разрез слизистой оболочки над гематомой, удаляют ее эвакуатором, как и варикозный узел голосовой складки.
Чтобы обеспечить дыхание при обструкции верхних дыхательных путей и невозможности интубации производят трахеостомию или коникотомию. При внутренних кровотечениях, нарастающей подкожной, межмышечной или медиастинальной эмфиземе закрытое ранение необходимо перевести в открытое, обнажив место разрыва органа, произвести трахеостомию по возможности на 1,5-2 см ниже его, а затем послойно ушить дефект с репозицией хрящей, максимально щадя окружающие ткани.
При ранениях производят первичную обработку раны и ее послойное ушивание, трахеостомию выполняют по показаниям. При повреждениях ротоглотки и пищевода устанавливают назогастральный зонд. Резаные раны наглухо зашивают, вводя небольшие дренажи на первые 2 сут. При колотых, точечных ранениях шейного отдела трахеи, которые выявляются при фибробронхоскопии, чтобы создать условия для самопроизвольного закрытия раны, осуществляют интубацию, проводя трубку ниже места повреждения, длительностью 48 ч. Если необходимо обработать рану трахеи, используют стандартные доступы. Ушивают дефект через все слои атравматичным рассасывающимся шовным материалом, накладывают трахеостому ниже места повреждения на срок до 7-10 сут.
При ларинготрахеальной травме трахеостомию можно произвести из доступа, выполненного для ревизии и обработки самой раны шеи, или из дополнительного доступа. Предпочтение отдают дополнительному доступу, так как это помогает предотвратить вторичное инфицирование раневой поверхности в послеоперационном периоде.
Обширные закрытые и наружные травмы гортани с повреждением кожных покровов, хрящевого каркаса и слизистой оболочки нуждаются в экстренном хирургическом лечении, цель которого - обеспечить дыхание и реконструировать поврежденные травмой структуры гортанно-трахеального комплекса. При этом осуществляют репозицию хрящевых отломков, удаляют нежизнеспособные фрагменты хрящей и слизистой оболочки. Обязательно протезирование сформированного каркаса на съемном эндопротезе (термопластические трубки с обтураторами, Т-образные трубки).
Для ревизии гортани и трахеи используют стандартные хирургические доступы по Разумовскому-Розанову или поперечный доступ типа Кохера. При выявлении обширных повреждений хрящевого остова гортани после репозиции переломов производят ушивание атравматическим шовным материалом. Если достичь герметичности шва не удается, края раны по возможности сближают, а раневой дефект закрывают кожно-мышечным лоскутом на ножке. При значительных повреждениях гортани выполняют ларингофиссуру из продольного доступа по средней линии, проводят ревизию внутренних стенок гортани. Осмотр позволяет выявить объем повреждения слизистой оболочки и наметить план ее реконструкции. Чтобы предупредить хондрит и предотвратить развитие рубцового стеноза, края хрящевой раны экономно резецируют, а скелет гортани тщательно репонируют, затем осуществляют пластику слизистой оболочки за счет перемещения ее неизмененных участков.
При открытом повреждении стенки трахеи на протяжении более 1 см производят срочную трахеостомию с ревизией зоны повреждения и пластикой трахеального дефекта, а затем протезирование съемными гортанно-трахеальными протезами. При этом можно сблизить края трахеи на протяжении до 6 см. В послеоперационном периоде больной должен соблюдать определенное положение головы (подбородок приведен к грудине) в течение 1 нед.
Самые тяжелые травмы - это травмы, сопровождающиеся подкожными разрывами полых органов шеи. Таким повреждениям сопутствуют разрывы передней группы мышц шеи с формированием свищей. Края разорванных органов могут расходиться в стороны, что в дальнейшем может привести к формированию стеноза, вплоть до полной облитерации просвета. В этих случаях рекомендуется в ближайшее после травмы время восстановить целостность органа, наложив анастомоз и подвесив дистальный участок на нитях (пексия). При переломах подъязычной кости, сопровождающихся отрывом гортани, производят ларингогиондопексию (подшивание гортани за нижние рожки подъязычной кости), или трахеоларингопексию (подшивание трахеи к нижним рожкам щитовидного хряща) при отрыве гортани от трахеи.
За счет своего расположения гортань человека защищена от различных воздействий извне. Суставный аппарат управляет гортанью, позволяя амортизировать орган при давлении или ушибе. При травмах гортани, в особенности проникающих ранениях, состояние человека усугубляются, если повреждены крупные сосуды. Речь идет об опасных поражениях, приводящих к кончине пострадавшего либо влекущих за собой ухудшение состояния здоровья пострадавшего, а иногда и инвалидность. Опасность гортанных травм состоит в том, что последствия имеют обыкновение проявляться спустя месяцы и даже годы: у человека постоянно нарушается дыхание, изменяется голос, он с трудом проглатывает пищу. В подобных случаях специалисты проводят хирургические операции, которые помогают восстановить функции органа.
Травмы гортани – разные повреждения, обусловленные воздействиями того или иного фактора. Это воздействие может быть внешним и внутренним. Травма гортани бывает внутренней, наружной.
Ко внутренним травмам относят ожоги химическими веществами, внутренние поражения режущими предметами, а также проникновение инородного тела, которое приводит к пролежням, повторному инфицированию, некрозу. Также к ним относятся вынужденные и случайные повреждения (следствие неудачной хирургической операции), последствия интубации, которая происходит с трахеей (наличие кист или пролежней).
Наружными травмами считаются ранения, тупые поражения. Часто они сочетаются с поражениями близлежащих структур, способными затрагивать трахею, глотку.
Получить травму гортани человек может несколькими способами. Такие повреждения специалисты классифицируют по ряду критериев, помогающих поставить диагноз, определить тяжесть травм гортани, оказать пострадавшему грамотную первую медицинскую помощь.
Под острой внутренней травмой гортани понимают изолированное поражение, возникающее при различных вмешательствах (например, диатермокоагуляция), при контакте органа с инородными телами, химическими веществами (ожоги). Кроме того, бывают хронические повреждения: пролежни, которые появляются, когда происходит длительная интубация трахеи, проникновение инородных предметов, интубационные гранулемы. Как правило, они возникают, если организм человека ослаблен болезнями либо инфекциями (например, тиф). В ряде случаев острые поражения возникают из-за перенапряжения голосовых связок (пение, сильный крик), хронические – из-за регулярной нагрузки на связки.
Повреждения возможны при ударах, попытках повешения, ножевых и пулевых ранениях, попадании инородных тел, хирургическом и другом вмешательстве, химических ожогах.
Человек способен получить сотрясение при насильственных воздействиях на гортань. Незначительный удар, не повреждающий покровы, способен спровоцировать контузию, а сильное сдавливание гортани – к вывиху. Это действие также способно вызвать перелом.
После травмы. Наружные повреждения нередко приводят к контузии, разрыву тканей, раздроблению хрящей, переломам. Ушиб провоцирует состояние шока, а вывих, контузия, перелом, нарушают структуру органа. Диагностируют разрывы сумок суставов, вывихи, кровоизлияния, нарушение подвижности хрящей, что сказывается на функциях органа (дыхательной, голосовой). Кровотечение провоцирует аспирацию крови и некоторые осложнения (аспирационная пневмония, асфиксия). Может быть задет и парализован возвратный нерв, что затрудняет дыхание.
Ожоги вызывают внешние травмы слизистой и ротовой полости. В первые сутки отекают слизистые, еще через сутки наступает изъязвление. Воспаление продолжается еще несколько дней и сопровождается тромбозом. Некротические массы отторгаются примерно на пятые сутки. Фиброз слизистой гортани и рубцевание начинается через две-четыре недели. При воспалении развивается пневмония, медиастинит, появляется трахеоэзофагеальная фистула.
Все будет зависеть от того, каков характер повреждений. Основной признак – нарушение дыхания. Иногда этот симптом не проявляется сразу после получения травмы гортани, а позднее по причине воспаления, отека, появления гематомы.
Также одним из симптомов является нарушение голосовых функций. Повреждения тканей усложняют процесс глотания. Боль ощущается по-разному: пострадавший способен чувствовать как дискомфорт, так и выраженные болезненные ощущения. Такие травмы гортани нечасто сопровождаются кашлем. Такой симптом наиболее вероятен при проникновении посторонних предметов, которое сопровождается кровотечением либо развитием воспаления.
Наружные повреждения также сопровождаются кровотечениями. Существенные потери крови бывают, если задеты крупные кровеносные сосуды. При этом кровотечения, возникающие от внутренних поражений, нередко сопровождаются кровохарканьем. Помимо скрытых потерь крови такой симптом иногда влечет за собой аспирационную пневмонию, возникновение гематом.
Во время контузии пострадавшему больно глотать пищу, так как у него нарушается функция глотания. Возможна одышка, отечность, появление гематом, обмороки.
При повешении шея сдавливается петлей, что вызывает асфиксию и чаще всего смерть. Помимо асфиксии к летальному исходу приводит остановка работы сердца, нарушение кровообращения в мозгу, поскольку пережимаются вены и артерии. Повешение влечет за собой разные травмы гортани, все зависит от положения веревки.
Для ранения гортани характерна следующая симптоматика: визуальные раны, асфиксия, проблемы с глотанием, кашель, стеноз, трудности со звукообразованием. Проникающая рана чревата развитием инфекции.
При резанных ранах возникает обильное кровотечение (наружное и/или внутреннее), шок, нарушение дыхания, нередко приводящее к удушью.
Появление вызывает омертвение ткани, покраснение слизистых оболочек, отечность. Помимо этого образуются сероватый налет и наполненные жидкостью пузыри. В ряде случаев после ожогов возникают рубцы, сужающие просвет гортани. Необходимо учитывать, что на фоне химических ожогов возникает интоксикация всего организма, которая тоже является одним из признаков, характерных для этого состояния.
Состояние пострадавшего и то, насколько повреждены трахея, структура шеи в целом, сказывается на выраженности симптомов. Главным признаком повреждений считается нарушение дыхательной функции. Этот признак проявляется по-разному. Дисфония проявляется при всех видах повреждения гортани. Голос пациентов меняется как постепенно, так и внезапно. Если повреждена трахея, голосовые связки страдают не так ощутимо. Характерными проявлениями считают болевые ощущения во время глотания в гортани и трахее.
Медосмотр больного, оценка общего состояния здоровья. В ходе осмотра специалист определяет характер травмы гортани, проверяет поверхность гортани на наличие гематом, пальпирует шею. Таким образом врач определяет, насколько сохранилась структура органа, выявляет уплотнения. Проникающие травмы гортани в отдельных случаях позволяют провести зондирование.
Кроме общего обследования, помогающего определить, каково состояние здоровья пациента, также важно исследовать кровь. Есть необходимость в микробиологическом исследовании гортани.
Врачи назначают ларингоскопию, компьютерную томографию, микроларингоскопию, эндофиброскопию, рентгенографию, проведение микроларингостробоскопического исследования, ревизию ранений хирургическим путем.
Оглавление [Показать]
Изолированные переломы подъязычной кости встречаются редко, однако в 25 % случаев переломов гортани имеется одновременно и перелом этой кости; у 20 % пострадавших ее переломы двусторонние. Типичные точки переломов - место отхождения большого рожка и область конечных отделов больших рожков. Основные симптомы - боли при глотании и нарушения фонаторной функции. Пальпация подъязычной кости с боков большим и указательным пальцами вызывает сильные боли с иррадиацией в затылок.
При ларингоскопии, проведенной в ранние сроки, обычно ничего определенного не выявляют. Когда же отек и гематома исчезнут, то иногда обнаруживают асимметрию гортаноглотки. Сломанный рожок может вдаваться в ее просвет, прорывать слизистую оболочку и даже внедряться в гортань. В боковой стенке гортанной части глотки появляются экхимозы, гортань оказывается частично прикрытой припухлостью сверху.
При пальпации обычно не выявляют ни крепитации, ни патологической подвижности, поскольку этому мешают резкая болезненность и припухлость шеи. Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического исследования. Делают боковой снимок, на котором выявляют перелом и смещение отломка. Рентгенография позволяет также отличить переломы от вивихов, когда вывихивается большой рожок по отношению к телу кости.
Лечение повреждений подъязычной кости консервативное: покой для гортани, антибиотики, местно холод. Хирургическое вмешательство показано только для опорожнения большой гематомы, вызывающей одышку, или же для ликвидации остроконечного выступа (шипа) на каком-либо отломке, если он постоянно травмирует окружающие ткани.
Травмы гортани принято подразделять на сотрясения, ушибы, вывихи и переломы хрящей; последние могут быть закрытыми и открытыми. Во многих случаях имеется сочетание этих повреждений.
Сотрясение. Сотрясение гортани не приводит к каким -либо видимым ее повреждениям. Клинический оно проявляется в основном рефлекторными нарушениями - сердечными и дыхательными; может также наступить ларингоспазм. Сотрясение может привести к обмороку в ответ на удар по передней поверхности шеи, остановке дыхания и сердечной деятельности. Сотрясение гортани иногда осложняют и периларинготрахеальные ранения. Все нарушения при сотрясении гортани постепенно исчезают сами по себе, и лечебных оториноларингологических мероприятий не требуют.
Ушибы и сдавления. Сдавления гортани могут быть причиной образования гематом, иногда распространенных. При ушибах и сдавлениях нет ни наружных, ни внутренних разрывов, ран или нарушений целости гортани. Жалобы больных обычно сводятся к болевым ощущениям и дискомфорту в области гортани, могут отмечаться припухлость, гематомы и экхимозы.
Всякий ушиб гортани является основанием для наблюдения за больным в условиях стационара; то же относится к сдавлениям, поскольку нельзя быть уверенным в том, что не возникнут поздние воспалительные явления с декомпенсацией дыхания. Эндоскопических вмешательств и эндоскопического лечения следует избегать. Назначают режим молчания, холод на шею, щадящую неподогретую пищу.
Вывихи хрящей гортани. Вывих происходит или в перстнещитовидном суставе; описан вывих надгортанника при странгуляции; очень редко наблюдается полный вывих гортани. Вывихи, как правило, встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей. Вывих черпаловидного хряща проявляется дисфонией, иногда битональным голосом и дисфагией. При ларингоскопии видно, что черпаловидный хрящ наклонен или смещен вперед, иногда в просвет голосовой щели. Голосовая складка со стороны поражения опущена вниз и неподвижна.
Иногда возникают кровоизлияния в задних отделах гортани с этой стороны. Смещение черпаловидного хряща может быть выявлено на томограмме. Вывих в перстнещитовидном суставе возникает редко и встречается при сильных повреждениях гортани, которые обычно маскируют его. Диагноз основывается на патологической подвижности щитовидного хряща, на перстневидном, латральном смещении «кадыка», косом положении голосовых складок, сохранивших подвижность, асимметричности черпалонадгортанных складок.
В гортани может происходить и по отношению к трахее, и по отношению к вышележащим отделам. Гортань при этом смещается в сторону с одновременной ротацией вокруг вертикальной оси, у пострадавшего сильно затруднено дыхание. Такие вывихи могут происходить при значительном давлении на шею, например, при обвалах в шахтах.
Вывихи перстневидного хряща в большинстве случаев сопутствуют повреждениям, при которых требуется полная хирургическая ревизия гортани. То же относится к тотальным вывихам, при которых с самого начала нужна срочная трахеостомия. Вывих перстнечерпаловидного сустава гортани диагностируют при рентгенологическом исследовании, позволяющем выявить и сопутствующие переломы хрящей. Назначают режим молчания, антибиотики, противовоспалительное лечение, аэрозоли с сосудосуживающими препаратами и т. п. Хирургическое вмешательство показано лишь при развитии стеноза, затрудняющего дыхание. Обязательно наблюдение за больным в условиях стационара.
Переломы хрящей гортани. Переломы хрящей гортани в мирное время встречаются в основном у мужчин, реже у женщин и в связи с их эластичностью практически отсутствуют у детей. Типичными переломами щитовидного хряща являются горизонтальный — поперечный перелом сразу обеих пластинок - оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом » трещин.
Иногда изолированно отламываются большие или малые рожки. Один перелом перстневидного хряща приходится примерно на пять переломов щитовидного. В двух третях случаев в вертикальные переломы одновременно вовлекаются щитовидный и перстневидный хрящи (рис. 1.6). При переломе перстневидного хряща обычно из передней части его кольца выламывается фрагмент.
Рис. 1.6. Множественный перелом щитовидного хряща с отрывом большого и малого рожков, подъязычной кости и дуги перстневидного хряща.
Переломы хрящей гортани бывают закрытыми и открытыми. Сразу после травмы больной теряет сознание в следствии остановки дыхания от гортанного шока или удушья. У него отмечаются одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли спонтанные и при глотании, кашель. Если обследование производят не сразу, то часть симптомов может исчезнуть.
При наружном осмотре выявляют припухлость, экхимозы, кровоподтеки, иногда подкожную эмфизему, увеличение которой стимулируется кашлем и которая может быть обширной, деформацию наружных контуров гортани; пальпаторно может быть обнаружена патологическая подвижность хрящей. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживают отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, ранения поверхности слизистой оболочки. Выявляемая при ларингоскопии эмфизема имеет вид большой бледной припухлости слизистой оболочки.
Отрывы. Результатом тупой или острой травмы передней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъязычной кости. Полные отрывы встречаются редко, частичные возникают довольно часто. Много подобных больных умирают от асфиксии до получения медицинской помощи. При полном отрыве, если перерезана (разорвана) глоточная мускулатура, клиническая картина тяжелая. Гортань опускается вниз, а подъязычная кость, наоборот, смещается вверх и кпереди. Происходит непрерывная аспирация слизи и крови, глотание обычно невозможно.
Уже при осмотре видно втяжение на месте подъязычной кости, а угол между подбородком и передней поверхностью шеи становится острым (рис. 1.7) - подобно тому, что отмечается после ларингэктомии.
Рис. 1.7. Полный отрыв гортани от подъязычной кости.
При рентгенологическом исследовании выявляют высокое стояние корня языка и подъязычной кости, увеличение расстояния между ними и гортанью. При глотании контрастное вещество попадает в основном в гортань, а не в пищевод. Если гортань отделена от подъязычной кости частично спереди или сбоку, то она все же в той или иной степени смещается вниз. Отделение гортани сбоку приводит также к ее частичному повороту вокруг вертикальной оси.
При травмах гортани очень важно иметь правильное представление об объеме и тяжести полученных повреждений. Следует иметь в виду, что при проникающих ранениях выхождение пузырьков воздуха бывает далеко не всегда. Обследуя больного с глубокой или сквозной раной шеи, следует учитывать положение головы пострадавшего во время травмы и в момент осмотра - раневой канад может иметь совсем не такой ход, какой ожидается.
При ранах небольшого диаметра кровь не может вытекать наружу, а скапливается в мягких тканях. Объем шеи резко увеличивается. В результате этого происходит сдавление органов шеи, что утяжеляет состояние пострадавшего. Всякая рана на шее при подозрении на возможность повреждения крупных сосудов должна быть тщательно исследована. Осмотр гортани и рентгенологическое исследование дают только ориентировочные данные.
Лишь при хирургической ревизии раны можно получить полное представление о размерах повреждения и объеме необходимой помощи. Всегда необходимо также учитывать возможность одновременного травмирования гортаноглотки и входа в пищевод. Целесообразно провести контрастирование гортаноглотки и пищевода йодолиполом. Посттравматические повреждения возвратных нервов также могут быть причиной стеноза.
В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
За счет своего расположения гортань человека защищена от различных воздействий извне. Суставный аппарат управляет гортанью, позволяя амортизировать орган при давлении или ушибе. При травмах гортани, в особенности проникающих ранениях, состояние человека усугубляются, если повреждены крупные сосуды. Речь идет об опасных поражениях, приводящих к кончине пострадавшего либо влекущих за собой ухудшение состояния здоровья пострадавшего, а иногда и инвалидность. Опасность гортанных травм состоит в том, что последствия имеют обыкновение проявляться спустя месяцы и даже годы: у человека постоянно нарушается дыхание, изменяется голос, он с трудом проглатывает пищу. В подобных случаях специалисты проводят хирургические операции, которые помогают восстановить функции органа.
Травмы гортани - разные повреждения, обусловленные воздействиями того или иного фактора. Это воздействие может быть внешним и внутренним. Травма гортани бывает внутренней, наружной.
Ко внутренним травмам относят ожоги химическими веществами, внутренние поражения режущими предметами, а также проникновение инородного тела, которое приводит к пролежням, повторному инфицированию, некрозу. Также к ним относятся вынужденные и случайные повреждения (следствие неудачной хирургической операции), последствия интубации, которая происходит с трахеей (наличие кист или пролежней).
Наружными травмами считаются ранения, тупые поражения. Часто они сочетаются с поражениями близлежащих структур, способными затрагивать трахею, глотку.
Получить травму гортани человек может несколькими способами. Такие повреждения специалисты классифицируют по ряду критериев, помогающих поставить диагноз, определить тяжесть травм гортани, оказать пострадавшему грамотную первую медицинскую помощь.
Под острой внутренней травмой гортани понимают изолированное поражение, возникающее при различных вмешательствах (например, диатермокоагуляция), при контакте органа с инородными телами, химическими веществами (ожоги). Кроме того, бывают хронические повреждения: пролежни, которые появляются, когда происходит длительная интубация трахеи, проникновение инородных предметов, интубационные гранулемы. Как правило, они возникают, если организм человека ослаблен болезнями либо инфекциями (например, тиф). В ряде случаев острые поражения возникают из-за перенапряжения голосовых связок (пение, сильный крик), хронические – из-за регулярной нагрузки на связки.
Повреждения возможны при ударах, попытках повешения, ножевых и пулевых ранениях, попадании инородных тел, хирургическом и другом вмешательстве, химических ожогах.
Человек способен получить сотрясение при насильственных воздействиях на гортань. Незначительный удар, не повреждающий покровы, способен спровоцировать контузию, а сильное сдавливание гортани - к вывиху. Это действие также способно вызвать перелом.
Гортань отекает после травмы. Наружные повреждения нередко приводят к контузии, разрыву тканей, раздроблению хрящей, переломам. Ушиб провоцирует состояние шока, а вывих, контузия, перелом, нарушают структуру органа. Диагностируют разрывы сумок суставов, вывихи, кровоизлияния, нарушение подвижности хрящей, что сказывается на функциях органа (дыхательной, голосовой). Кровотечение провоцирует аспирацию крови и некоторые осложнения (аспирационная пневмония, асфиксия). Может быть задет и парализован возвратный нерв, что затрудняет дыхание.
Ожоги вызывают внешние травмы слизистой и ротовой полости. В первые сутки отекают слизистые, еще через сутки наступает изъязвление. Воспаление продолжается еще несколько дней и сопровождается тромбозом. Некротические массы отторгаются примерно на пятые сутки. Фиброз слизистой гортани и рубцевание начинается через две-четыре недели. При воспалении развивается пневмония, медиастинит, появляется трахеоэзофагеальная фистула.
Все будет зависеть от того, каков характер повреждений. Основной признак - нарушение дыхания. Иногда этот симптом не проявляется сразу после получения травмы гортани, а позднее по причине воспаления, отека, появления гематомы.
Также одним из симптомов является нарушение голосовых функций. Повреждения тканей усложняют процесс глотания. Боль ощущается по-разному: пострадавший способен чувствовать как дискомфорт, так и выраженные болезненные ощущения. Такие травмы гортани нечасто сопровождаются кашлем. Такой симптом наиболее вероятен при проникновении посторонних предметов, которое сопровождается кровотечением либо развитием воспаления.
Наружные повреждения также сопровождаются кровотечениями. Существенные потери крови бывают, если задеты крупные кровеносные сосуды. При этом кровотечения, возникающие от внутренних поражений, нередко сопровождаются кровохарканьем. Помимо скрытых потерь крови такой симптом иногда влечет за собой аспирационную пневмонию, возникновение гематом.
Во время контузии пострадавшему больно глотать пищу, так как у него нарушается функция глотания. Возможна одышка, отечность, появление гематом, обмороки.
Травмы, полученные в результате повешения, чаще всего приводят к летальному исходу.
При повешении шея сдавливается петлей, что вызывает асфиксию и чаще всего смерть. Помимо асфиксии к летальному исходу приводит остановка работы сердца, нарушение кровообращения в мозгу, поскольку пережимаются вены и артерии. Повешение влечет за собой разные травмы гортани, все зависит от положения веревки.
Для ранения гортани характерна следующая симптоматика: визуальные раны, асфиксия, проблемы с глотанием, кашель, стеноз, трудности со звукообразованием. Проникающая рана чревата развитием инфекции.
При резанных ранах возникает обильное кровотечение (наружное и/или внутреннее), шок, нарушение дыхания, нередко приводящее к удушью.
Появление ожога гортани вызывает омертвение ткани, покраснение слизистых оболочек, отечность. Помимо этого образуются сероватый налет и наполненные жидкостью пузыри. В ряде случаев после ожогов возникают рубцы, сужающие просвет гортани. Необходимо учитывать, что на фоне химических ожогов возникает интоксикация всего организма, которая тоже является одним из признаков, характерных для этого состояния.
Состояние пострадавшего и то, насколько повреждены трахея, структура шеи в целом, сказывается на выраженности симптомов. Главным признаком повреждений считается нарушение дыхательной функции. Этот признак проявляется по-разному. Дисфония проявляется при всех видах повреждения гортани. Голос пациентов меняется как постепенно, так и внезапно. Если повреждена трахея, голосовые связки страдают не так ощутимо. Характерными проявлениями считают болевые ощущения во время глотания в гортани и трахее.
В первую очередь врач проводит медосмотр больного.
Медосмотр больного, оценка общего состояния здоровья. В ходе осмотра специалист определяет характер травмы гортани, проверяет поверхность гортани на наличие гематом, пальпирует шею. Таким образом врач определяет, насколько сохранилась структура органа, выявляет уплотнения. Проникающие травмы гортани в отдельных случаях позволяют провести зондирование.
Кроме общего обследования, помогающего определить, каково состояние здоровья пациента, также важно исследовать кровь. Есть необходимость в микробиологическом исследовании гортани.
Врачи назначают ларингоскопию, компьютерную томографию, микроларингоскопию, эндофиброскопию, рентгенографию, проведение микроларингостробоскопического исследования, ревизию ранений хирургическим путем.
Грамотное и своевременное лечение травм гортани крайне важно и потому, что последствия имеют обыкновение появляться через некоторое время. Именно поэтому пострадавшему нужна полноценная медпомощь. Комплексная терапия должна быть направлена как на заживление всех повреждений, так и на дезинфекцию, снятие отечности и воспалений гортани.
Травмированный орган должен находиться в покое. Необходима иммобилизация шеи, назначения голода и постельного режима. Больному не желательно разговаривать. Пациент должен дышать увлажненным кислородом и находиться под особым наблюдением двое суток. Также нужна масочная вентиляция. На противоположной травме стороне следует внутривенно ввести катетер и назогастральный зонд.
Специалисты сразу извлекают инородные тела, лежащие в гортани свободно. Вопрос удаления металлических предметов необходимо решать в каждом случае индивидуально. Специалисты удаляют немедленно их лишь тогда, когда они способствуют нагноению, затрудняют дыхание, провоцируют боль либо располагаются возле сосудов.
Лечение включает в себя обезболивание, оксигенотерапию, антибактериальное, общеукрепляюще, противоотечное и противовоспалительное лечение. Специалисты назначают пациентам антацидные медпрепараты, ингаляционные процедуры. Если больной находится в тяжелом состоянии, ему следует провести лечение общесоматических болезней, по возможности отложить хирургические операции на некоторое время.
Показания:
Количество времени, истекшее с момента получения травмы гортани влияет на итог хирургической операции. Своевременная либо перенесенная на пару суток операция позволит восстановить каркас органа и реабилитировать пациента.
Из-за огнестрельных поражений гортани люди часто погибают до того, как приедет скорая помощь. Если пострадавшие и выживают, то угроза шока, удушения либо кровотечения сохраняется. В частности, асфиксия способна наступить несколько дней или часов спустя: происходит отек гортани, эмфизема распространяется на клетчатку. Жизни человека, получившего столь серьезную травму гортани, также угрожают обильное кровотечение, появление гнойных осложнений.
Местные осложнения провоцируют нагноения в области ранения гортани, возможен хондроперихондрит, который способен развиться недели и месяцы спустя. Аспирация крови больного вызывает пневмонию, которая у ослабленных раненых порой протекает без каких-либо симптомов, а заканчивается летальным исходом.
Гнойный медиастинит - тяжелейшее осложнение ранений, которые сочетаются с поражением глотки, пищевода. Он может развиваться даже если пациент не ест ртом, но слюна все равно попадает на поврежденные участки гортани. Не исключены общие осложнения, вроде септикопиемии.
Нарушение функций гортани долго дает о себе знать по причине сужения просвета. Гнойный перихондрит считается особенно неблагоприятным в этом случае.
При травме гортани, прежде всего, нужно как можно быстрее вызвать врача. До его приезда важно обеспечить пострадавшему максимально возможный покой. Ему нельзя говорить. Тело человека должно находиться в сидячем либо полусидячем положении. Также полезно подержать во рту лед. На открытую рану гортани необходимо наложить чистую марлевую либо стерильную повязку. Положение пострадавшего определяется в зависимости от того, в какой позе ему будет удобнее дышать.
Если болит горло в районе кадыка, больно глотать, возможно, воспалена щитовидная железа и развивается тиреоидит. Болевые ощущения в области гортани, на корне языка, в нижней части шеи связаны с поражением гортани или близлежащих органов, тканей и имеют разную интенсивность и степень локализации.
Гортань является важным органом дыхательной системы, в функции которой входит образование звука и проведение воздуха через трахеи в легкие. Боль в области кадыка и шеи также может быть по причине:
Какие заболевания могут привести к боли в кадыке
Тиреоидит является воспалительным процессом, развивающимся в результате попадания инфекции в щитовидную железу, имеет острую или хроническую форму. При остром тиреоидите сильно болит голова, появляется боль в кадыке, повышается температура, боль отдает в область уха и затылка. Передняя часть шеи опухает, при осложнениях наполняется гноем, что может привести к развитию сепсиса или гнойного медиастинита.
Форма подострого тиреоидита встречается реже, вызвана вирусами, свинкой, гриппом, локализуется в верхних дыхательных путях. Часто боль давит не только на кадык, но и на уши, челюсть, может продолжаться от недели до нескольких месяцев. У больного наблюдается слабость, трудности при глотании, дыхании, усталость, лихорадка, охриплость голоса, болезненные ощущения при дотрагивании.
Известна негнойная, гранулематозная форма тиреоидита, которая развивается в результате попадания вирусной инфекции. Хроническая форма носит название Хашимито, развивается достаточно медленно, приводит к постепенному уплотнению окружающих тканей, увеличению щитовидной железы, подвижна на ощупь, вызывает дискомфорт, боли в области кадыка, признаки гипотиреоза. Нарушается синтез гормонов, повышается секреция гипофиза, гиперплазия щитовидки. При запущенной стадии резко понижается ее функциональность и содержание йода. При разрастании соединительной ткани заболевание приобретает фибринозный характер и носит название тиреоидит Риделя. Наблюдается диффузное увеличение щитовидки, область кадыка каменеет, как бы спаивается с соседними тканями, Начинает давить на трахею, сосуды, пищевод, что и проявляется в виде болезненных симптомов в горле, при глотании.
Опухоль щитовидной железы также связан с тем, что болит горло, шея, кадык. Чаще встречается у женщин после 30 лет, в период климакса. Ранняя диагностика приводит к полному выздоровлению 95% пациентов. Обычно в большинстве случаев опухоль имеет доброкачественную форму, успешно лечится.
Гипертиреоз возникает в результате выработки щитовидной железой большого количества гормонов. У больного наблюдается:
При гипотиреозе, другой форме заболевания щитовидки, наблюдаются, наоборот, запоры и непереносимость холода. Выявить данную форму заболевания можно лабораторным исследованием, в результате которого завышен уровень тироксина, сыворотки в крови, сывороточного тиреоглобулина, ТТГ, СОЭ; уровень Т4, наоборот, сильно занижен. При гипертиреозе лечение направлено на снятие воспаления, болей противовоспалительными препаратами (ибупрофеном, аспирином). При запущенном воспалительном процессе назначают стероиды (преднизолон), бета-блокаторы (атенолол, пропранолол).
Флегмона щитовидки приводит к затрудненному дыханию, глотанию, нередко - к афонии, ознобу, повышению температуры тела. Сопутствующий грипп может дать осложнения, привести к хондроперихондриту гортани, воспаление переходит на гортанные хрящи, на которых образуется нагноение, свищи, секвестры.
Туберкулез хрящей щитовидной железы возникает по причине туберкулеза легких, давшего осложнения. Для диагностики у пациента берутся туберкулиновые пробы на наличие туберкулезных микробактерий в мокроте. Если есть боли в кадыке, першит в горле, чувствуется осиплость голоса, дисфагия, не нужно медлить, а обратиться к фтизиатру, отоларингологу для дальнейшего обследования.
Рак щитовидных хрящей имеет те же симптомы, то же чувство кома в горле, инородного мягкого тела. В запущенной форме приводит к отхаркиванию с примесями крови, затрудненному прохождению пищи через пищевод, болезненному глотанию. Боль в кадыке часто связана с шейным остеохондрозом. Если были переломы данной области, сдавливания гортанных хрящей, то при дотрагивании сломанные хрящики начинают хрустеть, затруднено дыхание, глотание, повреждения приводят к постоянному кашлю, кровохарканию, отеку гортани, эмфиземе.
Причина боли при остеохондрозе, ларингите
При остеохондрозе шейного отдела позвоночного столба наблюдается сжатие сосудов, нервных волокон. При шейном остеохондрозе отмечаются вывихи позвонков, нейронные части которых раздражают связки, мышцы и приводят к болевым синдромам. При проявлениях дисковой грыжи, протрузии поражается мембрана спинномозгового канала, она начинает отекать, в результате чего корень шейки канала позвоночника становится сжатым. Позвоночник воспаляется, в венах происходит застой крови. Ствол мозга, мозжечка начинает оснащаться кровью не в полном объеме. Стеноз приводит к сужению позвоночных артерий, происходит ее сжатие, спинной, головной мозг испытывает ишемию, возникает тяжелое заболевание - спинной инсульт.
При ларингите возникает воспалительный процесс в горле, поражение вирусами, грибками, в результате травмирования полости горла, вдыхания холодного воздуха, сильного перенапряжения связок голоса. При острой форме болит в области кадыка, в глубине горла появляется сухой, лающий кашель. Голос становится осипшим, вплоть до полной потери, отекает слизистая. Дыхание затруднено, при осложнениях возможен стеноз, раздражающе действующий на гортань. Часто встречается у маленьких детей, при отсутствии своевременного лечения быстро переходит в хроническую форму. Болезненным становится не только кадык, но и корень языка, горло.
Лечение проводится назначением обезболивающих, антигистаминных, жаропонижающих препаратов, питье должно быть обильным. Если горло инфицировано микробами, назначаются антибиотики, если грибком - антимикотические препараты. Курение, алкоголь нужно исключить, голосовые связки должны постоянно находиться в покое. На начальной, острой стадии заболевания хорошим помощником станут щелочные ингаляции.
Как избавиться от боли в кадыке
Болезненные неприятные ощущения в кадыке требуют проведения диагностики и, конечно, своевременного лечения.
Они могут быть причиной многих заболеваний, причем достаточно тяжелых и не поддающихся лечению, таких как туберкулез, рак хрящей и гортани, щитовидной железы. Не стоит откладывать визит к терапевту или эндокринологу. Важно вовремя выявить заболевание, предотвратить его дальнейшее развитие.
Если кадык по каким-либо причинам травмирован, разумно сначала обратиться к хирургу, травматологу. При подозрениях на воспаление вследствие простуды - к отоларингологу. При подозрении на опухоль в области кадыка и шеи - к онкологу.
Не стоит паниковать даже перед самыми страшными опасениями. Опухоль в начале развития часто имеет доброкачественный характер, хорошо лечится и удаляется без последствий. Сегодня медицина способна бороться с поражениями органов туберкулезом. В любом случае чем раньше обратиться к врачу, тем прогнозы на будущее будут более положительными.
Кадык - хрящевое образование гортани, имеющее форму щита и состоящее из двух одинаковых пластин. Это самый крупный хрящ в организме человека, прикрывающий гортань спереди. Его верхний край образует выступ, который можно легко прощупать на шее. Кадык в организме человека выполняет важные функции: защищает гортань и является опорой для внутренних органов. Если болит кадык, необходимо срочно обратиться к врачу и пройти полное медицинское обследование.
Что такое кадык?
Кадык в переводе с тюркского языка означает «твердый, крепкий, жесткий». Его еще называют «адамово яблоко». Это связано с притчей из Библии, повествующей о том, как Адам и Ева отведали райский плод. Он застрял у Адама в горле, образовался ком, который стал символизировать грех.
Особая форма и большой размер кадыка у мужчин обусловлены воздействием половых гормонов на организм.
У них крепкие голосовые связки, грубый и громкий голос, массивная костная система и прочные хрящи. Во время разговора и приема пищи легко заметить движение кадыка вверх и вниз. Хрящевые пластины сочленяются у мужчин под острым углом, что делает кадык хорошо заметным. У женщин и детей этот угол несколько больше, благодаря чему кадык выступает лишь незначительно. У женщин он надежно спрятан под жировой клетчаткой шеи. Только при гормональном дисбалансе происходит увеличение размеров кадыка, когда мужских гормонов в организме становится больше, чем женских. Лишь в исключительных случаях его можно заметить на шее у очень худых девушек.
Кадык можно обнаружить самостоятельно. Во время произношения гудящих звуков на шее чувствуется вибрация и дополнительные движения гортани, вокруг которой располагается кадык.
Функции кадыка в живом организме весьма разнообразны:
У мальчиков и юношей кадык гибкий и мягкий. По мере взросления он увеличивается в размере, становится твердым и создает небольшую выпуклость на шее. Если он достигает огромных размеров, это выглядит эстетически непривлекательно. Обладатели мощного кадыка часто испытывают боль в горле и обращаются с подобной проблемой к специалистам для проведения операции по уменьшению размеров кадыка.
Болит кадык
Причины боли в кадыке многочисленны и разнообразны: от травм и ушибов мягких тканей шеи до рака щитовидной железы. Мужчины гораздо чаще жалуются на боль в кадыке, нежели женщины. Это легко объяснить гормональным фоном и физиологическими особенностями мужского организма. По характеру боль бывает колющей, тянущей, режущей, ноющей. Она усиливается во время приема пищи и мешает полноценно глотать.
Тиреоидит
Фиброзный тиреоидит имеет неустановленную этиологию и обусловлен разрастанием фиброзной ткани в щитовидной железе и вокруг кадыка. Железа увеличивается в размерах и перестает полноценно функционировать. Тупая боль локализуется в верхней части кадыка и плохо устраняется приемом медикаментов. В нем появляются каменистые уплотнения, которые срастаются с соседними тканями. У больных возникают признаки гипотиреоза.
Хронический тиреоидит Хашимото относится к аутоиммунной патологии. Щитовидная железа перестает проявлять гормональную активность и начинает активно вырабатывать вещества, которые воспринимаются организмом как антигены и стимулируют выработку антител к собственным клеткам организма.
Эндокринная дисфункция щитовидной железы часто становится причиной появления боли на передней поверхности кадыка. Гипотиреоз развивается при недостаточной выработке тиреоидных гормонов и проявляется быстрой утомляемостью, аллергией на холод, запорами. При гипертиреозе повышается биосинтез гормонов в щитовидке. У больных возникает гипергидроз, учащенное сердцебиение, нервное перенапряжение, диарея, аллергия на жару, похудение.
Боль в кадыке - основной симптом механического повреждения хрящей гортани. Их перелом происходит при ударе, удушении или повешении и в большинстве случаев приводит к смерти человека. При ушибах и сдавлении кадыка возникают острые болевые ощущения, усиливающиеся во время проглатывания пищи и откашливания. У больных развивается диспноэ, дисфагия, появляется кровохарканье. Пальпация кадыка обнаруживает своеобразный хруст хрящевых обломков и крепитацию подкожной клетчатки.
При остеохондрозе происходит сжатие нервно-сосудистых пучков шеи, что приводит к появлению боли в связках и мышцах. Протрузия или грыжа межпозвонковых дисков травмируют мембраны позвоночника и ущемляют нервные окончания. Развивается выраженный отек, распространяющийся со временем на весь позвоночный канал. Подобные патологические изменения приводят к воспалению позвоночника и венозному застою. Клинически патология проявляется болезненностью мягких тканей шеи и кадыка, отхаркиванием кровянистой мокроты, болезненным глотанием, кашлем и чиханьем.
Боль в шее бывает постоянной или периодической в виде шейного прострела. Интенсивная боль часто иррадиирует в суставы верхних конечностей, в грудную клетку или на переднюю поверхность шеи. Она возникает в утренние часы и усиливается при поворотах головы, смехе, кашле, чихании. Боль в кадыке при этом бывает сверлящий или тупой, максимально сосредоточенной в глубине шеи.
Туберкулез гортани протекает на фоне туберкулеза легких. Обычно развивается хронический инфильтративный туберкулез гортани, который характеризуется на начальных стадиях бессимптомным течением. По мере диссеминации микобактерий из очагов в легочной ткани у больных повышается температура тела, появляется сотрясающий озноб, сухой кашель, першение в горле, отечность гортани, выделение мокроты, осиплость голоса, чувство инородного тела в горле и боль в области кадыка.
В дальнейшем осиплость голоса сменяется полной афонией, дисфагией, иррадиацией боли в ухо. Пациентам больно проглатывать не только пищу, но даже слюну, им что-то мешает в горле. Больные перестают нормально питаться и резко худеют. В тяжелых случаях вода и жидкая пища начинает попадать в дыхательные пути, развивается аспирационная пневмония.
Туберкулез - серьезное и опасное заболевание, требующее немедленного обращения к специалистам и лечения в условиях стационара. Обследование больных проводят фтизиатр и отоларинголог.
Флегнома щитовидных хрящей гортани проявляется лихорадкой, ознобом, нарушением дыхания, афонией, резкой болью в кадыке, усиливающейся при поворотах шеи, скоплением гноя на гортанных хрящах, одышкой, регионарным лимфаденитом. Заболевание развивается молниеносно и спустя несколько часов может привести к удушью.
При пальпации обнаруживают болезненное и неподвижное образование без четких границ, над которым лоснится кожа. Боль в районе кадыка усиливается при изменении положения тела. Глубокие флегмоны характеризуются быстрым прогрессированием септического процесса и проявляются ухудшением общего состояния, гипотонией, нитевидным пульсом, цианозом. Боль в гортани и надгортаннике становится невыносимой, отдает в ухо, виски и затылок. Боль во время кашля доводит пациентов до болевого шока, сопровождающегося сосудистым спазмом, гипоксией, нарушением сознания и работы сердца. Отек и инфильтрация окружающих тканей постепенно нарастают. Регионарные лимфоузлы увеличиваются, уплотняются и болят. Гнойные массы после прорыва гнойника часто попадают в трахею, бронхи и вызывают их острое воспаление.
Злокачественное новообразование из эпителия щитовидной железы - редкое, но очень опасное заболевание, проявляющееся формированием узелка в ткани железы, который хорошо заметен под кожей и немного возвышается над поверхностью шеи.
В ранний период заболевание протекает бессимптомно или имеет только один клинический признак – увеличение шейного лимфоузла. На поздних стадиях опухоль достигает значительных размеров и проявляется болезненностью в горле, отдающей в уши. Больные говорят, что кадык мешает и давит, им становится тяжело дышать. У пациентов нарушается процесс глотания, появляется чувство инородного тела в горле и частый непростудный кашель. Голос становится хриплым или сиплым, набухают вены шеи. Опухоль метастазирует в голосовые связки, что проявляется изменением голоса или его отсутствием. Когда опухоль достигает значительных размеров, боль становится более ощутимой. Пациенты с раком щитовидки отхаркиваются кровью и испытывают затруднения при приеме пищи. После распада опухоли и развития вторичного перихондрита интенсивность боли возрастает вдвойне. У больных пища с трудом проходит по пищеводу, они часто поперхиваются.
Опухолевая инфильтрация (стадия Т4)
— КТ: прерывистость кортикального слоя, умеренное усиление после введения контрастного — вещества
— МРТ: высокая интенсивность сигнала на Т2- взвешенном изображении, нечеткие края
Оссификация
— КТ: отрицательные значения плотности в центре (жировая ткань)
— МРТ: высокая интенсивность сигнала на Т1- взвешенном изображении
— ЛОР врач (определение дефекта)
— Хирург (репозиция отломков, установка стента)
Гортань является частью верхних дыхательных путей. Ее верхний отдел граничит с глоткой, а нижний – с трахеей. Пространства всех трех упомянутых органов переходят друг в друга, формируя дыхательные пути.
Как уже упоминалось, травмы глотки могут классифицироваться по ситуациям, в которых они получены. Рассмотрим эти ситуации подробнее.
Травматизация гортани наблюдается практически во всех тех же случаях, что и травматизация глотки, но в состав гортани входят хрящи, а значит, она в какой-то мере более прочная, чем глотка.
Травмы гортани в зависимости от травмирующего агента бывают:
Возможно смещение черпаловидного хряща: Нефизиологическое расположение или ротация черпаловидного хряща
Проявление симптомов недуга зависит с видом и тяжестью увечий. Основные признаки – шок, удушье, кровотечение. Внутреннему кровотечению сопутствуют механическая обструкция и аспирационная асфиксия. Контузия влечет за собой шок и летальный исход.
Резаные, колотые, огнестрельные ранения в большинстве случаются на передней поверхности шеи. Они тоже бывают разной степени сложности, иногда касаются и соседних органов.
Наличие и разновидность проблемы несложно установить. Трудность диагностики в том, чтобы определить степень ее тяжести, особенно это касается внутренних повреждений. Травматолог, хирург обращает внимания на частоту, ритмичность, глубину дыхания, одышку, цианоз, ритм сердца, эмфизематические явления.
Особое значение имеет все, что касается внутригортанного кровотечения. Практически всегда нарушается дыхание, дис- или афония, пальпаторно прощупываются переломы хрящей.
Экстренная медпомощь состоит в предоставлении пациенту возможности дышать, прекращении кровотечения и выведения из шокового состояния.
Тяжелых пациентов госпитализируют в реанимацию или срочно оперируют. Если состояние больного позволяет, проводят рентген-обследование, иногда – фиброскопию и контрастную рентгенографию. Микроларингоскопия поможет подробно обследовать поврежденные точки.
Симптомы травм гортани зависят от многих факторов: вида травмы (ушиб, сдавление, ранение) и ее тяжести. Основными и первыми симптомами наружной механической травмы являются шок, дыхательная обструкция и асфиксия, а также кровотечение - наружное или внутреннее, в зависимости от поврежденных сосудов.
При внутренних кровотечениях к механической обструкции дыхательных путей присоединяются явления аспирационной асфиксии.
К основным признакам можно отнести:
Если пострадала подъязычная кость или связанные с ней мышцы, то язык может западать, вследствие чего развивается нарушение дыхания. Кроме того, возможно образование медиастинальной эмфиземы при узком раневом канале.
Признаки травм гортани зависят от таких характеристик повреждения, как:
Клиническую картину травм гортани составляют такие симптомы, как:
Нарушение дыхательной функции является ведущим признаком травм гортани и развивается практически во всех случаях данной патологии. Такое нарушение проявляется дыхательной недостаточностью. В ряде случаев она может отсутствовать сразу же после травмы, но потом развивается из-за:
Травмы гортани диагностируются травматологом, в случае внутреннего характера повреждений гортани пострадавшие могут обращаться к отоларингологу. Диагностика травмы гортани включает осмотр и пальпацию места повреждения, оценку тяжести состояния пострадавшего и характера полученных повреждений, зондирование раневого канала.
Проводятся общеклинические исследования крови и мочи, анализ газового состава крови и КОС, бакпосев отделяемого из раны.
Методы исследования зависят от характера травмы. С внутренними повреждениями следует обратиться к отоларингологу. Для оценки состояния глотки он может провести следующие процедуры:
Кроме того, диагностика может включать бакпосев из глотки, который позволит уточнить, попали ли бактерии в организм через поврежденный участок, имеет ли место быть развитие инфекции.
При подозрении на внутреннюю травму гортани необходимо обращаться к отоларингологу, на внешнюю – к травматологу. В критических случаях травмы гортани требуют вмешательства реаниматолога.
Диагноз ставят на основании жалоб пострадавшего и данных анамнеза (имеет значение факт воздействия травмирующего агента). Дополнительные методы диагностики (физикальные, инструментальные, лабораторные) необходим для того, чтобы оценить тяжесть патологии и возможные осложнения.
При физикальном обследовании выявляется следующее:
Дифференциальную диагностику следует проводить между изолированными и сочетанными травмами гортани.
Пострадавшие с повреждениями гортани нуждаются в первую очередь в противошоковых мероприятиях, остановке кровотечения, восстановлении проходимости дыхательных путей и коррекции дыхательных нарушений.
Пациента укладывают на кровать с приподнятой головой. Производится иммобилизация шеи, масочная вентиляция и кислородотерапия.
Медикаментозное лечение травмы гортани заключается в антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной, обезболивающей, противовоспалительной и противоотечной терапии. Хороший эффект наблюдается при применении антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов в виде лекарственных ингаляций.
Хирургическое лечение травмы гортани показано при переломах ее хрящей со смещением, стенозе, нарастающей эмфиземе, профузном кровотечении, нарушении скелета гортани, обширных повреждениях.
В соответствии с показаниями хирургическим путем производят первичную обработку раны, удаление инородного тела гортани, удаление гематомы, трахеостомию, перевязку наружной сонной артерии, ларингопексию (подшивание гортани к подъязычной кости), резекцию гортани, хордэктомию, реконструктивные вмешательства, протезирование и пластику гортани.
В периоде реконвалесценции пациенты, перенесшие травмы гортани, посещают занятия с врачом-фониатором, направленные на восстановление голосовой функции.
В первую очередь необходимо обеспечить поступление кислорода в легкие травмированного человека. Медикаментозно подавляют рефлекторный кашель и боль.
Комплексная терапия с шоком проводится в условиях реанимации. Особого внимания требует и транспортировка: пострадавших без сознания нужно уберечь от западания языка, фиксируя его вне ротовой полости.
Общая интенсивность спасательных действий зависит от сложности случая, работают целые бригады медиков – реаниматологи, анестезиологи, травматологи, хирурги, нейрохирурги.
Угрозу осложнения в форме посттравматического стеноза предупреждают ранним бужированием просвета травмированной гортани.
В первые минуты после получения травмы глотки пострадавший нуждается в первом помощи. Она заключается, главным образом, в восстановлении или поддержке нормального прохода воздуха в дыхательные пути, а также в остановке кровотечения, если таковое имеется.
Если есть признаки асфиксии, необходимо произвести трахеотомию - рассечение трахеальной стенки для введения в образовавшийся просвет трубки, которая обеспечит поступление воздуха. Легкое кровотечение можно остановить, прижав пальцем сонную артерию. В более серьезных случаях требуется наложение давящей повязки.
При ранении пищевода пациенту требуется срочная хирургическая помощь, в ходе которой производится рассечение и тампонада раны. Также операция может понадобиться в случае вторичной обструкции дыхательных путей на уровне гортани.
После проведения операции нормальное питание некоторое время не представляется возможным. Для кормления таких пациентов используется гастростома или зонд.
При термических ожогах глотание не воспрещается совсем, однако пострадавший может употреблять только жидкую и холодную пищу, которая не раздражает глотку. Для лечения применяются, в основном, фурацилин или перманганат калия в форме растворов для полоскания. Кроме того, слизистую можно смазывать пятипроцентным раствором марганцовки.
Для лечения химических ожогов также назначаются полоскания. Для этого используются:
Перелом щитовидного хряща без смещения:
Перелом щитовидного хряща со смещением:
Важнейшим мероприятием при травмах гортани является оказание первой помощи. Его задачи:
В основе медикаментозной терапии – следующие назначения:
При выраженных травмах гортани проводят хирургическое вмешательство.
Показания к выполнению операции следующие:
В зависимости от типа нарушения во время операции проводятся такие манипуляции, как:
В период послеоперационного восстановления такие пациенты посещают специальные занятия, который проводит фониатр (врач, занимающийся проблемами голоса).
КТ в горизонтальной проекции: травматический перелом заднего отдела щитовидного хряща справа (без смещения). Также наблюдается преимущественно левосторонняя эмфизема мягких тканей около гортани.
КТ во фронтальной и горизонтальной проекциях: старый перелом передней спайки щитовидного хряща.
Прогноз при травмах гортани – совершенно разный, так как зависит от степени повреждения, отягчающих обстоятельств и развития осложнений. В целом при быстром оказании первой помощи, остановке кровотечения и возобновлении проходимости дыхательных путей прогноз благоприятный.
Следует остерегаться сочетанных травм, при которых повреждение соседних с гортанью структур еще более опасно, чем повреждение самой гортани.
Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант
Травматические повреждения гортани делятся на открытыеи закрытые, а последние в свою очередь - на внутренние и наружные. При открытых травмах, кроме повреждения собственно гортани, часто поражаются и другие органы шеи. В зависимости от повреждающего фактора различают механические, химические и термические травмы.
Открытые травмы (ранения) гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящиеся ниже подъязычной кости, когда повреждается щитоподъязычная мембрана; 2) ранения подголосовой области.
В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану. При расположении раны в подголосовой области, когда травмируется коническая связка, ведущим симптомом является затрудненное дыхание.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При ранении гортани общее состояние человека всегда в значительной мере нарушается. Часто наблюдаются стеноз гортани, падение кровяного давления и учащение пульса. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При осмотре раны в первую очередь следует обратить внимание на кровотечение. Оно может бытьзначительным при одновременном ранении щитовидной железы. Повреждение сонных артерий всегда очень быстро (за несколько секунд или минут) ведет к смерти.
Д и а г н о с т и к а особых трудностей не представляет.
Для оценки состояния раненого необходимо точно определить уровень расположения раны и состояние дыхательной функции.
Л е ч е н и е на первом этапе только хирургическое, включая остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Какправило, производят трахеостомию, желательно нижнюю. Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует выполнять послойное ушивание раны с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом или фасцией с боковой поверхности бедра. Если же рана расположена в подголосовой области, обычно достаточно послойного ушивания при значительных повреждений слизистой оболочки гортани, которые могут привести к обширному рубцеванию и стенозу гортани. При повреждении слизистой оболочки гортани на большом протяжении производят возможное ушивание ее, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. После того как просвет гортани сформируется, ларингостому ушивают.
Питание больных вначале проводят только через носопищеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфицирования поврежденных тканей.
Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медикаментов, применяемых для борьбы с шоком.
П р о г н о з при отсутствии травмы магистральных сосудов и асфиксии обычно благоприятный. Одкако следует иметь в виду возможность появления аспирационной пневмонии, сепсиса, инфицирования раны и других воспалительных осложнений.
Колотые раны отличаются от резаных небольшим наружным размером и глубоким узким ходом или каналом. При подобных травмах наблюдается стенотическое дыхание, довольно часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего возникает массивное кровотечение, появляется постепенно увеличивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяющаяся на лицо, грудную клетку и т.д., а также кашель с кровавой мокротой.
Д и а г н о с т и к а такого повреждения требует определения топики раневого канала и оценки нарушения функций поврежденных органов.
Л е ч е н и е в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания. С этой целью обязательна трахеостомия или предварительно, если требуют обстоятельства, наложение коникотомии. Останавливают кровотечение одновременно с трахеостомией; при необходимости - немедленное восполнение кровопотери. После первичной обработки обязательно вводят противостолбнячную сыворотку. Показана противовоспалительная терапия.
П р о г н о з зависит от состояния сосудов шеи и дыхательной функции гортани.
Огнестрельные повреждения гортани чаще всего бывают комбинированными с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, крупных сосудов, нервов, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга. Огнестрельные ранения делятся на сквозные, слепые, касательные (тангенциальные).
При сквозном ранении (пулевом или осколочном) всегда имеются два отверстия (входное и выходное), однако отверстие на коже редко совпадает с местом повреждения гортани.
Слепое ранение шеи и гортани возникает в том случае, если пуля или осколок теряют в полете свою скорость. В этих случаях ранящий объект застревает в мягких тканях шеи или в гортани, нарушая целость ее скелета; нередко пуля или осколок проникают в просвет гортани, трахею или пищевод. При касательных (тангенциальных) ранениях иногда слизистая оболочка гортани не повреждается.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Раненый часто находится в бессознательном состоянии или состоянии шока,так как травмируются блуждающий и симпатический нервы. Почти постоянный симптом - затрудненное дыхание. Эмфизема мягких тканей развивается обычно при пулевых ранениях. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспалительного осложнения в легких.
Д и а г н о с т и к а основывается на данных анамнеза и осмотра: наличии рваных краев раны, инородных тел в коже и ране в виде частичек пороха, металлических осколков, кусочков тканей одежды и т.д. Зондирование раны в остром периоде может вызвать рецидив кровотечения. У некоторых больных определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетельствует о проникновении ранения в полость гортани (наличие эмфиземы определяется пальпацией). Ларингоскопия (непрямая и прямая) у раненого, находящегося в сознании, первое время после ранения практически невыполнима из-за резкой болезненности. В последующие дни при ларингоскопии необходимо установить подвижность хрящей гортани, голосовых складок, размер голосовой щели; характер и место повреждения слизистой оболочки.
Особое значение в диагностике огнестрельных повреждений шеи и гортани приобретает рентгенологический метод, так как с его помощью можно определить состояние скелета гортани, наличие и локализацию инородных тел.
Л е ч е н и е при огнестрельных ранениях включает 2 этапа мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановка кровотечения, первичная хирургическая обработка раны, борьба с шоком; 2) противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. При огнестрельных ранениях гортани для восстановления дыхания необходимо производить трахеостомию. Кровотечение останавливают накладыванием лигатур на сосуды в ране, перевязкой наружной и, при крайней необходимости, общей сонной артерии (последнее практически всегда сопровождается ишемией мозга, тяжелыми неврологическими осложнениями и гибелью больного).
Первичная хирургическая обработка раны, помимо остановки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей и лишенных надхрящницы хрящей гортани. При обширном повреждении гортани обычно формируют ларингостому, куда вводят Т-образную трубку или резиновый раздувной манжет. Инородные тела удаляют во время первичной обработки. После операции следует ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась). Противошоковые мероприятия проводятся по общепринятым хирургическим правилам.
Вторая группа мероприятий играет большую роль в тот период, когда больной выведен из тяжелого состояния. В это время ему вводят кашицеобразную или жидкую пищу через носопищеводный зонд. Этот зонд по размеру может быть желудочным либо дуоденальным. Вводить зонд следует под контролем зрения после смазывания слизистой оболочки той половины носа, через которую будет проведен зонд, 2 % раствором дикаина. В том случае, когда по тем или иным причинам рану не ушивают (сохраняется сообщение гортаноглотки с внешней средой), то зонд может быть введен в пищевод и через рану. Если гортань размозжена и поврежден вход в пищевод или верхний его отдел, для кормления накладывают гастростому. Восполнение кровопотери осуществляют переливанием кровезамещающих растворов (полиглюкин, желатиноль), адекватным введением жидкости, в частности изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы.
Противовоспалительное лечение включает введение антибиотиков широкого спектра действия, полусинтетических антимикробных препаратов и десенсибилизирующих средств.
П р о г н о з в первые 3-4 нед после ранения серьезный, так как возможно кровотечение из сосудов и развитие асфиксии. По прошествии 3-4 нед жизненный прогноз становится благоприятным.
Закрытые травмы гортани. Внутренние механические травмы возникают при попадании различных инородных тел, например костей, металлических предметов и т.д. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при введении в наркоз. При длительном (более недели) или грубом воздействии этой трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема, чаще на свободном крае голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее плотно контактирует со слизистой оболочкой.
При небольших травматических повреждениях слизистой оболочки (ссадина, разрыв и т.д.) возможно присоединение вторичной инфекции. В таком случае может образоваться сначала инфильтрат, а затем абсцесс. В практике отоларинголог нередко сталкивается со случаями абсцедирующих или инфильтративных ларингитов, явившихся следствием травмы инородным телом, особенно в области язычной поверхности надгортанника. Когда травмируется надхрящница или хрящ, может возникнуть хондроперихондрит.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При травме слизистой оболочки гортани инородным телом возникает резкая боль при глотании, особенно в тех случаях, когда травма нанесена слизистой оболочке надгортанника или черпаловидных хрящей. Развивающийся отек и инфильтрат нередко распространяются на соседние органы и отделы (грушевидные синусы, клетчатку шеи и т.д.), возможны дисфагические явления. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, нередко старается держать голову в одном положении. При ларингоскопии в этих случаях можно видеть отек, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. Слюна в виде «озерца» довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валлекулах.
Наиболее опасным является сужение воздухоносных путей, чаще в области черпаловидных хрящей и надгортанника, обусловленное отеком и инфильтратом. Иногда надгортанник представляется в виде крупного отечного образования, занимающего весь просвет глотки над входом в гортань. В этих случаях резкий вдох может привести к вклинению отечного надгортанника в преддверие гортани и вызвать асфиксию.
Д и а г н о с т и к а основывается на данных анамнеза и осмотра. При внутренних травмах всегда следует помнить, что возможна травма не одним, а несколькими предметами; кроме того, встречается комбинированное поражение гортани и слизистой оболочки пищевода, гортани и трахеи и т.д. Подспорьем в диагностике является рентгенография гортани и шеи в боковой проекции (при необходимости- с контрастированием), а также томография гортани.
Л е ч е н и е. При решении вопроса о терапевтической тактике следует прежде всего исходить из совокупности анамнеза и данных осмотра. Когда имеется умеренное стенозирование дыхания, а при осмотре определяется большой инфильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса либо сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при стенозе II-III степени) вначале необходима трахеостомия.
Непременным условием является введение в организм больших доз антибиотиков широкого спектра действия, проведение детоксикационной терапии. При отечных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования (см., «Острые стенозы гортани»).
П р о г н о з зависит от характера травмы (ссадина, укол, пролежень), места ее расположения, давности заболевания и клиники. При свежих и небольших травмах прогноз благоприятный.
Наружные закрытые травмы гортани. К ним относят ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения чаще являются бытовыми травмами, однако наблюдаются и на производстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесения травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, резкой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в области шеи, быстро распространяющаяся на лицо, живот, спину, средостение и т.д. В связи с подобными явлениями наступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При наружном осмотре шеи в большинстве случаев видны следы травмы в виде ссадин, кровоизлияний. При эмфиземе контуры шеи сглаживаются. Пальпацией можно определить перелом хрящей гортани, который характеризуется крепитацией отломков (следует отличать нормальный симптом «хруста» при смещении суставных поверхностей хрящей гортани). При ларингоскопии закрытая травма гортани характеризуется наличием гематомы в виде сине-багровой припухлости, которая суживает просвет гортани и может привести к стенозу. Нередко при травме наблюдается ограничение или неподвижность одной из половин гортани, что является следствием повреждения нижнего гортанного нерва. При сочетанных травмах гортани и переломе подъязычной кости происходят западение языка и неподвижность надгортанника.
Д и а г н о с т и к а основывается на перечисленных выше признаках при обязательном рентгенологическом исследовании гортани. Наиболее ценной в этом отношении является томография; на снимках в ряде случаев видно сужение просвета гортани за счет нарушения целостности скелета.
Л е ч е н и е. Больного с травмой гортани немедленно госпитализируют. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует произвести трахеостомию. Для ликвидации шока необходима немедленная противошоковая терапия (переливание жидкостей, сердечно-сосудистые, дыхательные средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и т.д.). Ларингофиссуру и ларингостомию производят с целью ревизии обнаженных хрящей или восстановления просвета гортани; при этом необходимо ввести в просвет дилататор в виде Т- образной трубки или тампоны по Микуличу. Режим больных в первые 5-6 дней строгий постельный, назначают антибиотики широкого спектра действия, витамины группы В, внутривенные вливания глюкозы. Пища должна быть нераздражающая, жидкая. Если она попадает в дыхательные пути, питание осуществляют через носопищеводный зонд.
П р о г н о з всегда очень серьезный, так как при переломах хрящей гортани и других видах травм органа может наступить моментальное удушье, возникнуть кровотечение в легочное дерево, эмфизема средостения. В дальнейшем возможно развитие деформаций гортани с нарушением ее функций.
