Дифференциальную диагностику приходится проводить с острыми и хроническими воспалительными процессами, абсцессами, туберкулёзом лёгких, другими шаровидными образованиями (доброкачественные опухоли – внебронхиальные, эхинококковые кисты, ретенционные кисты, туберкуломы).
Абсцесс лёгкого до прорыва в бронх приходится дифференцировать от периферического рака без распада (редко). Но иногда абсцесс лёгкого напоминает периферический рак. Отличие: до прорыва в бронх абсцесс даёт однородную тень овальной или округлой формы. Нечёткие контуры тени (при остром абсцессе), при периферическом раке тень неоднородная, контуры бугристые, более или менее чёткие, клиники нет. При абсцессе – анамнез, соответствующая клиническая картина. Динамика при абсцессе под влиянием лечения.
Прорвавшийся абсцесс лёгкого с периферическим раком с распадом. Для дифференциальной диагностики имеет значение характер наружной и внутренней стенок полости, толщина стенок полости, состояние окружающей лёгочной ткани.
При периферическом раке - бугристость контуров самого образования, просветление в центре имеют неправильную форму, стенка толстая или неравномерной толщины, окружающая лёгочная ткань не изменена или изменена мало. При абсцессе лёгкого вначале после прорыва в бронх, пока не отторгнуты некротические массы, внутренняя стенка полости может быть неровной, как и при периферическом раке, но она быстро очищается и внутренняя стенка становится ровной – это характерно для абсцесса лёгкого. Нередко при абсцессе и наружная стенка ровная, т.е. для абсцесса характерна быстрая динамика под влиянием лечения (быстрая динамика картины полости) и в конечном итоге равномерная толщина стенки. Что касается горизонтального уровня жидкости, то он может быть и при периферическом раке, при неясности – биопсия.
Инфильтративный туберкулёз в фазе распада и периферический рак с распадом. При туберкулёзе полость с довольно чёткими внутренними и наружными контурами, очаги отсева рядом с инфильтратом или в других участках лёгких, данные бактериологического исследования.
При инфильтративном туберкулёзе без распада (если он в виде узла) – туберкулёзный фон, верхняя доля, динамика при лечении, туберкулёзные палочки.
С шаровидной формой хронической пневмонии
Иногда невозможно отличить от рака. При шаровидной пневмонии неправильно-округлая форма тени наблюдается только в одной проекции, в другой проекции они принимают форму треугольника или менее округлую форму. Периферический рак в обеих проекциях сохраняет более или менее правильную шаровидную форму.
Структура тени при хронической пневмонии неоднородная (как и при периферическом раке), на фоне её могут определяться множественные мелкие полости распада неправильной формы, полости располагаются не в центре, а эксцентрично. Наружные контуры при шаровидной пневмонии нечёткие и неровные, может быть лучистость контуров, как и при ПР. Эта неровность и лучистость обусловлена фиброзными тяжами, но тяжи грубые, так как окружающая лёгочная ткань склеротически изменена. Иногда даже наблюдается и бугристость контуров, как при периферическом раке.
Наружные контуры тени у периферического рака более чёткие. На фоне ракового узла нет просвета бронха. При бронхографии раковая полость распада не контрастируется, при хронической пневмонии контрастируется.
Шаровидные пневмонии чаще инфарктного гнезда, тромбоэмболического характера. Если есть серьёзные основания думать о пневмонии, то можно лечить 30 – 40 дней, а если нет динамики, то необходимо бронхологическое обследование.
С острой пневмонией. Клиника, быстрая динамика, быстрое уменьшение и увеличение. Доброкачественные внутрилёгочные (внебронхиальные) опухоли.
Среди доброкачественных опухолей преобладают гамартохондромы, реже аденомы. Аденомы выглядят как гамартохондромы, без обызвествления. Доброкачественные опухоли отличаются от периферического рака следующими признаками. Чаще они были одиночны. Правильная форма – шаровидная или овоидная, грушевидная. Контуры чёткие - ровные или волнистые. Структура однородная, может быть известь при гамартомах. Нет распада. Отсутствуют изменения плевры и в лёгких, лёгочный рисунок вокруг нормальный. Нет дорожки, нет л/узлов. Нет увеличения или медленное увеличение. Если нет уверенности, что это малый рак или доброкачественная опухоль, то лучше не ждать, а оперировать.
С туберкуломой
Туберкуломы – это свежие инфильтраты или казеоз с капсулой. Туберкулома никогда не бывает в передних сегментах (3, 4, 5) или бывает редко. При периферическом раке локализация любая. В большинстве случаев туберкуломы имели (на операциях) неправильно-округлую форму. Неровные, волнистые контуры. В 27 % они сочетались с зубчатостью. Преобладают чёткость и нечёткость контуров. В 96 % случаев структура туберкулом была неоднородная из-за наличия казеоза, деструкции, фиброза, извести.
Обызвествление туберкуломы может быть беспорядочным, скорлупообразным, возможно в центре и по периферии. Полость распада может быть центральной, но чаще по периферии (эксцентрично), там, где идёт дренирующий бронх.
Рак, как правило, не обызвествляется, но опухоль может развиваться на месте старых туберкулёзных очагов, тогда можем увидеть обызвествления, но это исключительно редко. Очаги обызвествления могут быть также вокруг туберкуломы, но этот признак не нужно очень оценивать, так как рак часто встречается на фоне старого туберкулёза, как уже говорилось. Дорожка при туберкулезе грубая. Выражен деформирующий бронхит.
Ретенционные кисты
Они имеют воспалительный генез и относятся к хроническим лёгочным заболеваниям. Это осложнения туберкулеза или воспалительного процесса. В большинстве случаев протекает бессимптомно.
Ретенционная киста – это расширенные бронхи, проксимальный отрезок которых облитерирован, склерозирован, периферические отделы бронхов заполнены жидкостью (слизь с примесью крови). Если бронх не облитерирован, а резко сужен, то образуется воздушная киста.
Форма ретенционной кисты зависит от уровня облитерации бронха, количества жидкости, состояния окружающей лёгочной ткани и бывает округлой, веретенообразной, с пальцеобразными выступами. Небольшой размер ретенционной кисты всегда совпадает с направлением бронхиальных ветвей данного участка лёгкого. Контуры чёткие, волнистые. Структура однородная и неоднородная, нередко фиброз в окружающей лёгочной ткани.
Периферический рак и ограниченный фиброз.
Без данных анамнеза их различать трудно. Важна динамика процесса, предыущие исследования. Контроль над лечением острой пневмонии для выявления рубцовых изменений.
Рак щитовидной железы развивается под видом или на фоне других объемных образований. Пальпаторно эту злокачественную опухоль практически невозможно дифференцировать от аденом, узлов коллоидного зоба и лимфоидных инфильтратов. Отсутствие характерной симптоматики и изменений гормонального статуса у больных эутиреоидным узловым зобом вносит дополнительные трудности при отличительном разграничении рака ЩЖ от локальных уплотнений тиреоидной паренхимы другой морфологической природы.
В комплексном клинико-инструментальном обследовании больных с объемными образованиями ЩЖ наибольшее применение получили ультрасонография, радионуклидное сканирование и цитологический анализ аспиратов, полученных с помощью тонкоигольной биопсии. Однако показатели диагностической эффективности этих методов существенно отличаются друг от друга.
Существенным недостатком радионуклидного сканирования является невозможность распознавания на радиоизотопных сцинтиграммах локальных изменений ЩЖ небольшого размера. Показано, что лишь очаговые уплотнения диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при радионуклидном сканировании ЩЖ. Кроме того, с помощью этого метода невозможно произвести отличительное разграничение кист от "солидных узлов". На радионуклидных сцинтиграммах полости, содержащие жидкость, визуализируются как "холодные" очаги, не накапливающие изотопы J и Тс-пертехнетата. Аналогичная картина характерна и при формировании в ЩЖ коллоидных узлов, аденом и раковых опухолей.
В отличие от радиоизотопного сканирования, ультразвуковое исследование характеризуется достаточно высокой чувствительностью в распознавании объемных образований ЩЖ небольшого размера (4-5 мм). Кроме того, с помощью ультрасонографии легко дифференцируются "солидные" узлы (аденомы, коллоидные узлы, лимфоидные инфильтраты (у больных тиреоидитом Хашимото), раковая ткань) от жидкостьсодержащих объемных образований - кист. Однако специфичность этого метода, т.е. - способность к отличительному разграничению злокачественных опухолей ЩЖ от аденом, кист, коллоидных узлов и лимфоидных инфильтратов - недостаточна. По данным специально выполненных исследований, специфичность ультрасонографии в диагностике рака ЩЖ не превышает 62-75%. Ни один из приведенных выше сонографических признаков рака щитовидной железы не может служить абсолютно надежным критерием для отличительного разграничения злокачественных опухолей от доброкачественных объемных образований ЩЖ. Тем не менее знание эхографических отличий доброкачественных образований от рака щитовидной железы крайне важно для ранней диагностики злокачественных опухолей этого органа.
Так, в большинстве случаев, обнаружение гиперэхогенных узлов позволяет предположить у больного диагноз доброкачественной опухоли - аденомы. Однако наличие очагов с повышенной интенсивностью отражения эхосигналов - необходимый, но не достаточный критерий для постановки окончательного диагноза.
Аденоматозные узлы с резко сниженной эхоплотностью очень трудно отдифференцировать от узлов коллоидного зоба и от злокачественных опухолей. Так, гипоэхогенные узлы часто являются ультрасонографическим признаком рака ЩЖ. При небольших размерах раковых узлов их трудно отличить от редко встречающихся гипоэхогенных аденом.
В большинстве случаев визуализация изо- или гипоэхогенного узла с четкими контурами и гипоэхогенным ободком свидетельствует о развитии коллоидного зоба. Однако изменения такого же типа могут встречаться при аденомах и при раке щитовидной железы. Столь же не надежным ультразвуковым критерием в дифференциальной диагностике коллоидных узлов и рака щитовидной железы является и оценка их контуров. Характерным признаком коллоидного узла является четкость его границ (рис. 3).
Рис.3 Крупный гипоэхогенный коллоидный узел правой доли с четкими и ровными контурами с участками кистозной трансформации.
В то же время главным отличительным признаком гипоэхогенного объемного образования раковой природы является размытость его контуров. Необходимо, однако, признать, что этот признак начинает проявляться лишь после достижения опухолью определенной величины.
В 50% случаев злокачественные опухоли размером до 1 см имеют четкие контуры. В этих случаях вероятность диагностической ошибки весьма велика.
Применение доплеровских методов (цветовое доплеровское картирование, энергетический допплер, импульсно-волновой допплер) для верификации диагноза рака щитовидной железы находит ограниченное применение.
Нет достоверной корреляции между степенью и характером (интра- или экстранодуллярный, смешанный) кровоснабжения патологического объекта в щитовидной железе и возможностью злокачественного характера его роста. Рак щитовидной железы может иметь аваскулярный или гиперваскулярный характер кровотока при ЦДК.
В то же время гиперваскулярный характер кровотока могут иметь и другие доброкачественные образования щитовидной железы (рис.4)
Рис.4 Коллоидный узел правой доли щитовидной железы с гиперваскуляризацией при ЦДК.
При импульсно-волновой допплерографии при злокачественном поражении щитовидной железы может определяться повышение скорости кровотока и снижение индекса резистентности менее 0,4 - 0,5 за счет низкого сопротивления новообразованных сосудов и артерио-венозных шунтов в опухоли. Однако этот признак не является патогномоничным, а может присутствовать при других доброкачественных образованиях щитовидной железы.
Из приведенных выше данных следует, что для достоверной дифференциальной диагностики рака ЩЖ от аденом и коллоидных узлов необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем (УЗ-ТПАБ) с последующим цитологическим и (или) гистологическим исследованием полученного материала . Выполнение этой абсолютно безопасной процедуры позволяет получить материал для цитологического исследования, на основании анализа которого получают дифференциально-диагностические признаки для отграничения злокачественных опухолей ЩЖ от объемных образований другого типа.
Вплоть до конца 80-х годов активно обсуждались вопросы о преимуществах УЗ-ТПАБ и "слепых" биопсий. Щитовидная железа - орган, хорошо доступный для пальпации, и многие авторы предпочитали применять "контролируемые пальцем" биопсии. Следует, однако, отметить, что эта методика имеет существенные ограничения. Прежде всего показанием к ее применению служит обнаружение с помощью пальпации очага уплотнения в железе. В этой связи недостатки пальпаторного исследования (невозможность определения небольших по размеру участков поражения) выступают на первый план.
Кроме того, при выполнении "контролируемых пальцем" биопсий из щитовидной железы у больных с небольшими по размеру уплотнениями не всегда удается точно направить иглу в очаг поражения, и получить материал, необходимый для морфологического исследования. Количество ложноотрицательных результатов при использовании "контролируемых пальцем" биопсий колеблется от 15 до 30% в зависимости от квалификации эндокринолога.
Использование ультразвукового контроля за движением иглы значительно повысило диагностическую эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Выполнение УЗ-ТПАБ позволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях рака щитовидной железы, когда опухоль еще не пальпируется. УЗ-ТПАБ применяют также и для выяснения природы уплотнений щитовидной железы, определяемых с помощью пальпации. Установлено, что эта диагностическая процедура как по информативности, так и по исключению риска возможных осложнений является значительно более эффективной, чем биопсия из ЩЖ под пальпаторным контролем.
Все выше изложенное позволяет сформулировать показания к применению ультразвуковой прицельной биопсии щитовидной железы:
При выполнении УЗ-ТПАБ необходимо пунктировать не менее двух участков - один или два из центрального отдела образования и столько же - из участка, расположенного на границе с нормальной тканью ЩЖ. Опыт показывает, что раковые клетки чаще удается получить из центрального отдела. Они могут быть выявлены и в периферических отделах опухолевого узла. Однако здесь нередко обнаруживают также элементы воспаления. В тех случаях, когда раковая опухоль неоднородна по структуре, в начале необходимо пунктировать гипоэхогенную зону, ибо именно в этих участках наиболее часто локализуются раковые клетки. При узлах со смешанной структурой пункцию выполняют из различных по эхогенности участков.
Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют о целесообразности применения ультрасонографии, дополняемой УЗ-ТПАБ, в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы. Способность ультразвукового исследования к распознаванию локальных изменений тиреоидной паренхимы, которые могут представлять собой участки развития раковой опухоли, значительно превышают чувствительность традиционного метода диагностики объемных образований ЩЖ - пальпации. С помощью ультрасонографии, в отличие от радиоизотопного сканирования, легко дифференцировать жидкость содержащие объемные образования - кисты от "солидных" узлов, лимфоцитарных инфильтратов и участков раковой опухоли. Однако существенным ограничением ультразвукового метода в уточненной диагностике рака ЩЖ является низкая специфичность этого метода. На основании данных только ультрасонографии нельзя получить достоверных критериев для отличительного разграничения рака ЩЖ - от аденом и коллоидных узлов. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные отклонения акустической плотности, а также сведения о размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой во многих случаях являются важными, но недостаточными критериями постановки диагноза рака щитовидной железы. В определении или исключении признаков злокачественности ультрасонографически обнаруженного объемного образования ведущую роль играет тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия, выполняемая под ультразвуковым контролем. Цитологический анализ материала, полученного с помощью УЗ-ТПАБ, позволяет установить признаки злокачественности и, в ряде случаев, определить критерии, необходимые для планирования лечения. В настоящее время тонкоигольная аспирационная биопсия, выполняемая под эхолокационным контролем, стала стандартной диагностической процедурой. Она является естественным продолжением ультрасонографического исследования больных с объемными образованиями щитовидной железы.
Подозрительная злокачественная опухоль обычно основана на симптомах, сообщаемых пациентом.
В зависимости от типа и местоположения рака симптомы могут быть очень разными, например:
Большинство этих симптомов могут также возникать в ходе не раковых заболеваний, простое появление данного симптома не может быть основанием для диагностики рака - необходимо провести дальнейшую диагностику.
Если на основании сообщенных симптомов врач подозревает наличие рака, он или она направит пациента на дальнейшие тесты, чтобы подтвердить или исключить первоначальный диагноз.
На этом этапе наиболее важными инструментами являются визуализационные исследования, такие как ультразвук (США), рентгеновское обследование и компьютерная томография.
В большинстве случаев нет необходимости в самых современных исследованиях, таких как ПЭТ или магнитно-резонансная томография (МРТ). Их роль скорее заключается в разрешении сомнительных случаев или при оценке заболевания в специализированном онкологическом центре.
Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство опухолей можно очень точно изобразить с помощью классической ультразвуковой или компьютерной томографии, нет необходимости выполнять дорогостоящие и сложные дополнительные тесты, поскольку их результаты не повлияют на план лечения.
Если аномалия (опухоль) обнаружена на основе визуализационных исследований, то вероятность опухоли увеличивается, но до сих пор невозможно достоверно распознать опухолевое заболевание.
Существует ряд не раковых заболеваний, которые могут имитировать рак. Поскольку лечение пациентов со злокачественными опухолями использует методы, в которых цена на эффективность представляет собой появление серьезных побочных эффектов и осложнений, прежде чем принимать решение об использовании этих методов, вы должны быть уверены, что видимая аномалия является злокачественной опухолью.
С этой целью фрагмент опухоли удаляют с помощью биопсии и проводят гистопатологическое исследование, то есть микроскопическую оценку. Только в некоторых случаях приемлемо начинать лечение опухоли, не подтверждая, что это злокачественная опухоль (например, операция, вызванная опухолью поджелудочной железы).
Самый старый, но эффективный и по-прежнему наиболее часто используемый визуализационный осмотр - это рентгенография (обычно рентгенография грудной клетки).
На основании рентгенограммы грудной клетки можно обнаружить наличие опухолей в легких и средостении (например, рак легкого, средостения и метастазы в легких, исходящие из других - внелегочные - новообразования).
Однако вы не можете начать лечение исключительно на основе визуализации опухоли легкого в рентгеновских лучах, потому что не уверен, что это злокачественная опухоль.
Во-первых, вам нужно получить материал для микроскопической оценки, то есть выполнить тест на мокроту, биопсию через стенку грудной клетки или сделать во время колоноскопии (бронхоскопия) или оценку бронхоочистки.
Если в легких имеется много опухолей, то такая картина может соответствовать метастазам от вспышки злокачественной опухоли вне легких.
Затем вы должны выполнить другие визуальные тесты, которые позволят вам найти опухоль, которая является источником метастазов в других частях тела.
С помощью рентгена можно оценить скелет и визуализировать первичные опухоли кости (незлокачественные и злокачественные) и метастазы в кости из других злокачественных опухолей.
В этом случае само наличие нодулярного изменения в кости не означает злокачественную опухоль. Изменения в костях также могут быть симптомом нарушений в других органах, например, в случае гиперпаратиреоза (желез, регулирующих концентрацию кальция в организме).
Рентгенологическая абдоминальная полость не помогает диагностировать злокачественные опухоли брюшной полости, но они используются для оценки обструкции кишечника, которая может быть вызвана раком (у пожилых людей злокачественная опухоль является наиболее распространенной причиной обструкции).
Одним из наиболее важных тестов, используемых при диагностике рака молочной железы, является маммография. Он включает рентгенограмму грудной железы в двух проекциях.
Тест проводится профилактически (у женщин, которые не сообщают о каких-либо симптомах) в возрасте от 50 лет (в случае генетического штамма или других особых обстоятельств в возрасте от 30 до 40 лет), а также диагностически, то есть у женщин, которые чувствуют узелки, требующие радиологической оценки.
Маммография также проводится в качестве контрольного теста после лечения рака молочной железы. В исключительных случаях существует потребность в маммографии у мужчин.
Этот популярный метод испытаний является дешевым и безопасным; позволяет быстро и эффективно отображать многие внутренние органы.
Его недостатки включают в себя: неспособность изображать кости и органы, окруженные костями (например, мозг, исследование мозга возможно только у детей, которые еще не зарастались менструацией). Обследование легких, защищенных ребрами, также очень сложно.
Газ, накопленный в кишечнике, затрудняет или даже делает невозможным эффективно исследовать брюшную полость.
Результат ультразвукового исследования в значительной степени зависит от качества аппарата и опыта субъекта, а также от положения тела, степени наполнения мочевого пузыря и многих других факторов.
Из-за динамической природы исследования полученные изображения относятся только к условию «здесь и сейчас».
С другой стороны, простота, безопасность (практически отсутствие противопоказаний к обследованию) и простота визуализации большинства мягких тканей делают ультразвук основным испытанием, используемым при диагностике рака.
В настоящее время ультразвук может использовать технологически продвинутые инструменты для точной оценки труднодоступных органов.
Специальные ультразвуковые зонды, подключенные к эндоскопу, позволяют провести осмотр пищевода.
Для оценки предстательной железы и стенки прямой кишки используется трансректальное ультразвуковое исследование, а для оценки репродуктивных органов у женщин - трансвагинальная ультрасонография.
Компьютерная томография позволяет оценивать практически все части тела. После проведения большого количества рентгеновских лучей указанной области компьютер анализирует собранные данные и представляет их в виде поперечных сечений (обычно каждые 5-10 мм).
Полученный таким образом результат может быть оценен многочисленными врачами, а также заархивирован (в виде пленочных или компьютерных данных - в отличие от ультразвука).
Недостатком компьютерной томографии является то, что субъект подвергается воздействию излучения, часто в высоких дозах. Однако, если тест не повторяется очень часто, он не угрожает здоровью.
Все более современные компьютеры в сочетании с точными томографами (так называемые многорядные томографы) позволяют получать очень точные изображения внутренних органов.
Компьютерная помощь также позволяет выполнять так называемые виртуальная колоноскопия - презентация «интерьера» кишечника и оценка его структуры с возможностью поиска полипов, дивертикулов, сужений - без необходимости помещения эндоскопа в просвет кишечника.
В общем, эндоскопические исследования состоят в введении в тело устройства (через естественные или хирургически сгенерированные отверстия, например, через кишечную фистулу или разрез в стенке грудной клетки), снабженный источником света и системой, обеспечивающей передачу изображения.
Благодаря использованию оптических волокон вы можете получить красочные изображения интерьера органа / пространства, а гибкость устройства позволяет преодолевать естественные углы (например, кишечник, бронхи).
Таким образом, используя колоноскоп (то есть гибкий эндоскоп, приспособленный для исследования толстой кишки), вставленный через анус, все части толстой кишки могут быть оценены до его связи с тонкой кишкой (даже до глубины 180 см!).
Эндоскопы позволяют собирать материал для гистопатологического исследования, благодаря которому вы можете не только увидеть опухоль, но и взять ее фрагмент для микроскопического обследования (последний вариант лишен вышеупомянутой виртуальной колоноскопии).
Иногда, когда необходимо оценивать только конечный участок толстой кишки (прямой кишки), вам не нужно использовать длинный колоноскоп - тогда используется короткий (20-30 см) ректоскоп.
Бронхоскоп (трахеальный и бронхиальный эндоскоп) работает так же, как описанный ранее колоноскоп.
Другие эндоскопы, используемые для диагностики рака, включают ларингоскоп (для оценки гортани), кольпоскоп (для оценки влагалища и шейки матки), доскоп (для оценки грудных каналов молочной железы) и цистоскоп (для оценки мочевого пузыря).
Как уже упоминалось, существует много других исследований изображений. Однако их роль в диагностике неопластических заболеваний несравнимо меньше, чем исследование, рассмотренное выше.
Такие исследования, как ПЭТ или магнитный резонанс, позволяют устранить некоторые из сомнений в тех случаях, когда менее продвинутые исследования не дают ответов. Следует также помнить, что не всегда более дорогой и более современный экзамен «лучше».
Многое зависит от типа заболевания и многих других факторов. Например, выполнение маммографии у женщин в возрасте до 40 лет указывается только в некоторых случаях, потому что из-за структуры молочной железы у молодых женщин гораздо лучшим обследованием является простая ультрасонография.
Сцинтиграфия - это исследование, в котором оценивается нефизиологический сбор радиоактивного изотопа. С помощью сцинтиграфии радиоактивность регистрируется в отдельных органах, и получается изображение мест с повышенной активностью («горячий») и места бездействия («холодный»).
Опухоль гипоталамуса, видимого в МР (магнитно-резонансная томография)
В изображении, используя этот метод, явление ядерного магнитного резонанса происходит в природе (также в организме человека).
В этом исследовании вы можете получить изображения частей тела в некоторой степени, сравнимые с изображениями компьютерной томографии.
Следует подчеркнуть, что не всегда магнитно-резонансные изображения предоставляют врачу больше информации, чем классическая компьютерная томография.
Процедура тестирования часто длительная, и пациент должен лежать неподвижно внутри рекордера.
Поэтому люди, страдающие от клаустрофобии, не могут получать магнитно-резонансную томографию. Абсолютным противопоказанием к этому тесту являются также некоторые типы внутренних протезов.
Тестирование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) - это современная и очень точная техника визуализации. Как и в случае сцинтиграфии, необходимо обеспечить особый фактор, чтобы получить изображение.
Наиболее распространенным методом ПЭТ является изотоп фтора, связанный с глюкозой (который является основным метаболическим веществом для большинства клеток в организме человека).
Когда вводят изотоп, получаются изображения областей тела с повышенной метаболической активностью (то есть более высокое потребление глюкозы).
Благодаря этому исследованию даже небольшие очаги опухоли могут быть визуализированы, потому что они характеризуются большим потреблением глюкозы, чем нормальные ткани.
Следует, однако, подчеркнуть, что некоторые не раковые заболевания (например, воспалительные заболевания) связаны с большей метаболической активностью (и, следовательно, выше среднего накопления глюкозы), что, в свою очередь, может привести к ложному подозрению в злокачественности у здоровых людей.
Поэтому ПЭТ следует использовать с осторожностью и в оправданных случаях. В настоящее время используется ПЭТ с ТТ-связью - эта комбинация обоих методов повышает полезность полученного результата.
Чрескожная биопсия легкого (стрелка указывает конец иглы)
Последним шагом на пути к диагностике рака является микроскопическое исследование: опухолевые клетки (цитологическое исследование) или опухолевые ткани (гистопатологические исследования).
Изучение отдельных клеток (цитология) имеет множество ограничений и не всегда позволяет полностью распознать.
Несмотря на это, они очень часто делаются из-за легкости получения материала, небольшой неприятности для пациентов и очень низкого риска осложнений.
Аспирационная биопсия тонкой иглы (BAC) включает в себя вставку иглы диаметром 0,6 мм в предполагаемое поражение и аспирирование клеток для обследования шприцем.
Эта биопсия (и другие типы) может быть выполнена под контролем ультрасонографии (особенно, когда опухоль маленькая и едва ощутимая), чтобы точно достичь нужного места кончиком иглы.
Источник клеток для цитологического обследования также может быть жидким или секретированным, собранным из организма пациента (утечка из грудного соска, жидкости из плевральной полости [из сундука], мокроты, лак лакирования бронхов).
Одним из ограничений цитологического исследования является неопределенность в отношении того, являются ли полученные клетки репрезентативными для определяющих опухоль клеток.
Может случиться так, что были получены незлокачественные клетки, происходящие из небольшой области, окруженной злокачественными клетками.
В случае отрицательного результата цитологического теста (т. е. Не обнаруженного рака) следует соблюдать осторожность.
Врач, который получает отрицательный результат от цитологического исследования, не рассматривает его как доказательство того, что ничего не происходит.
Конечно, если результаты визуализационных тестов и результаты медицинского обследования успокаиваются, отрицательный результат цитологического исследования подтверждает, что, вероятно, нет причин для беспокойства.
Однако, если результаты всех тестов несовместимы, отсутствие подозрительных клеток в биопсии не может служить оправданием для прекращения диагноза (вам нужно повторить биопсию тонкой иглы или выполнить биопсию другого типа).
Гистологическое обследование - это исследование всей ткани (а не отдельных клеток).
Для их проведения сначала необходимо принять подходящий фрагмент подозрительного поражения, вырезать фрагмент (провести вскрытие, биопсию, режущую биопсию) или полностью удалить ее (хирургическая биопсия, открытая биопсия, биопсия для удаления).
Как и в случае мазка Папаниколау, врач, получающий результат гистологического обследования, при котором диагноз не был диагностирован, должен с осторожностью относиться к нему.
Может случиться так, что кусок ткани только что был извлечен из части опухоли, которая не образует злокачественную опухоль или часть, покрытую некрозом.
Иногда также необходимо повторно собрать материал, потому что для определения полного диагноза патологоанатому требуется больше ткани.
С одной стороны, хирург или врач другой специальности, который скачивает материал для гистологического обследования, должен собрать как можно больше, чтобы обеспечить возможность установления точного диагноза, а с другой - избегать осложнений и неблагоприятных последствий (например, кровотечение из большой опухоли после взятия ломтика).
Сбор материала для гистологического обследования может быть очень сложным, а иногда даже невозможным.
Это происходит, когда подозрительные изменения находятся в труднодоступных областях тела.
Только часть опухолей в брюшной полости может быть проколота под ультразвуковым контролем. Чтобы получить материал от других, вам нужно сначала показать опухоль.
Это можно сделать хирургическим путем, открыв брюшную полость (лапаротомию лопаток) или предположив лапароскоп в брюшную полость. Во время такого рода операций снимается только часть опухоли, подлежащей обследованию.
Причины развития рака легких
1. Табакокурение является ведущей причиной развития рака легких. Риск развития рака легких у курильщиков зависит от возраста, количества сигарет, выкуриваемых в сутки, длительности курения. После полного отказа от курения риск развития рака легких постепенно снижается, однако никогда не возвращается к исходному уровню. Из-за того, что курение не является единственным фактором риска развития рака легких, развитие данного заболевания у некурящих людей не исключено.
Стадии рака легких
T (tumor) характеризует саму опухоль (ее размеры, расположение, прорастание в соседние органы), N (nodus) - вовлечение в процесс лимфатических узлов, M (metastasis) - отсутствие или наличие метастазов и степень их распространения.
Согласно этой классификации:
Тх - начальная стадия рака, редко выявляется, чаще всего случайно. На этой стадии признаки рака легкого можно обнаружить путем прицельной диагностики - смывов из бронхов или мокроты;
Т0 - признаки опухоли есть (опять же только по диагностическим процедурам), но саму опухоль найти не удается;
Тis (tumor in situ) - неинвазивный рак легкого, ограниченный в размерах;
T1 - опухоль размером до 3 см, без поражения главного бронха, обнаруживается при бронхоскопии, возможно обнаружение при рентгендиагностике;
Т2 - опухоль размером более 3 см, начавшая прорастать в плевру, доходящая до корня легкого, но все легкое не захвачено. Появляются первые признаки в виде одышки, кашля.
ТЗ - опухоль, захватывающая органы средостения. Размер опухоли может быть любым, главный диагностический критерий в этом случае - вовлеченность соседних органов (перикарда, плевры, диафрагмы и других);
Т4 - опухоль любого размера, перешедшая на соседние органы, в том числе сердце, печень, пищевод, позвоночник и другие.
Nx - узлы не поражены или имеющимися средствами диагностики оценить степень их поражения не удается;
N0 - опухоль диагностирована, признаков метастазов в регионарных лимфоузлах нет;
N1 - поражены перибронхиальные или узлы корня легкого;
N2 - поражены лимфатические узлов средостения, начало вовлечения крупных узлов;
N3 - обширное поражение лимфатических узлов, с переходом на узлы второго легкого;
Мх - нет признаков метастазирования или их не удается найти;
М0 - признаков отдаленных метастазов нет;
M1 - отдаленные метастазы.
Таким образом, из формулы, например, T4N2M0 можно установить диагноз и степень распространенности процесса.
Стадии рака легких
| Стадия рака легких | Что это означает и каков прогноз (каков процент людей, живущих минимум 5 лет после диагностики и лечения рака легкого)? |
| 1 стадия | Первая стадия рака легких означает, что опухоль имеет небольшие размеры и не успела распространиться в лимфатические узлы. 1 стадия делится на 1А и 1В. 1А стадия означает, что опухоль имеет не более 3 см в наибольшем диаметре. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 58-73% при немелкоклеточном раке и около 38% при мелкоклеточном раке. 1В стадия означает, что опухоль имеет от 3 до 5 см в наибольшем диаметре, однако не распространяется в лимфатические узлы или любую другую часть тела.Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 43-58% при немелкоклеточном раке и около 21% при мелкоклеточном раке. |
| 2 стадия | Вторая стадия рака легких также делится на 2А и 2В. 2А стадия рака легкого означает, что опухоль имеет от 5 до 7см в наибольшем диаметре и не распространилась на лимфатические узлы, либо имеет менее 5см в диаметре, однако имеются раковые клетки в ближайших к легкому лимфатических узлах. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 36-46% при немелкоклеточном раке и около 38% при мелкоклеточном раке. 2В стадия рака легкого означает, что опухоль имеет не более 7см в диаметре, но не распространилась на лимфатические узлы; либо опухоль имеет до 5см в диметре, однако имеются раковые клетки в ближайших лимфатических узлах. 2В стадия также может означать, что опухоль не распространилась на лимфатические узлы, но проросла через плевру (оболочка легкого) или затрагивает другие соседние образования. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 25-36% при немелкоклеточном раке и около 18% при мелкоклеточном раке. |
| 3 стадия | Третья стадия рака легких также делится на 3А и 3В. 3А стадия рака легкого ставится в случае, если: опухоль имеет больше 7см в диаметре и распространилась на ближайшие лимфатические узлы или окружающие образования (плевру, диафрагму и т.д.); или опухоль распространилась на лимфатические узлы около сердца; или опухоль препятствует прохождению воздуха через крупные дыхательные пути (трахея, главные бронхи).. 3В стадия рака легкого ставится в случае, если: опухоль распространилась на лимфатические узлы с противоположной стороны грудной клетки; или опухоль распространилась на диафрагму, лимфатические узлы в середине грудной клетки (средостение), перикард (оболочка сердца) и т.д. |
| 4 стадия | 4 стадия рака легкого означает, что опухоль распространилась в другие органы (дала метастазы), или явилась причиной скопления жидкости с раковыми клетками вокруг легкого или сердца, или распространилась в соседнее легкое. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет от 2 до 13% при немелкоклеточном раке и около 1% при мелкоклеточном раке. |
Клинико-анатомическая классификация рака легкого.
Центральный рак:
а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой рак;
в) разветвленный.
Периферический рак:
а) круглая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Панкоста).
Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:
а) медиастинальная;
б) милиарный карциноматоз;
в) костная;
г) мозговая и др.
В зависимости от того, из каких элементов бронхиального эпителия сформирована опухоль, выделяют гистоморфологические формы: плоскоклеточный рак (эпидермальный), мелкоклеточный (недифференцированный), аденокарцинома (железистый), крупноклеточный, смешанный и др
Метастазирование рака легких возможно по трем путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному.
Наиболее частым является лимфогенное метастазирование рака легких в бронхопульмональные, пульмональные, паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, околопищеводные лимфоузлы. Отдаленные метастазы возникают в лимфоузлах печени, средостения, надключичной области. Метастазирование рака легкого гематогенным путем происходит при врастании опухоли в кровеносные сосуды, при этом наиболее часто поражаются другое легкое, почки, печень, надпочечники, мозг, позвоночник. Имплантационное метастазирование рака легких возможно по плевре в случае прорастания в нее опухоли
Различают следующие основные симптомы рака легких:
Центральный рак
Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной фазе своего развития не дают типичных клинических проявлений. Начало кашля больные, особенно курильщики, относят за счет обострения бронхита. Иногда больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, «свистящее» дыхание.
При центральном раке наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:
Физикальные симптомы зависят от изменений в легких
· . При нарушении проходимости бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна).
· У ряда больных появляются симптомы неспецифической артропатии - пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти - форму часовых стеклышек.
· . При локальной эмфиземе перкуторно - тимпанит, а при гиповентиляции или ателектазе - укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого.
· Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить наличие опухоли в просвете бронха и произвести биопсию.
Периферический рак
Внутридолевой опухолевый узел. В начале развития отчетливой симптоматики нет и поражение выявляют обычно случайно при рентгенологическом исследовании во время диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2-5 см, с четкими контурами. Постепенно опухоль увеличивается, сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви При этом отмечается повышение температуры тела, кашель. Лечение антибиотиками быстро улучшает общее состояние больного, однако тень в легком остается.
Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При расположении его ближе к корню легкого обычно рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха и развивается ателектаз сегмента или доли с характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо тени треугольной формы, определяют округлый узел в области его вершины.
Субплевральные опухоли. Основным, а часто и единственным симптомом являются боли. Рост опухоли происходит преимущественно к периферии, что приводит к диссеминации ее по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее сопровождается появлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс межреберных нервов.
К субплевральным формам относится также рак верхушки легкого (опухоль Панкоста) . При этой локализации опухоли больные в начале заболевания отмечают боли в области предплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем, росте опухоли иногда присоединяется отечность руки, обусловленная сдавлением подключичной вены. Одновременно с этим или позже в процесс вовлекается симпатический ствол, и у больного появляется синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения.
Дифференциальная диагностика рака легкого
Должна проводиться с пневмониями, абсцессом легкого, туберкулезом легких, доброкачественными опухолями легких (липома, хондрома бронха, склерозирующая гемангиома, гемартрома, тератома), эхинококкозом легких, лимфогранулематозом.
1.Хроническая пневмония. Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые обострения, легко поддающиеся терапии, наличие инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обнаружение в мокроте атипических клеток, признаки опухолевого поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает поставить окончательный диагноз и при подозрении на доброкачественную центральную опухоль.
2.Наиболее труден дифференциальный диагноз между периферической карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифференциальный диагноз может быть проведен только на основании пункционной биопсии образования в легком.
3.Доброкачественные опухоли легких - периферические гамартомы - долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост, четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после гистологического или цитологического исследования.
4.Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с горизонтальным уровнем.
Осложнения . Осложнениями рака легкого являются: бронхообструкция, легочное сердце, кровотечение, метастазирование.
ДИАГНОСТИКА
Схема обследования больного.
· При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на характерные для поздних стадий заболевания постоянные боли, мучительный кашель, кровохарканье, но и на вероятные признаки ранних стадий.
· Собирая анамнез заболевания, отметить хронические заболевания лёгких, частоту их обострений, тяжесть течения, эффективность применяемых методов лечения.
· В отдалённом анамнезе обратить внимание на заболевание туберкулёзом в семье, условия труда, наличие вредных привычек, собрать семейный анамнез.
· При объективном исследовании оценить состояние кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, периферических лимфоузлов; правильно интерпретировать функциональные данные.
· Оценить данные лабораторного и рентгенологического исследований;
· Осуществить забор мокроты для цитологического исследования.
· Назначить обязательные методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки.
Обязательные методы исследования:
После клинического, стандартного рентгенологического и бронхологического исследования, а также трансторакальной пункции и цитологического исследования мокроты не всегда удаётся морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса.
С целью уточнения диагноза нередко необходимо назначать по показаниям специальные дополнительные методы исследования:
Прогноз при раке лёгкого
, как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Прогноз при раке лёгкого в настоящее время даже после проведенного радикального лечения следует считать сомнительным. Пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных. Вместе с тем,
при I стадии заболевания удаётся добиться клинического излечения продолжительностью свыше 5 лет у 50-70% больных, при II стадии – у 40-50%.
Лечение рака легких
Лечение рака легких зависит от стадии заболевания, типа рака (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак), а также общего состояния человека. Лечение рака легкого включает три основных метода, которые могут быть использованы по отдельности или в комбинации: хирургическое лечение, радиотерапия, химиотерапия.
1.Хирургическое лечение рака легких представляет собой операцию по удалению опухоли, доли легкого или целого легкого, в зависимости от степени распространения рака. Хирургическое лечение, как правило, производится при немелкоклеточном раке, так как мелкоклеточный рак протекает более агрессивно и требует иных методов лечения (радиотерапия, химиотерапия). Операция также не рекомендуется, если опухоль распространилась на другие органы, или затрагивает трахею, или имеются другие серьезные заболевания. Для того чтобы уничтожить раковые клетки, которые возможно остались после операции, назначают химиотерапию или радиотерапию.
2.Радиотерапия представляет собой облучение опухоли, которое убивает раковые клетки или приостанавливает их рост. Радиотерапия – это метод лечения рака легких, который эффективен при мелкоклеточном и немелкоклеточном типах рака. Радиотерапию назначают в случае, если опухоль распространилась на лимфатические узлы, а также, если имеются противопоказания к операции (тяжелые заболевания других органов). Нередко радиотерапия сочетается с химиотерапией для достижения большей эффективности лечения.
3.Химиотерапия - это метод лечения рака легких, который заключается в приеме специальных лекарств, убивающих раковые клетки или приостанавливающих их рост и размножение. К таким лекарствам относят Бевацизумаб (Авастин), Доцетаксел (Таксотере), Доксорубицин и др. Химиотерапия подходит для лечения мелкоклеточного и немелкоклеточного рака легких.
Ситуационные задачи.
1. Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5 градусов. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого лёгкого, на боковой – треугольная тень в виде "развёрнутого веера", верхушка которого направлена к корню лёгкого, расположенная в верхней его доле. Тень средостения не расширена.
Ваш предварительный диагноз? Какова лечебная тактика?
Эталон ответа: У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, бронхографию, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Больному показана левосторонняя верхняя лобэктомия.
2. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха – смещение средостения вправо.
Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?
Эталон ответа: Следует заподозрить центральный рак нижней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгенологические снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого лёгкого.
3. У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого лёгкого, узурация 1 и 2 рёбер.
Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?
Эталон ответа: У больной рак верхушки правого лёгкого – рак Панкоста, её следует отнести в 4-ю клиническую группу онкологических больных. В этой стадии заболевания операция не проводится, показаны лучевая и химиотерапия
Похожая информация.
Дифференциальный диагноз должен идти по трем основным направлениям:
1. Отличить раковую опухоль от других патологических процессов.
2. Выявить раковую опухоль при одновременном наличии других патологических процессов.
3. Определить наличие злокачественного перерождения имеющейся доброкачественной опухоли.
Для дифференциального диагноза рака ободочной кишки необходимо сопоставление клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Большую помощь в установлении диагноза оказывают цитологическое исследование и биопсия.
Однако полностью полагаться на результат гистологического исследования при биопсии нельзя, так как во взятые участки могут не попасть элементы раковой опухоли.
Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.
1. Воспалительные процессы: воспалительный инфильтрат на почве острого аппендицита или после аппендэктомии, опухолевидный туберкулез, актиномикоз, дивер-тикулит, язвенный и спастический колит (локализованный колит), сифилис, другие воспалительные заболевания (амебная гранулема, гранулема вокруг инородных тел).
2. Другие опухоли ободочной кишки: полипы, ворсинчатая опухоль, карциноид, саркома, липома, миома, эндометриоз.
3. Опухоли и заболевания близко расположенных органов: опухоль почки, подвижная почка; опухоль или воспаление желчного пузыря, опухоль печени; опухоль желудка, опухоль поджелудочной железы, опухоль брыжейки тонкой кишки, опухоль забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и другие.
Аппендикулярный инфильтрат с вовлечением в воспалительный процесс слепой кишки очень трудно бывает дифференцировать с раковой опухолью слепой кишки, так как клиническая картина и данные ирригоскопии бывают очень схожи. Воспалительный процесс в области слепой кишки может возникать и через длительное время после аппендэктомии. Особенно трудна для диагностики хроническая форма течения воспалительного процесса, тем более что при раке слепой кишки возникает перифокаль-ное воспаление. В связи с этим пенициллиновая проба, предложенная Д. Д. Тарнопольской (1955), может быть одинаково положительной для обоих процессов. При воспалительных опухолях полной непроходимости не бывает, характерная для рака анемия не выявляется. Помогает хорошо собранный анамнез. Рентгенологические признаки воспаления могут быть следующие: высокое стояние купола слепой, кишки, нет четкой границы между нормальным и измененным участком кишки, значительная протяженность поражения без нарушения проходимости.
При локализации воспалительного процесса в других участках ободочной кишки, кроме особенностей клинической картины и лабораторных данных, следует учитывать характер дефекта наполнения и отсутствие изменений складок слизистой оболочки, нет симптома «козырька», типичного для рака. При воспалительных изменениях контрастная масса быстро проходит через суженный участок, видна усиленная перистальтика, воздух заполняет кишку неравномерно, проходит через кишку быстро и поэтому на рентгенограммах контуры кишки могут быть нечеткими, а при раке близлежащие участки четкие, хорошо расправляются воздухом. Колоноскопия с биопсией позволяет уточнить диагноз. При колоноскопии видны отечные, сглаженные складки гиперемированной слизистой оболочки с резко расширенными сосудами, иногда видны поверхностные эрозии слизистой оболочки, местами покрытые фибрином, много слизи.
Опухолевидный туберкулез. Туберкулез кишечника встречается в трех формах: язвенный, опухолевидный и милиарный.
Язвенная форма характерна для тонкой кишки, а опухолевидная для ободочной кишки.
Туберкулема может развиваться в любом отделе ободочной кишки, но наиболее часто опухолевидный туберкулез развивается в слепой.
Клиническая картина напоминает начальную стадию рака. Достаточно быстро опухоль становится доступной пальпации, но она менее плотная, чем рак и, несмотря на большие размеры, не вызывает явлений непроходимости.
Течение болезни длительное, до нескольких лет. Туберкулезный процесс со слепой кишки может распространяться на подвздошную кишку на протяжении 10-12 см, что не характерно для рака. При раке иногда вовлекается в процесс илеоцекальный клапан, при этом опухоль располагается на ближайшей стенке и хотя бывает небольших размеров, но достаточно быстро
вызывает симптомы непроходимости. При туберкулезе слепая кишка сужена в виде воронки, контуры сглажены. Купол слепой кишки расположен выше обычного.
Диагноз несколько облегчается, если больным является молодой человек, у которого имеется туберкулез легких. В кале у больного можно обнаружить микобактерии туберкулеза. Положительные кожные пробы на туберкулез также имеют диагностическое значение.
В крови при туберкулезе отмечается лейкопения с выраженным лимфоцитозом.
Для дифференциального диагноза иногда рекомендуется провести медикаментозное лечение туберкулеза и сделать гистологическое исследование.
Актиномикоз. Чаще всего актиномикоз поражает слепую кишку. Только в ранних стадиях он напоминает рак. В дальнейшем инфильтрат приобретает деревянистую плотность, быстро распространяется на забрюшинную клетчатку и брюшную стенку. Кожа в этом участке становится синюшной, инфильтрат во многих местах размяг
чается с образованием множественных свищей, из которых выделяется жидкий гной с крошками.
При ирригоскопии в ранних стадиях процесса слизистая оболочка без изменений, отмечается симптом наружного сдавления кишки. Трудности диагностики возникают и тогда, когда к актиномикотическому процессу присоединяется рак.
Дивертикулит. Неосложненный дивертикулез не представляет трудностей для диагностики, так как клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина характерны. В том случае, если присоединяется воспалительный процесс с периколическими изменениями, то дифференциальная диагностика становится трудной. Пальпируемая опухоль плотная, умеренно болезненная, быстно становится неподвижной. При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки обычно сохранен, хотя складки могут быть грубыми, наподобие «груды тарелок» , утолщены. Участок поражения без четких границ. При двойном кон-трастировании виден дефект овальной или веретенообразной формы. Большие дивертикулы определяются в виде полушарий или округлых образований, единичных или множественных. Эндоскопически на фоне воспалительных изменений бывают видны воронкообразные углубления.
Необходимо помнить, что наличие дивертикулита не исключает одновременно наличия рака.
Язвенный и спастический колит. Воспалительные процессы ободочной кишки имеют длительное течение, занимают достаточно большие по протяженности отрезки кишки и не сопровождаются значительным стенозирова-нием. При рентгенологическом исследовании бывают видны множественные поверхностные ниши. Колоноскопи-ческая картина разнообразна в зависимости от характера воспалительного процесса и остроты его. Могут отмечаться отек и сглаженность складок слизистой оболочки, язвочки разных размеров и разнообразной формы, иногда покрытые фибринозно-гнойными наложениями. Слизистая оболочка ранима и легко кровоточит. На фоне воспалительного процесса возможно развитие рака.
Сифилис. Сифилис кишечника встречается чрезвычайно редко. Сифилитические гранулемы чаще располагаются в сигмовидной ободочной и прямой кишке. Кишка поражается на значительном протяжении с сужением просвета ее и с развитием хронической частичной кишечной непроходимости. Рентгенологически определяется равномерное сужение просвета кишки с ровными контурами. Иногда имеется ниша на месте язвы.
При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка на месте поражения несколько отечна. Сифилитическая язва округлой формы с подрытыми краями и сальным дном. Диагноз может быть уточнен при помощи положительных серологических реакций. Однако сифилис обычных локализаций (половая сфера) и рак ободочной кишки могут существовать самостоятельно. Интенсивное лечение сифилиса может внести некоторую ясность, но окончательно решить вопрос поможет гистологическое исследование при биопсии и бактериологический анализ взятого материала при наличии язвы.
Амебная гранулема, гранулемы вокруг инородных тел и др. Изъязвления слизистой оболочки, возникновение воспалительных инфильтратов и пролиферативные изменения ободочной кишки часто принимают за злокачественные опухоли, так как клинические проявления во многом могут быть сходными. Больных, имеющих раковую опухоль в различных участках ободочной кишки, часто госпитализируют и лечат в инфекционных отделениях по поводу дизентерии.
Язва при амебной дизентерии имеет своеобразную форму запонки.
Длительный период заболевания, продолжительные ремиссии обычно свидетельствуют против рака. Сочетанное рентгенологическое исследование с колоноскопией и биопсией помогают в решении вопроса.
Карциноид в ободочной кишке встречается очень редко и чаще поражает одну из стенок кишки (слепой или сиг-мовидной ободочной), возможно и циркулярное сужение.
Термин «карциноид» предложил в 1907 г. S. Obenndor-fer для опухолей, которые имеют сходство с карциномой, но не обладают такой злокачественностью, как рак. Это нейроэпителиальная опухоль, возникшая из аргентаффи-ноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки .
Б. Л. Бронштейн (1956) и др. считают, что злокачественные карциноиды близки к аденокарциномам.
По данным L. P. Masson, кишечные аргентаффиноциты могут отъединяться от эпителия либеркюновых желез (кишечные крипты), внедряться в ткани кишечной стенки и связываться с элементами нервного сплетения.
Долгое время карциноид относили к доброкачественным опухолям, но выяснилось, что карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и разные отдаленные органы (печень, кости, легкие, селезенка, плевра), т. е. проявляют явные признаки злокачественной опухоли [Холдин С. А., 1960; Raphael, 1952; McDonald R., 1956; Kantor S. et al., 1961; Wilson G„ 1963; Bacon H., 1964].
Карциноид имеет более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже. Рентгенологическая картина карциноида настолько похожа на рак (дефект наполнения с неровными, изъеденными контурами, четкое отграничение процесса от нормальной кишки, симптом «козырька», изменение рельефа слизистой оболочки), что практически невозможно провести дифференциальную диагностику этим методом.
По мере накопления наблюдений выявился своеобразный симптомокомплекс, характерный для карциноидов, заключающийся в ухудшении общего состояния, появлении поноса, нарушении сердечно-сосудистой деятельности по типу стеноза правого предсердно-желудочкового клапана с цианозом верхней половины туловища. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы происходят за счет серотонина, который в большом количестве продуцируется опухолью и ее метастазами. В связи с этим обнаружение в моче больного повышенного количества производных серотонина будет являться характерной особенностью наличия в организме больного злокачественного карциноида или его метастазов .
Основным признаком карциноида является наличие в протоплазме его клеток двоякопреломляющих липидов, которые при фиксации в жидкостях с хромовыми солями выявляются в виде желтой зернистости, а при импрегнации серебром по методу Массона - Фонтана в виде мелких аргирофильных зерен. Для подтверждения диагноза карциноида используют флюоресцентную микроскопию для определения серотонина в изолированных тромбоцитах [Пухальская Е. Ч., 1979].
Следовательно, дифференциально-диагностическими и прогностическими будут особенности клинического течения в сочетании с обнаружением повышенного количества производных серотонина в моче, других лабораторных анализов и ответ гистологического исследования материала, взятого при колоноскопии.
Саркома ободочной кишки. Встречается чрезвычайно редко и составляет 1-2% по отношению к другим новообразованиям этого органа. Дифференциальная диагностика между раком ободочной кишки чрезвычайно трудна, и окончательный ответ может дать только изучение биоп-сийного материала, взятого при колоноскопии.
Л. П. Симбирцева (1964) представила сводную таблицу локализации сарком ободочной кишки. Из описанных различными авторами 106 случаев у 86 больных саркома поражала слепую кишку, у 10 - сигмовидную ободочную кишку, у 3 - восходящую ободочную, а у 5 нисходящую ободочную кишку. У одного больного саркома локализовалась в поперечной ободочной кишке и у одного в левом изгибе ободочной кишки.
По гистологическому строению выделяют круглокле-точные лимфосаркомы и веретенообразные саркомы - ретикулосаркомы (80-85%), иногда встречаются микросаркомы, полиморфно-клеточные саркомы и фибросарко-мы. Все виды сарком обладают быстрым ростом и чрезвычайной злокачественностью, особенно у лиц молодого возвраста. Длительность заболеваний от б мес до одного года. Метастазирование происходит в ранние сроки в регионарные лимфатические узлы и затем в отдаленные органы: печень, легкие, почки, кости. Метастазирование в брюшину и сальник приводит к развитию асцита.
В отличие от рака, растущего из слизистой оболочки, саркома возникает из лимфоидной ткани подслизистого слоя, периваскулярной соединительной ткани, мышечной ткани. Опухоль обычно распространяется вдоль кишечной стенки, инфильтрирует и разрушает мышечную
оболочку. Различают одиночное и диффузное поражение кишечной стенки. Диффузное поражение встречается чаще и имеет значительную протяженность. В связи с разрушением мышечной ткани происходит расширение кишечной стенки и замещение ее опухолью, которая приобретает муфто-образную форму. Иногда такое поражение называют ане-вризматической саркомой. Основными симптомами саркомы являются понос или запор, общее недомогание, потеря аппетита, слабость. В отличие от рака все явления развиваются значительно быстрее. Опухоль очень быстро достигает больших размеров, менее плотная на ощупь чем раковая, долгое время остается подвижной, так как серозная оболочка поздно вовлекается в процесс и сраще
ния с соседними тканями бывают редко. Возможно прорастание в соседние органы и образование свищей. Рост саркомы происходит внутри кишки, но реже приводит к сужению просвета по сравнению с раком. Вовлечение в процесс слизистой оболочки кишки сопровождается изъязвлением ее с кровотечениями. Диффузно растущие саркомы могут приводить и к непроходимости кишечника, которая чаще бывает за счет инвагинации и реже за счет обтурации.
Основным отличительным признаком саркомы при рентгенологическом исследовании является концентрическое сужение просвета кишки. Контуры на этом участке неровные. Если нет прорастания слизистой оболочки, то видны грубые утолщенные расширенные складки ее. При прорастании опухолью слизистой оболочки и изъязвлении на фоне измененных складок и дефекта наполнения видны глубокие ниши.
При диффузной лимфосаркоме в начальном периоде рентгенологически кишка может быть не изменена и только после опорожнения от контрастной массы иногда видны однотипные мелкие просветления.
К доброкачественным опухолям ободочной кишки, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику рака этой локализации, относятся липомы, фибромы, ангиомы, лейомиомы и др.
Эти опухоли могут достигать больших размеров - до 10-12 см и пальпироваться через переднюю брюшную стенку.
В зависимости от того, растут ли они в подслизистом слое или под серозной оболочкой, доброкачественные опухоли бывают внутренними и наружными. Внутренние растут в просвет кишки и иногда, выпячивая слизистую оболочку, свисают в просвет, как полипы, и имеют выраженную ножку, но чаще липомы сидят на широком основании и имеют гладкие ровные контуры, Наружнорасту-щие субсерозные опухоли могут быть приняты за опухоли брыжейки, а у женщин за опухоль или кисту яичника.
Клинически эти опухоли могут ничем себя не проявлять, но иногда больные отмечают поносы, запоры или чередование их. В ряде случаев возникают боли в животе, особенно при субсерозном расположении больших липом. Боли и явления непроходимости могут возникать при инвагинации кишки. Рентгенологически при тугом заполнении кишки выявляется дефект наполнения с гладкими ровными контурами, а при двойном контрастировании
дефект наполнения не обнаруживается, так как опухоль из жировой ткани имеет одинаковую проницаемость для рентгеновских лучей как и стенка кишки. Доброкачественные опухоли всегда располагаются на одной стенке и циркулярного сужения никогда не возникает. Рельеф слизистой оболочки при неосложненных липомах не нарушен, только в случае изъязвления липомы, а это бывает чрезвычайно редко, складки слизистой оболочки истончаются и становятся плоскими, а в местах изъязвления имеется дефект наполнения.
Дефект наполнения распластывается при сильном нажатии или тугом заполнении, так как жировая ткань мягка и податлива. Дефект имеет овально-круглую форму с четкими контурами.
Клинически важным для дифференциальной диагностики рака ободочной кишки и доброкачественных опухолей является длительный анамнез заболевания, медленное увеличение пальпируемой опухоли, отсутствие у больного интоксикации: анемии и похудания. Несмотря на все эти особенности, установить диагноз бывает трудно и часто наблюдаются ошибки.
Эндоскопическая картина примерно одинакова для всех доброкачественных образований типа липомы и при небольших размерах опухоли без прорастания слизистой оболочки кишки отмечается выбухание стенки кишки с ровными гладкими контурами, слизистая оболочка над образованием истончена, но складки имеют правильное направление. Окончательный диагноз устанавливают на основании клинико-гистологических данных.
Эндометриоз кишечника. Это заболевание не является истинной опухолью, так как происходит ретроградный выход через маточные (фаллопиевы) трубы эндометриальной ткани с имплантацией ее на соседние органы, в том числе и на толстую кишку. При этом имплантированные кусочки образуют ложную опухоль.
В противоположность раку процесс начинается со стороны серозной оболочки, но может распространяться и на всю толщу стенки кишки, постепенно прорастая все оболочки вплоть до слизистой, вызывая стеноз и непроходимость кишечника [.Irons W. et al., 1947; Wietersen, F„ Balow R., 1957].
Для эндометриоза характерно бесплодие заболевших женщин. Для клинического течения характерна цикличность в усилении и стихании симптомов соответственно наступлению менструаций или менопаузе. По мере прорастания кишечной стенки появляются боли в животе, которые постепенно усиливаются. За 1-2 дня до менструации в кале появляются слизь и кровь. В дальнейшем кровотечение может быть постоянным и усиливаться во время менструации. Рентгенологически имеется дефект наполнения, который в отличие от рака имеет более ровные контуры с неизмененной или малоизмененной слизистой оболочкой, несмотря на выраженное сужение просвета. Эндоскопическая картина: слизистая оболочка кишки без изменений или имеется небольшая гиперемия и ригидность ее. Просвет кишки может быть сужен за счет выпячивания стенки. Диагноз может быть поставлен на основании клинических данных и подтвержден гистологическим исследованием.
Другие заболевания. К этой группе относятся опухоли желудка и поджелудочной железы, опухоли почки и дисто-пированная почка, опухоли брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и др.
Все эти заболевания могут создать известные дифференциально-диагностические трудности.
Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика рака желудка и рака поперечной ободочной кишки при обоюдном прорастании. В этих случаях истинная локализация может быть установлена в результате гистологического исследования материала, взятого при гастроскопии или колоноскопии, и то не во всех случаях.
Опухоль поджелудочной железы может быть установлена на основании ангиографии, ренгенологического исследования и колоноскопической картины.
В диагностике опухоли почки и наличия подвижной почки может помочь тщательно собранный анамнез, симптом пальпаторной альбуминурии при опухоли почки, урография и рентгенологическое исследование толстой кишки, при необходимости в сочетании с ретропневмопе-ритонеумом. Последнее исследование поможет и в дифференциальной диагностике между раком ободочной кишки и забрюшинными опухолями. Заболевание желчного пузыря исключают при помощи холецистохолангиографии.
Для исключения опухоли матки, опухоли придатков матки необходимо параллельно произвести ирригоскопию и контрастную гистерографию в сочетании с пневмопель-виографией. Однако и эти исследования могут не разрешить проблему, если имеется прорастание опухоли яичника в ректосигмоидный отдел или наоборот.
Многие сомнения в дифференциальной диагностике позволяет разрешить лапароскопическое исследование. Особенно это касается опухолей брыжейки тонкой кишки, кистозных образований брюшины и других заболеваний. Опухоли ободочной кишки, располагающиеся на обозримой для лапароскопа стенке, тоже могут быть диагностированы, особенно при прорастании серозной оболочки, Кроме того, при этом исследовании могут быть выявлены отдаленные метастазы. При лапароскопии можно увидеть характерное втяжение стенки кишки с извитыми и расширенными сосудами на месте прорастания опухоли и усиление сосудистого рисунка. В этом же месте серозная оболочка становится не гладкой, а приобретает едва заметную мелкую зернистость, отмечается утолщение и инфильтрация кишечной стенки. Так выглядит диффузная или инфильт-ративная форма опухоли.
При узловой форме видно бугристое образование белесоватого цвета, а вокруг него иногда видна тоненькая полоска гиперемии. Всегда следует помнить, что недоступными для осмотра являются опухоли, расположенные на задней стенке кишки. В этих случаях лапароскопическое исследование оказывается недоказательным. Наличие ме-тастазов в печени (белесые плотные бугорки различных размеров, неравномерная бугристость печени, крупные вы-бухания в отдельных местах печени), обсеменение мелкими белесыми бугорками париетальной и висцеральной брюшины, сращения отдельных петель и сальника плотными бугристыми спайками позволит предположить наличие у больного рака и выявить степень его распространения. По внешнему виду воспалительные опухоли ободочной кишки очень похожи на раковые опухоли, особенно на. диффузно-инфильтративную форму. При наличии узловой формы рака, а также метастазов опухоли диагноз не представляет затруднений. Независимо от этого во время лапароскопии нужно пользоваться дополнительными методами диагностики (цитологическое исследование, биопсия).
В случаях наличия спаечного процесса и при прорастании опухоли в соседние органы не все участки ободочной кишки могут быть доступны визуальному осмотру и тогда только по
косвенным признакам врач, проводящий исследование, может высказать предположение о характере имеющегося поражения. В связи с этим только сочетание клинической картины, рентгенологического исследования с колоноскопией и лапароскопией позволит установить характер и локализацию патологического процесса.
