Среди повреждений глаза и его придаточного аппарата принято выделять проникающие и непроникающие ранения, тупые травмы (контузии), ожоги, а также изредка встречающиеся случаи отморожений. Основную долю всех повреждений глаз у детей (до 90 % ) составляют микротравмы и тупые травмы.
Сбор анамнеза у детей с повреждениями глаз предполагает прежде всего выяснение данных о том, когда получена травма, вид ранящего предмета или вещества, которым причинен ожог, жалобы. Получение травмы обычно сопровождается жалобами детей на боль в глазу, чувство его засоренности, снижение зрения, тошноту и рвоту, вытекание из глаза „теплой жидкости" (при проникающих ранениях).
Приступая к осмотру ребенка с травмой глаза, прежде всего обращают внимание на его внешний вид, состояние кожи лица, век, бровей (бледность или гиперемия, ссадины, инородные тела, пузыри при ожогах и т.д.). Измеряют линейкой ширину глазных щелей. Если имеется припухлость век, отмечают ее цвет. При наличии легко возникающей в рыхлой клетчатке век гематомы (рис.1) они приобретают синюшный цвет.
Сразу после общего визуального осмотра области глаз необходимо проверить остроту зрения, так как дальнейшее активное исследование травмированного глаза может вызвать негативное отношение ребенка к проверке зрения. Следует подчеркнуть необходимость особой деликатности при проведении у детей с повреждениями глаза и его придатков диагностических исследований, требующих непосредственного контакта с травмированными тканями. Неосторожное обращение с ними, особенно с глазным яблоком, может усугубить тяжесть травмы и причинить боль ребенку, что будет препятствовать осмотру.
Осторожная пальпация, необходимая во всех случаях припухлости век, позволяет судить об ее консистенции (эластическая при гематоме, крепитация при переломе нижней и медиальной стенок глазницы и проникновении воздуха в них из придаточных пазух носа). Осуществляют пальпацию костных краев глазницы с больной и здоровой сторон. Удобно делать это одновременно II и III пальцами обеих рук, сравнивая соответствующие участки.
Необходимо иметь в виду, что при наличии ранений век (рис.2,3) или окружающих тканей (рис.4) истинный их характер может маскироваться сгустками крови и ранение, серьезное по своим последствиям (выворот, колобома, нарушение слезоотведения), может быть просмотрено. Особого внимания требуют ранения век в медиальной трети в связи с возможностью повреждения верхних и (что более опасно) нижних слезной точки и слезного канальца. Если имеется рана века, пересекающая его маргинальный край проксимальнее слезной точки, вероятность такого повреждения очень высока.
Следует помнить, что наличие раны века и слизистой оболочки может быть косвенным признаком повреждения капсулы глаза (непроникающего или проникающего ранения).
Положение глазных яблок в орбите исследуют визуально и с помощью экзофтальмометра. Если глазное яблоко выстоит (экзофтальм), есть основание предположить наличие ретробульбарной гематомы. Реже смещение глаза у детей бывает связано с переломами костных стенок глазницы, что может обусловить и увеличение полости глазницы с западением глазного яблока (энофтальм). Иногда наблюдается боковое смещение глазного яблока с ограничением его подвижности (пристеночная гематома, перелом одной из стенок глазницы). Причиной ограничения подвижности глаза в разных направлениях могут также быть повреждения глазных мышц и их нервов.
Если у ребенка с травмой глаза отмечается выраженный роговичный синдром (светобоязнь, блефароспазм, слезотечение), с целью профилактики дополнительной травмы перед осмотром целесообразно закапать в конъюнктивальный мешок 1 % раствор дикаина или 5 % раствор новокаина. Детям до 5 лет при беспокойном поведении за 40-50 мин до осмотра можно ввести промедол и димедрол в возрастных дозировках. Не надавливая на глаз, веки осторожно разводят пальцами и прижимают к костным стенкам орбиты; при этом становятся доступными осмотру интермаргинальное пространство век, внутренняя поверхность нижнего века и нижний конъюнктивальный свод, а также конъюнктива и передний отдел глазного яблока. Определяют выраженность и характер его инъекции (конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная).
При осмотре слизистой оболочки невооруженным глазом, с боковым освещением и комбинированным методом могут быть выявлены единичные или массивные кровоизлияния в ее толщу и под конъюнктиву, ссадины, ранения (рис.5,6), инородные тела (рис.7), некротические пленки и пузыри при ожогах. Кровоизлияния под конъюнктиву у детей сами по себе безобидны, так как они рассасываются быстро и бесследно, однако массивное кровоизлияние может маскировать такое тяжелое повреждение, как субконъюнктивальный разрыв склеры. При этом внимательный осмотр обычно позволяет выявить проминирующие под слизистую оболочку синеватые бугристые образования (радужка, цилиарное тело или сосудистая оболочка).
В таких случаях отмечается выраженная гипотония глаз, передняя камера углублена. Следует также учитывать, что субконъюнктивальные кровоизлияния имеют тенденцию диффундировать („растекаться") в стороны, в некоторых случаях захватывая практически всю видимую поверхность глаза. В таких случаях следует успокоить родителей, что, несмотря на устрашающий вид глаза, исход (при отсутствии других повреждений) будет благоприятным.
Слизистую оболочку верхнего века осматривают после выворота его с помощью стеклянной палочки. Этим приемом должен владеть каждый педиатр, так как нередко у детей встречаются инородные тела указанной локализации или в верхнем конъюнктивальном своде. Такие инородные тела доставляют очень неприятные ощущения в связи с постоянным травмированием высокочувствительных наружных слоев роговой оболочки и сопровождаются резким блефароспазмом, болью, слезотечением.
Далее исследуют роговицу, переднюю камеру, радужку. На роговице можно увидеть инородные тела (рис.8, 9); поверхность ее в отдельных участках может быть не зеркальной, а шероховатой, что указывает на дефект эпителия. Наличие такого дефекта-эрозии (см. рис.6) может быть уточнено путем инстилляции в глаз 1-2 капель 1 % раствора флюоресцеиннатрия с последующим промыванием его антисептическим раствором или изотоническим раствором хлорида натрия. Эрозии роговицы при этом окрашиваются в ярко-зеленый цвет, а дефекты эпителия конъюнктивы - в зеленовато-желтый.
Определяют наличие других повреждений роговицы (см. ниже), а также ее чувствительность с помощью волосков, жгутика ваты или альгезиметров. Глубину передней камеры, ее равномерность, состояние влаги, наличие крови, гноя, инородных тел выясняют, сравнивая со здоровым глазом. Мелкая передняя камера встречается при проникающих ранениях роговицы, особенно при ущемлении в ране радужки, глубокая - при склеральных ранениях, неравномерная камера, как правило, указывает на подвывих хрусталика или отслойку цилиарного тела. В передней камере может быть кровь в виде более или менее густой взвеси (рис.10),
которая уже через несколько часов оседает на дно, обусловливая характерную картину гифемы (рис.11).
Иногда кровь заполняет всю переднюю камеру (рис.12).
Особенностью гифем у детей является то, что они (как и кровоизлияния в глаз другой локализации) рассасываются быстро - в течение нескольких дней. Длительно существующая тотальная гифема может привести к такому серьезному осложнению, как имбибиция роговицы (рис. 13), повышению офтальмотонуса из-за тампонады сгустками крови иридокорнеального угла.
Обращают внимание на цвет, рисунок радужки, наличие на ней дефектов ткани, кровоизлияний, инородных тел, на форму и величину зрачков, наличие надрывов и разрывов зрачкового края радужки (рис.14), прямую и содружественную реакцию зрачков на свет.
В ряде случаев можно отметить отрыв радужки у корня - иридодиализ (рис.15, 16). Иногда в ране роговицы можно увидеть пузырек или обрывки темного цвета; зрачок при этом оказывается подтянутым к ране, приобретает грушевидную форму.
Такая картина в сочетании с гипотонией свидетельствует о проникающем ранении роговицы с выпадением радужки (рис.17). Ни в коем случае не следует пытаться удалить подобное „инородное тело" с роговицы, так как это может привести к тяжелым последствиям.
С боковым освещением, комбинированным методом и в проходящем свете исследуют состояние хрусталика; при этом могут быть отмечены как изменения его положения - подвывих (рис.18, 19), вывих (рис.20), так и помутнения (катаракты).
Признаками подвывиха хрусталика являются неравномерность передней камеры и иридодонез, а также наличие края хрусталика, видимого в зрачке. Практически для диагностики подвывиха достаточно 1-2 признаков. Следует отметить, что смещение (дислокация) хрусталика у детей бывает обратимой в связи с большей, чем у взрослых, эластичностью цилиохрусталиковой связки. Что касается посттравматических катаракт, то они могут возникнуть рано, в первые часы и дни, при обширных нарушениях целости капсулы хрусталика в связи с прободным ранением. Нередко при этом наблюдается бурное набухание хрусталиковых масс, заполняющих переднюю камеру (рис.21).
После контузии глаза катаракта может возникнуть в разные сроки (через дни, недели, месяцы), даже после кажущегося клинического выздоровления, и нередко имеет вид розеточной, локализованной в задних кортикальных слоях.
Состояние переднего отдела глаза уточняют с помощью биомикроскопии. У детей до 3-4 лет исследование проводят с помощью ручной, а у более старших - стационарной щелевой лампы. При этом становятся видимыми даже мелкие повреждения слизистой оболочки, роговицы, радужки, не замеченные ранее инородные тела. Особое значение имеет биомикроскопия для определения глубины ранения роговицы (непроникающее, проникающее) и локализации инородных тел (поверхностное, глубокое). Уточняют глубину и протяженность эрозий роговицы, наличие форменных элементов крови на эпителии ее заднего отдела, состояние передней камеры и ее влаги. Биомикроскопия позволяет более точно судить о состоянии зрачкового края радужки, выявить мелкие его дефекты, наличие раневого канала, являющегося продолжением раневого канала роговицы.
Наряду с исследованием в проходящем свете биомикроскопия дает возможность выяснить структуру и прозрачность стекловидного тела, изменения которых при травме чаше обусловлены кровоизлияниями, - гемофтальмом (рис.22, 23). При массивном, полном гемофтальме рефлекс с глазного дна отсутствует, за хрусталиком просматриваются буроватые или красноватые массы, перемещающиеся при движениях глаза.
Если же гемофтальм частичный, на фоне розоватого рефлекса с глазного дна видны более или менее крупные темные полуфиксированные сгустки (помутнения). Если гемофтальм организуется, в стекловидном теле образуются соединительнотканные тяжи, то могут возникнуть отслойка сетчатки, субатрофия и атрофия глаза. При наличии инфекции стекловидное тело приобретает желтовато-зеленоватый цвет, иногда в нем виден гнойный фокус (рис.24).
После исследования переднего отдела глаза и прозрачных сред расширяют зрачок мидриатиками кратковременного действия (1 % раствор гидробромида гоматропина, 0,1-0,25 % раствор гидробромида скополамина) и осуществляют офтальмоскопию в обратном и прямом видах. При центрально расположенных эрозиях роговицы, гифемах, гемофтальме осмотр глазного дна, особенно в первые часы и дни, может быть затруднен, однако в большинстве случаев офтальмоскопия бывает доступной.
Внимательно осматривают центральную часть глазного дна-диск зрительного нерва и макулярную область. Нередко можно выявить стушеванность границ и гиперемию диска, расширение вен сетчатки. Иногда мгновенная полная слепота у детей может быть связана с разрывом и отрывом зрительного нерва. Клиника этой тяжелой травмы зависит от ее локализации: если разрыв происходит дистальнее места прохождения центральных сосудов сетчатки (1,5-2 мм кзади от решетчатой пластинки), то первое время на глазном дне грубых изменений нет, а в дальнейшем развивается атрофия зрительного нерва.
В случае повреждения нерва проксимальнее указанного места на глазном дне, особенно в области диска зрительного нерва, возникают обширные кровоизлияния, и в результате, так же как в первом случае, наступает необратимая слепота.
Наиболее частыми проявлениями травмы со стороны заднего отдела глаза служат помутнения сетчатки и кровоизлияния. Их можно заподозрить уже при исследовании в проходящем свете по белесовато-желтоватому рефлексу с определенных участков глазного дна.
При офтальмоскопии видны сероватые или белесые участки, состоящие из отдельных островков или сливающиеся; локализация, площадь и четкость границ их варьируют. Сосуды сетчатки в местах ее помутнений видны нечетко. Помутнение, локализованное в макулярной области, стушевывает макулярный и фовеолярный рефлексы, в большей или меньшей степени снижается центральное зрение. Исходом помутнений сетчатки может быть полное и бесследное их исчезновение; при более выраженных и грубых помутнениях остается перераспределение пигмента в виде нежных пылевидных или грубых глыбковидных отложений с соответствующим нарушением зрительных функций (рис.25, 26).
Кровоизлияния в сетчатку бывают самой разнообразной локализации, формы, величины, глубины (преретинальные, ретинальные, субретинальные). Если повреждены крупные сосуды, могут возникнуть преретинальные кровоизлияния, локализующиеся между сетчаткой и пограничной мембраной стекловидного тела. Кровь скапливается между ними, как в кармане, постепенно опускаясь на его дно; между жидкой частью крови и форменными элементами образуется горизонтальная граница („перевернутый каравай").
Характерный вид имеют разрывы сосудистой оболочки. В области разрывов в большей или меньшей степени становится видимой изнутри склера, что проявляется возникновением на глазном дне серповидных, лентовидных или неправильной формы участков, четко отграниченных, желтоватых или почти белых. Над этими участками, не прерываясь, проходят сосуды (рис.27,28). Разрывы хориоидеи в центральной части глазного дна расположены обычно концентрично зрительному нерву.
Иногда при тяжелых повреждениях глаза у детей возникают разрывы сетчатки и ее отслойка (рис.29, 30). Место разрыва сетчатки имеет красный цвет (видна обнаженная сосудистая оболочка), четкие контуры, круглую, щелевидную форму или вид клапана. Особенно прогностически неблагоприятны разрывы сетчатки в макулярной области и в зоне центральной ямки, так как это может сопровождаться резким снижением зрения.
В результате тяжелой травмы глаза у детей может возникнуть и пролиферирующий ретинит (рис.31, 32).
Зрительные функции у детей с повреждениями органа зрения исследуют общепринятыми методами в том объеме, который позволяет общее состояние ребенка. Определяют остроту и поле зрения с помощью ориентировочных и инструментальных методов, причем исследование функций обычно предшествует детальному осмотру ребенка.
Зрение при повреждениях глаз может быть снижено из-за многих причин (эрозии роговицы, кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело, сетчатку, помутнения хрусталика, патология сетчатки и др.), но в большинстве случаев потеря зрения является обратимой. Всем детям с повреждениями органа зрения производят рентгенологические исследования (обзорная рентгенограмма глазниц в прямой и боковой проекциях, при показаниях - бесскелетная рентгенография). Если в области глазниц выявляется инородное тело, определяют его локализацию с протезом-индикатором Балтина или маркируют лимб на 12,3,6 и 9 ч висмутовой кашицей. Для более точной локализации целесообразно провести эхобиометрию, которая позволяет также выяснить состояние внутриглазных структур, если они недоступны осмотру (при наличии катаракты, гемофтальма).
*К придаточному аппарату глаза относятся: глазница, веки, конъюнктива, слёзный и глазо - двигательный аппарат.
Глазница служит вместилищем глазному яблоку и имеет форму пирамиды. Её стенки: внутренняя - самая тонкая, она образована слёзной костью, лобным отростком верхней челюсти, глазничной пластинкой решётчатой кости, клиновидной костью. Из-за малой толщины пластинки её называют «бумажной». Сквозь неё воспалительный процесс переходит на клетчатку орбиты. Верхняя стенка образована глазничной частью лобной кости и клиновидной костью. Наружная образована лобным отростком скуловой кости и клиновидной костью. Нижняя стенка представлена скуловой и нёбной костями. Через щели в глубине глазницы проходят сосуды и нервы. В заднем отделе глазницы расположены мышцы, клетчатка, сосуды.
Веки – это подвижные заслонки, закрывающие спереди и выполняющие постоянную защиту глазного яблока от внешних воздействий, как во время бодрствования, так и во время сна. Сверху покрыты очень тонкой кожей, которая с возрастом грубеет, становится дряблой и складчатой. Глубже расположена рыхлая клетчатка, от количества которой зависит разрез глаз и ширина глазной щели. Под ней расположены мышца глаза и хрящ. Мышечный слой представлен круговой мышцей века, при сокращении которой происходит акт мигания и глазная щель смыкается. По краям век расположены ресницы, в толще век находятся железы хряща и сальные железы. Иннервацию век осуществляют ветви тройничного, лицевого и симпатического нерва. Веки способствуют равномерному и постоянному увлажнению глазного яблока благодаря рефлекторному акту мигания, удалению инородных тел из конъюнктивального мешка.
Конъюнктива. Это тонкая соединительнотканная оболочка. Она выстилает заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока до роговицы, богато иннервирована, выполняет защитную функцию. В норме она розовая, гладкая, блестящая. Иннервируется ветвями тройничного нерва.
Слёзный аппарат представлен слёзной железой и слёзовыводящими путями. В слёзной железе образуется слеза. Эта железа занимает верхне - наружный угол глазницы. Из неё слеза попадает в конъюнктивальный мешок, затем, благодаря мигательным движениям век, по слёзному ручью на нижнем веке стекает к внутреннему углу глаза (слёзное озеро), откуда через слёзные точки у внутреннего угла глаза на верхнем и нижнем веках попадает в слёзные канальцы, ведущие в слёзный мешок. Из него по носо-слёзному каналу попадает в нижний носовой ход полость носа.
Глазодвигательный аппарат п редставлен 2 косыми и 4 прямыми мышцами. Они приводят в движение глазное яблоко и позволяют ему двигаться во всех направлениях.
ВОПРОСЫ для контроля:
· Назовите основные оболочки глаза.
· Какие основные внутренние прозрачные преломляющие среды глаза вы знаете?
· Дайте определение аккомодации.
· Какие виды фоторецепторов вам известны?
· Где расположена слёзная железа?
· Что такое конъюнктива?
· Куда в конечном итоге попадает слеза?
· Чем представлен глазодвигательный аппарат глаза?
Учебная цель – дать понятие об актуальности проблемы глазного травматизма взрослых и детей; разобрать классификацию, травм; рассмотреть клинику, первую помощь и лечение при микротравмах, контузиях, проникающих ранениях и ожогах глаза. Обсудить осложнения травм органа зрения; профилактику повреждений органа зрения.
Учебное время – 45 мин.
Метод и место проведения занятия – групповое теоретическое занятие в аудитории.
Наглядные пособия: 1. Таблицы: классификация повреждений глаз; повреждения
орбиты и век; проникающие ранения глаза, хирургическая обработка повреждений глаз
у детей; ожоги глаза; защитные средства.
2. Слайды по теме «Травмы органа зрения».
3. Видеофильм.
План проведения занятия
| № п/п | Содержание занятия | Время (мин.) |
| 1. | Виды глазного травматизма. Классификация. | |
| 2. | Ранения век, конъюнктивы, слёзных органов, первая помощь при них | |
| 3. | Ранения глаза, классификация, осложнения (металлозы, увеиты, симпатическая офтальмия –частота, сроки возникновения, этиология, общее и местное лечение, прогноз, профилактические мероприятия, показания к удалению раненного глаза и сроки энуклеации) – первая врачебная помощь, ПХО. Особенности симптомокомплекса роговичного и склерального ранения. R-диагностика инородных тел. | |
| 4. | Повреждения орбиты – частота, возможные причины, диагностика, симптомы перелома костей и повреждений содержимого орбиты. | |
| 5. | Контузии органа зрения – частота, классификация; особенности клиники, течения, и исходов у лиц разного возраста; принципы лечения, меры неотложной помощи; исходы тупых травм. | |
| 6. | Особенности производственного, детского травматизма, боевых повреждений органа зрения. | |
| 7. | Ожоги органа зрения – классификация, наиболее частые причины и особенности клиника ожогов глаз у детей и взрослых, течения и лечения ожогов (консервативного и хирургического); оказание неотложной помощи при химических ожогах, отличие от неотложной помощи при термических ожогах. | |
| 8. | Инородные тела глаз – неотложная помощь, тактика ведения, показания для госпитализации. | |
| 9. | Карты прямой-обратной связи. |
ЛИТЕРАТУРА:
1. Аветисов Э.С. Справочник по офтальмологии. - М., 1978. - С. 112-118, 158-163, 184-192.
2. Ерошевский Т.И., Бочкарева А.А. Глазные болезни. - М., 1983. - С. 382-408.
3. Гундорова Р.А., Петропавловская Г.А. Проникающие ранения и контузии глаза. - М., 1975.
4. Лебехов П.И. Прободные ранения глаз. – Ленинград, 1974.
5. Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней. - М., 2001. - С. 147-158.
6. Типовая учебная программа РК по офтальмологии. - Астана, 2004.
7. Руководство по глазным болезням. - М., 1962. - Т. 3. - Кн. 2. - С. 340-416.
8. Федоров С.Н. и др. Кератопротезирование. - М., 1982.
9. Джалиашвили О.А, Горбань А.И. Первая помощь при острых заболеваниях и повреждениях глаз, 1985.
10. Гундорова Р.А. и др. Травмы глаза. - М., 1986.
11. Сидоренко Е.И. Офтальмология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - С. 288-308.
12. Копаева В.Г. Глазные болезни. - М.: Медицина, 2002. – С. 478-508.
13. Фёдоров С.Н., Ярцев Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни. - М.: Издательский центр «Фёдоров», 2000. – С. 308-336.
Актуальность темы
Поверхность глаз очень маленькая и составляет лишь 0,15% поверхности тела, однако ранения органа зрения наблюдаются довольно часто.
Особенно тяжело они протекают у детей. У детей среди причин двух сторонней слепоты травмы занимают третье место, а одно сторонней слепоты – первое место.
Причин детского травматизма - великое множество. Это игры с самодельным «оружием», химические «опыты», неосторожное обращение с ножницами, иглами, неловкие падения и т.д.
В случае обращения больного с травмой глаз нередко врач любой специальности принимает на себя всю ответственность за первые принятые решения, за первую помощь, от грамотности которого зависит судьба раненного глаза.
И в этой лекции я постараюсь представить роль врача любого профиля при оказании первой врачебной помощи при травме того или иного отдела глаза.
Виды глазного травматизма:
Классификация травм глаза.
По условиям получения травмы:
1. Производственные
а) промышленные
б) сельскохозяйственные
2. Бытовые
а) у взрослых
б) у детей
3. Спортивные
4. Транспортные
5. Военные (боевые).
По причине повреждения:
1. Механические повреждения глаза -
а) микротравмы
б) контузии
в) проникающие ранения (по локализации - роговичные, склеральные,
лимбальные т.е. на границе роговицы и склеры и
корнеосклеральные).
2. Ожоги глаза -
а) химические
б) термические
в) лучевые
3. Отморожения глаз.
По тяжести повреждения
1. Легкие – когда в исходе нет понижения функций и косметического дефекта.
2. Средние – может быть умеренное понижение остроты зрения (до 0,5 с коррекцией) или нерезко выражен косметический дефект.
3. Тяжелые – если повреждение заканчивается стойким понижением зрения ниже 0,5 с.к. или выражен косметический дефект.
МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА.
Ранения век – довольно частая патология, бывают изолированные и сочетанные с ранениями глазного яблока, глазницы, лица, черепа и мозга (в последней ситуации обязательна консультация и лечение невропатолога). Размер и вид раны могут не соответствовать тяжести повреждения глубжележащих тканей. Могут быть сквозными и несквозными , с надрывом края , с частичным или полным отрывом от спайки; они включают в себя резаные, рваные и колотые раны , при этом даже незначительные травмы, контузии сопровождаются различными кровоподтёками, отёком век. Возможны изолированные повреждения кожи, мышц, хряща века, конъюнктивы и различные их комбинации. Раны, параллельные краю век, обычно сомкнуты; а при вертикальных и косых (из-за сокращения круговой мышцы век) – края расходятся.
Первая врачебная помощь проводится в объёме БИКС - назначение аналгетиков, успокаивающих, сердечных средств (внутрь или в/м), АБ, СА, кровоостанавливающих, ПСС или анатоксина; накладывается стерильная монокулярна повязка и больной транспортируется в глазное отделение, где ему будет оказана качественная специализированная помощь, проведена ПХО в кратчайшие сроки (до 6 часов после травмы). Если раны век изолированы, то ПХО может произвести и неофтальмолог (обработать рану, наложить швы), но при этом всегда помня о физиологической и косметической роли век.
При несквозных и сквозных без повреждения свободного края ранах век они очищаются пинцетом и влажным стерильным тампоном от посторонних частиц, окружность смазывают 1% раствором бриллиантового зелёного, в конъюнктивальный мешок закапывается 0,25-0,5% раствор дикаина, под кожу век вокруг краёв раны – инъекция 2% новокаина (молодым - + 0,1% адреналина 1 капля на каждый 1 мл раствора) и накладывают швы.
Наиболее сложны для репозиции – сквозные и рваные раны. Если неправильное сопоставление краёв кожной раны может не иметь неблагоприятных последствий, то хряща – приводит с стойкой деформации века. Главная задача при ПХО – очень точное создание правильного контура края века, точное сопоставление переднего и заднего краёв века, затем – восстанавливают целостность хрящевой пластинки. Если края раны размозжены – их ровно срезают для создания новых параллельных сопоставимых раневых поверхностей. Последовательность наложения швов определяют в каждом конкретном случае индивидуально. Обычно последовательность следующая: по серой линии интермаргинального пространства накладывается шёлковый шов 5/0 или 6/0, затем - на рёбра – по одному шву 6/0 или 8/0; на передние губы раны хряща можно использовать рассасывающиеся швы 6/0, а длинные концы задних швов выводят вперёд, накладывают их на двойной узел переднего рёберного шва, который после этого завязывают ещё дважды, а концы нитей при этом удерживают направленными кпереди и (преимуществом первого способа является отсутствие контакта шва с роговицей, второго – уменьшение риска развития осложнений). Далее – в соответствии с принципом послойной обработки, ушивают рану мышечно-фасциального слоя рассасывающимися швами 6/-.
Адаптацию краёв кожной раны первоначально проводят отдельными швами в местах изломов по ходу раны шёлком 6/0-8/0, интервал между стежками на горизонтальной ране допустим до 5мм, на вертикальной – не более 2 мм; оптимальное расстояние вкола иглы – 1 мм от края раны. Степень натяжения зависит от слоя: на хряще – узел затягивют с большим натяжением, на мышечно- фасциальном слое – без особых усилий, на коже – до хорошего сопоставления краёв с учётом отёка и инфильтрационной анестезии тканей.
При дефекте ткани – ПХО более трудоёмка: при небольших дефектах – края раны сближают и фиксируют техникой прямого сшивания и методом Уилера; неровные или размозжённые края срезают так, чтобы сопоставляемые поверхности были конгруэнтны., комплементарны по конфигурации.
После ПХО – назначаются местно АБ, СА в кап., мазях; кожные швы обрабатывать 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. При наличии инфекции выбор препарата зависит от результата микробиологического исследования.
Раны век обычно заживают хорошо благодаря обильному кровоснабжению век.
Особенно опасны отрывы век у внутреннего угла глаза т.к. это сопровождается повреждениемслёзных канальцев. При этом важно восстановить проходимость их, провести через них специальные зонды и на них наложить швы на края разорванных канальцев под микроскопом . Зонд оставляют на несколько дней, чтобы предотвратить зарастание просвета канальца.
Ранения конъюнктивы являются лёгкими, но, редко – изолированные, как и век, могут быть сочетанными. Возникающие кровоизлияния довольно быстро рассасываются. Но ранения конъюнктивы с кровоизлиянием могу маскировать ранения склеры, причём сквозные (проникающие), поэтому в подобных случаях показана ревизия раны и R-графия орбиты для исключения инородного тела внутри глаза (такой больной требует срочной госпитализации в глазной стационар).
Рана конъюнктивы меньше 5 мм длиной наложения швов не требует. Если больше 5мм – то после анестезии накладываются капроновые или шёлковы швы; снимают их на 5-ый день.
При наличии под конъюнктивой инородного тела, частично уходящего в оболочки глазного яблока, требуется большая осторожность удалять его можно только в микрохирургическом стационаре.
Поверхностные инородные тела конъюнктивы – обычно легко снимаются влажным стерильным тампоном или желобоватой, или боковым краем одноразовой инъекционной игл (параллельно поверхности конъюнктивы) после закапывания дикаина. После чего закапываются дезинфицирующие капли, однократно закладывается антибактериальная мазь.
При ужалении век насекомыми (пчёлами, осами) могут наблюдаться не только местные явления воспаления (резкий отёк век, лица, боль, сильный зуд; в месте укуса выпячивается твёрдый стержень 1,5-2 мм длиной; жало может продвигаться вглубь при движениях век, поражая конъюнктиву, склеру, роговицу, переднюю камеру, вызывая хемоз, конъюнктивит, кератит, иридоциклит), но и общие (до шока и смертельного исхода). Неотложная помощь – пинцетом захватить жало у его основания и удалить. Назначить АБ или СА, кортикостероиды в каплях, мази, общие десенсибилизирующие средства с учётом общего состояния больного.
Ранения глазного яблока классифицируются на проникающие и непроникающие; по локализации – на роговичные, лимбальные, склеральные и корнеосклеральные. Наиболее опасными, инвалидизирующими являются проникающие ранения глаза.
Проникающие ранения среди других травм глаза встречаются довольно часто и имеют большое клиническое значение в силу тяжелых последствий. Чаще возникают на производстве. Исход ранения во многом определяется качеством врачебной помощи на участке, а вдальнейшем - и оказания специализированной помощи. Поэтому каждый врач должен знать признаки проникающего ранения и уметь оказать первую врачебную помощь для предупреждений глазных осложнений.
Наиболее частые причины проникающих ранений глаза: осколки от стальных деталей машины при их ремонте, повреждения концом сорвавшейся проволоки и отскочившей щепкой при рубке дров, рогом животного, у детей - от повреждения ножницами, шилом, при взрыве карбида, самопала, детонатора.
Основные клинические признаки проникающего ранения: 1) зияющая рана, в которой ущемлены внутренние оболочки глаза, 2) гипотония, 3) отсутствие передней камеры (при роговичной или лимбальной ране) или её углубление (при ране в заднем отрезке склеры), 4) грушевидный зрачок (при роговичном или лимбальном ранении), 5) понижение остроты зрения, 6) наличие инородного тела в глазу на рентгенограмме орбиты. При наличии общности симптомов проникающего ранения, для роговичной локализации его характерно наличие раны на роговице с выпадением радужки, чем обусловливается грушевидныая форма зрачка, для склеральной – характерно наличие раны на склере, выпадение цилиарного тела или хориоидеи (чёрного цвета), сетчатки, стекловидного тела, обычная круглая форма зрачка и глубокая передняя камера.
Диагностика основывается на выявлении клинических симптомов травмы (наружным осмотром, боковым освещением, в проходящем свете, биомикроскопии, офтальмоскопии) и обязательной (даже при подозрении на проникающее ранение) обзорной R-графии орбиты в 2-ух проекциях для обнаружения или исключения внутриглазного инородного тела. По показаниям (при обнаружении инородного тела) проводится локализационная R-графия по Комбергу-Балтину с протезом-индикатором и использованием схем-измерителей. Возможно проведение эхографии, диафаноскопии.
Первая врачебная помощь при проникающем ранении (правило БИКС а – противоболевая терапия, противоинфекционная профилактика, крово останавливающая терапия и противостолбнячная профилактика):
1) после осмотра глаза, удаляют поверхностные инородные тела, но при этом надо помнить, что выпавшая и ущемленная радужка в ране чаще похожа на комочек грязи, ее тянуть из раны нельзя;
2) в глаз закапывают противомикробные средства (сульфацил или антибиотики),
3) накладывают бинокулярную повязку,
4) вводят ПСС по Безредко или анатоксин,
5) вводят антибиотики в/м, сульфаниламиды внутрь,
6) гемостатики (викасол, аминокапроновую кислоту и т.д.), ангиопротекторы (дицинон, этамзилат натрия),
7) внутрь или в/м - аналгетики (аналгин, можно + димедрол),
8) срочно санавиацией или машиной «скрой помощи», или на любом транспорте в положении лежа больного отправляют для оказания специализированной помощи в глазное отделение.
Принципы лечения проникающих ранений заключается в качественной полной первичной хирургической обработке (ПХО ) проникающего ранения в возможно ранние сроки после травмы на современном микрохирургическом уровне. Необходима тщательная адаптация краев раны под микроскопом, что осуществляется наложение швов на рану ч/з 1,5 – 2 мм. В качестве шовного материала используют моноволокно. Она
показана при зияющих повреждениях роговицы и склеры, с выпадением оболочек глаза или внутриглазных структур (хрусталика, стекловидного тела) и не показана – при небольших линейных ранах с адаптированными краями без выпадения радужки. Целью её является создание условий для лучшего первичного заживления раны и образования нежного линейного рубца. Для этого под микроскопом иссекают или заправляют выпавшие оболочки и структуры и накладывают микрошвы для полной и правильной адаптации краёв раны. В случае недостаточно эффективной первичной обработке раны показана вторичная.
При проникающем ранении с внедрением инородного тела внутрь глаза , необходимо его удаление, но с предварительным ушиванием входного отверстия. Удаление внутриглазного инородного тела чаще всего происходит диасклерально (не через входную рану роговицы, а после R-локализации - через разрез склеры над инородным телом, ближайшим к нему путём), приставляя магнит к склере или цанговым пинцетом (при амагнитных инородных телах).
В случае инфицированных гнойных ран показана ПХО глаза с последующей энергичной общей и местной антибактериальной, комплексной терапии
Осложнения проникающих ранений: 1. Гнойный иридоциклит, 2. Эндофтальмит,
3. Панофтальмит, 4. Травматическая катаракта, 5. Металлозы (сидероз, халькоз), 7. Особо следует остановиться еще на самом тяжелом осложнении проникающего ранения глазного яблока – симпатическом воспалении , которое заканчивается нередко потерей зрительных функций не в травмированном, а в здоровом глазу.
Это грозное осложнение развивается в 0,1-0,2% случаев после проникающих травм и в 0,06-0,07% - после внутриглазных операций. В настоящее время расценивается как аутоимунный хронический фибринознопластический иридоциклит, ретинит, неврит или увеонейроретинит здорового глаза.
Предрасполагающей причиной симпатического воспаления служит т.н. симпатизирующее воспаление в виде вялотекущего фибринозно-пластического иридоциклита травмированного глаза.
Необходимо помнить, что симпатическое воспаление никогда не появляется ранее, чем через 7-10 дней после ранения (хотя верхнего предела этот срок не имеет – и по данным литературы – симпатическое воспаление иногда возникает и после 40 лет после травмы глаза). Отмечен, что в 57,6% случаев симпатическая офтальмия развивается в течение 1-2 мес. после травмы и в 92,5% случаев – на первом году после неё.
Факторами риска развития данного процесса являются локализация раны в корнеосклеральной зоне, выпадение радужки, травмы хрусталика, отслойка сетчатки, посттравматический иридоциклит.
С целью профилактики с импатической офтальмии с первых дней лечения проникающего ранения назначаются кортикостероиды (в каплях, мазях, под конъюнктиву или пара-, ретробульбарно; электрофорезом), соблюдая все принципы лечения иридоциклитов. Общие курсы, их длительность – определяются клиническими проявлениями воспалительного процесса: начальные дозы преднизолона у взрослых в среднем составляют 40-80 мг (8-12 таблеток) в день, у детей 0 25-40 мг с постепенным снижением дозы на 5мг каждые 5 дней до ¼ таблетки; средняя продолжительность кортикостероидов – 75-80 дней. Таким образом, продолжительность местного лечения составляет не менее 12 мес., а общего – 6 мес. Если имеет место панувеит , стероиды принимаются в течение 1-2 лет в поддерживающей дозе 10-15 мг преднизолона. При увеонейроретините предпочтительны полькортолон, кенакорт, а при панувеитах – метипред. В ряде случаев необходимо назначать цитостатики (циклофосфамид по 50 мг 2 раза в день 1-2 мес.). Как иммуностимуляторы, используется декарис, нуклеинат натрия, иммунал, пирогенал, экстракт алоэ в/м, ФИБС, дробное переливание крови.
С целью предупреждения рецидивов параллельно применяются нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, диклофенак и др.) по 50-75 мг в день и в течение 2-3 мес. после окончания курса стероидной терапии.
Надёжной мерой профилактики развития симпатической офтальмии является энуклеация (удаление травмированного глазного яблока), но только если она проведена в течение 14 дней после ранения глаза при наличии в нём вялотекущего фибринозно-пластического процесса и если глаз слепой. Удаление глаза при ПХО оправдано лишь при тяжёлом общем состоянии больного (тяжёлых ЧМТ или соматической патологии) - когда ПХО не может быть проведена в полном объёме или при полном разрушении глазного яблока. Помимо лечебно-профилактической цели, удаление глаза может преследовать и чисто косметическую цель . В позднем периоде после ранения показаниями к энуклеации являются некупирующийся вялотекущий посттравматический иридоциклит на слепом глазу, рецидивирующие кровоизлияния и гемофтальм, внутриглазная инфекция, вторичная абсолютная глаукома, субатрофия и атрофия глазного яблока при отсутствии зрительных функций. Абсолютным показанием к энуклеации слепого глаза является повторное тяжёлое проникающее ранение или контузия.
Прогноз при симпатической офтальмии всегда очень тяжёлый и тогда впоследствии травмированный глаз может оказаться функционально лучшим.
Все такие больные нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении окулиста всю жизнь. При возникновении необходимости у больных экстракции катаракты или реконструктивных внутриглазных операций их можно проводить только в период ремиссии (не менее чем через 6-12 мес. после обострения) на фоне консервативной терапии под строгим иммунологическим контролем.
Металлозы развиваются при длительном наличии внутри глаза металлических инородных тел (железных или медных) и протекают в виде хронического увеита -иридоциклита, хориоидита, панувеита; ретинита, неврита. Требуют соблюдения соответствующих принципов лечения.
Повреждения орбиты, как и любые другие травмы,могут быть
изолированными , сочетанными - с повреждением глазного яблока, придатков глаза и комбинированными – сочетаясь с поражением костей черепа (в 40% случаев), головного мозга, придаточных пазух носа, лица.
В зависимости от механизма возникновения различают тупые травмы глазницы, ранения (в т.ч. огнестрельные) и травмы полученные при падении. При этом наблюдаются контузии и ранения мягких тканей орбиты (часто сопровождающиеся кровоизлиянием в орбиту – ретробульбарной гематомой или попадание воздуха из носовых пазух - эмфиземой), открытые повреждения их, переломы костных стенок, внедрение инородных тел в полость глазницы. Клинически травмы орбиты сопровождаются характерными симптомами орбитальной патологии.
При контузиях орбиты может не отмечаться видимых нарушений её целостности, но больные жалуются на тошноту, рвоту, отмечается брадикардия, может снижаться зрение вплоть до слепоты, возникнуть вторичный менингит и абсцесс мозга при проникновении инфекции из нагноившейся гематомы орбиты в полость черепа. Следствием –может быть полная или частичная атрофия зрительного нерва
Все виды ранений могут вызывать повреждение орбиты. Особенностью рваных ран орбиты являются выпадение жировой клетчатки из её полости, повреждение глазодвигательных мышц (вызывая офтальмоплегию, паралитическое косоглазие), ранение слёзной железы. Могут повреждаться мышцы век (вызывая птоз, лагофтальм).
Ранения и перелом костей орбиты в области верхней глазничной щели обусловливает появление «синдрома верхней глазничной щели» (птоз, мидриаз, экзофтальм, офтальмоплегия, анестезия). В области внутренне стенки орбиты обусловливает эмфизему орбиты, экзофтальм, невоспалительный отёк век, крепитацию в области век при пальпации. При повреждении костей орбиты страдает зрительный нерв (ущемления, разрывы, отрывы от глазного яблока). Если разрыв нерва возник в заднем отделе орбиты, то на глазном дне первоначально изменений не отмечается, но через 2-3 нед. развивается атрофия зрительного нерва. Если же не дальше 10-12 мм от глазного яблока (где проходит центральная артерия сетчатки) – то на глазном дне определяется картина эмболии центральной артерии сетчатки.
КОНТУЗИИ. .
Контузии – составляют около 20% видов повреждения глаз у взрослых и до 50% - у детей. Нередко наблюдаются в быту, чаще у молодых мужчин. В практике при травмах мирного времени возможны сочетанные повреждения глаз: переломы верхней челюсти, сопровождающиеся часто и повреждением глаз (контузиями, разрушениями, кровоизлияниями) и осложняющиеся вторичным кровотечением, инфекцией. У детей могут быть родовые глазные травмы, чаще – при наложении щипцов.
Контузионные подвывихи хрусталика у детей часто обусловлены дислокацией хрусталика в результате растяжения эластичных связок (а не отрывом их, как у взрослых), в результате чего через различные сроки симптомы подвывиха исчезают. Помутнения у детей нередко после контузии имеют локальный характер и под влиянием консервативной терапии – рассасываются .
Тупые травмы органа зрения классифицируются на: контузии придаточного аппарата и глазного яблока; прямые (возникающие вследствие непосредственного воздействия на орган зрения травмирующего фактора) и непрямые (возникающие вследствие отражённого влияния на ткани органа зрения); по тяжести – I, II и III степени (лёгкие, средние и тяжёлые).
Контузии глазного яблока.
Удар может вызвать самые разнообразные изменения в глазном яблоке: кровоизлияниями в ткани, их сдавлениями, сотрясениями, разрывами, отрывами, появлением дефектов в них, разрушением глаза. К осложнениям контузий относятся:
1. Отёк, эрозия роговицы, 2. Подконъюнктивальный разрыв склеры, 3. Разрыв и отрыв
радужки, цилиарного тела, иридоциклиты 4. Подвывих, вывих и помутнения хрусталика, 5. Кровоизлияния под кожу век, конъюнктиву (субконъюнктивальные), в переднюю камеру (гифема), в стекловидное тело (гемофтальм), в сетчатку, зрительный нерв, 6. Сотрясение, отрыв, разрыв отслойка сетчатки, хориоидеи, 7. Отрыв, разрыв зрительного нерва. Возможны сдавления мышц, нервов (в области век – вызывает птоз т.е. опущение верхнего века, лагофтальм т.е. несмыкание век). Вышеуказанные изменения могут наблюдаться со стороны орбиты.
Наиболее тяжелыми осложнениямиконтузий являются: 1) гемофтальм, 2) помутнение и вывих хрусталика, 3) отслойка сетчатки, 4) отрыв, разрыв зрительного нерва.
Контузии органа зрения у ребенка могут проходить уже в момент рождения. Например, родовая травма способна вызывать помутнение роговицы из-за разрывов ее глубоких слоев.У новорожденного на стороне внутречерепного кровоизлияния может определяться мидриаз, неподвижность зрачка, птоз, косоглазие.
На стороне щипцовой травмы плечевого сплетения может определяться симптом Горнера (миоз, частичный птоз, легкий энофтальм, гиперемия глаза).
Гемофтальм - и злившаяся внутрь глаза в стекловидное тело кровь. Зрение снижается до светоощущения. Рефлекса с глазного дна нет. При биомикроскопии за хрусталиком видна темно-коричневая с красноватым оттенком масса крови. На 3-й день начинается гемолиз излившейся крови: гемоглобин выпадает на фибриллах стекловидного тела в виде зерен, а при распаде его образуется гемосидерин, который токсически действует на сетчатку и стекловидное тело (оно разжижается). Нередко кровь организуется с образованием соединительнотканных тяжей (шварт), спаянных с сетчаткой. Позже, при своём сокращении, они могут вызвать тяжелую тракционную отслойку сетчатки.
Меры неотложной первой врачебной помощи – в объёме БИКСа (без наложения бинокулярной повязки) + холод, покой при кровоизлияниях. При наличии признаков проникающего ранения (вследствие разрыва роговицы или склеры) – соответствующий объём БИКСа и срочное направление в глазной стационар для ПХО.
Принципы лечения. В первые дни для предупреждения повторных кровоизлияний рекомендуется:
1) покой, холод, 2) аскорутин, 3) викасол, 4) внутрь или в/м этамзилат натрия или
дицинон, 5) в/в хлористый кальций, 6) внутривенное вливание гипертонических растворов хлорида натрия или глюкозы. По показаниям – профилактика инфекционных осложнений (назначение АБ, СА).
Вдальнейшем проводят интенсивную рассасывающую терапию: 1) аутогемотерапию,
2) внутривенное вливание гипертонических растворов хлорида натрия или глюкозы,
3) дробные переливания крови по 100 мл 10 дней, 4) внутримышечно инъекции стекловидного тела или других биостимуляторв,5) местно назначают инстилляции этилморфина гидрохлорида, 6) под конъюнктиву кислород № 10-15, 7) ферменты – в кап., мази, под конъюнктиву, электрофорезом.
И в более поздние сроки - внутрь 1) препараты йода внутрь, 2) ультразвук,
3) электрофорез с йодидом калия, экстрактом алоэ, 4) лазертерапию гелий-неоновым излучением. При отсутствии эффекта показаны хирургические методы лечения - витреоэктомия с замещением стекловидного тела и др. реконструктивные операции.
Осложнения контузий – рубцевания (тканей орбиты, век, конъюнктивы, задние синехии, сращения и заращения зрачка, фиброз стекловидного тела, пролиферирующий ретинит), увеиты, гипотония, вторичная глаукома, вторичная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва,с убатрофия и атрофия глазного яблока, катаракты, дистрофии сетчатки, вторичная атрофия зрительного нерва.
Исходы контузий подразделяются на 3 варианта: морфологических изменений после контузии может не быть, зрение - не страдать;
Морфологических изменения после контузии могут снижать зрение до светоощущения с правильной проекцией, но повышение остроты зрения возможно после реконструктивных операций;
Необратимые морфологические изменения, приводящие к функциональной и
косметической гибели глаза.
Особенности травматизма органа зрения:
производственного – разнообразие травм, а также физических, химических и токсических факторов влияния на орган зрения; чаще всего – вследствие нарушения или полного игнорирования правил техники безопасности; преобладает повреждение роговицы;
детского – является следствием ослабления надзора за детьми, преобладания любопытства, двигательной или интеллектуальной активности над навыками самосохранения; выраженная сезонность (чаще в апреле-мае и в сентябре-октябре); чаще – проникающие ранения с внутриглазными инородными телами; преобладают травмы острыми предметами, пиротехникой и мелкие инородные тела конъюнктивы и роговицы;
боевых повреждений – часты тяжёлые, комбинированные и сочетанные виды травм органа зрения; преобладают множественные ранения осколками.
ОЖОГИ ГЛАЗА.
Классифицируются: - по типу травмирующего фактора на - термические, химические (щелочные и кислотные) и лучевые; по степени тяжести (глубине и площади поражения) – I, II, III и IV степени.
Диагностика основывается на анамнезе и выявлении клинических симптомов поражения органа зрения.
Термические ожоги - в быту встречаются у детей - при взрыве запалов, патронов, ракет самопалов; у взрослых - при попадания пара, масла, головок спичек, воздействии пламени. На производстве термические ожоги глаз встречаются при разливке металла, при замыкании проводов, взрывах и т.д..
Клиника степеней ожогов – та же, что и при химических, лишь при оказании
экстренной помощи больному исключается обильное промывание глаз.
Лучевые ожоги - и нтенсивное ультрафиолетовое излучение может
вызвать ожог конъюнктивы и роговицы . Такие ожоги наблюдаются при электросварке /электрофтальмия / и газовой сварке, при воздействии излучения кварцевой лампы, при отражении яркого солнца от снега в поле и горах /снежная офтальмия/ .
Через 6-8 часов после облучения появляется резкая светобоязнь и ощущение
песка в глазах. Конъюнктива инъецирована. При более тяжелых ожогах - на поверхности роговицы возникают точечные помутнения и пузырьки.
Л Е Ч Е Н И Е. Закапывают 0,5% дикаин для обезболивания; вазелиновое масло
или рыбий жир – для регенерации; антибактериальные растворы - для профилактики гнойных осложнений. Рекомендуют холодные примочки, темные очки. Выздоровление обычно наступает через 1-2 дня.
При взрыве ядерного оружия возникают тяжелые очаговые поражения
инфракрасным излучением сетчатки в месте проекции огненного шара на глазном дне. Чаще всего очаг ожога совпадает с центральной ямкой сетчатки т.е. желтым пятном, но может локализоваться и в стороне от него. В первом случае наступает необратимое резкое снижение остроты зрения вплоть до слепоты. Аналогичное явление наблюдается и при наблюдении за солнечным затмением невооруженным глазом.
О Т М О Р О Ж Е Н И Я.
Встречаются очень редко. За 25 лет работы в клиниках не было ни одного случая.
Чаще наблюдаются у горнолыжников, альпинистов и полярников. Объём неотложной помощи подчиняется правилу БИКСа, но имеет свои особенности: все растворы и мази вводятся в глаз подогретыми до температуры тела.
Химические ожоги.
Химические ожоги встречаются в быту при попадании извести в глаз во время побелки, при случайном закапывании в глаз каких-либо других капель вместо глазных (например, нашатырного спирта), а также при попадании силикатного клея или карбита в глаз у детей.
У детей ожоги носят более тяжёлый характер, чем у взрослых, в результате повышенной проницаемости оболочек глаза, небольшого количества аденоидной ткани конъюнктивы (особенно в 1-ый год жизни), тонкости склеры и кожи. В связи с этим, повреждения наблюдаются боле глубокие, в процесс вовлекаются все оболочки глаза, может возникнуть асептический увеит с гипопионом и экссудатом в стекловидное тело. У новорожденных – тяжесть обуславливается ещё и отсутствием слезы.
На производстве могут попасть растворы щелочей и кислот при неосторожном обращении, при взрыве и т.д.
Щелочи растворяют белок, вызывая колликвационный некроз, они проникают глубоко в ткани. Это приводит к тяжелым повреждениям тканей.
Кислоты вызывают быстрое свертывание белка – коагуляпционный некроз, который препятствует дальнейшему проникновению вещества вглубь ткани.
У детей ожоги протекаю тяжелее, чем у взрослых.
КЛИНИКА. Различают 4 степени ожогов глаз:
I степень - характеризуется гиперемией, отёком кожи век, конъюнктивы и образованием эрозии или наличием отёка эпителия на роговицы (облачковидного помутнения, тусклого, шероховатого);
II степень – проявляется наличием, кроме гиперемии, пузырей на коже век; побледнением (ишемией) и хемозом (резко выраженным отёком) конъюнктивы; помутнением роговицы типа «матового стекла» (когда рисунок радужки всё же просматривается) с отеком, шероховатостью и тусклостью помутнения; острота зрения от 0,1-0,2 до сотых долей единицы;
III степень (тяжелый ожог) – некроз кожи век с серыми некротическими плёнками, обнажением мышц; некроз конъюнктивы (серые плёнки); на роговице серо-белое помутнение типа «матового стекла», но рисунок радужки не просматривается (виден лишь её цвет или контур зрачка);
IV степень (особо тяжёлый ожог) – обугливание кожи с обнажением глубжележащих слоёв (мышц век, хряща, конъюнктивы, склеры), обугливание конъюнктивы, её отсутствие с обнажением или обугливанием склеры и глубжележащих тканей глазного яблока; помутнение всех слоев роговицы типа «фарфорового стекла», через которое ничего не просматривается.
Первая врачебная помощь при ожогах также подчиняется правилу БИКСа, но при химических ожогах дополняется ещё и обязательным промыванием глаз.
H00. Гардеолум и халазион
H01. Другие воспаления век
H02. Другие болезни век
H03*. Поражения века при болезнях, классифицированных в других рубриках
H04. Болезни слезного аппарата
H05. Болезни глазницы
H06*. Поражения слезного аппарата и глазницы при болезнях, классифицированных в других рубриках
H10. Конъюнктивит
H11. Другие болезни конъюнктивы
H13*. Поражения конъюнктивы при болезнях, классифицированных в других рубриках
H15. Болезни склеры
H16. Кератит
H17. Рубцы и помутнение роговицы
H18. Другие болезни роговицы
H19*. Поражения склеры и роговицы при болезнях, классифицированных в других рубриках
H20. Иридоциклит
H21. Другие болезни радужной оболочки и цилиарного тела
H22*. Поражения радужной оболочки и цилиарного тела при болезнях, классифицированных в других рубриках
H25. Старческая катаракта
H26. Другие катаракты
H27. Другие болезни хрусталика
H28*. Катаракта и другие поражения хрусталика при болезнях, классифицированных в других рубриках
H30. Хориоретинальное воспаление
H31. Другие болезни сосудистой оболочки глаза
H32*. Хориоретинальные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках
H33. Отслойка и разрыв сетчатки
H34. Окклюзия сосудов сетчатки
H35. Другие болезни сетчатки
H36*. Поражения сетчатки при болезнях, классифицированных в других рубриках
H40. Глаукома
H42*. Глаукома при болезнях, классифицированных в других рубриках
H43. Болезни стекловидного тела
H44. Болезни глазного яблока
H45*. Поражения стекловидного тела и глазного яблока при болезнях, классифицированных в других рубриках
H46. Неврит зрительного нерва
H47. Другие болезни зрительного (2-го) нерва и зрительных путей
H48*. Поражения зрительного (2-го) нерва и зрительных путей при болезнях, классифицированных в других рубриках
H49. Паралитическое косоглазие
H50. Другие формы косоглазия
H51. Другие нарушения содружественного движения глаз
H52. Нарушения рефракции и аккомодации
H53. Расстройства зрения
H54. Слепота и пониженное зрение
H55. Нистагм и другие непроизвольные движения глаз
H57. Другие болезни глаза и придаточного аппарата
H58*. Другие поражения глаза и его придаточного аппарата при болезнях, классифицированных в других рубриках
H59. Поражения глаза и его придаточного аппарата после медицинских процедур
Вконтакте
