0
Выполнение интубации трахеи для защиты дыхательных путей до настоящего времени остается золотым стандартом анестезиологии и интенсивной терапии. В большинстве случаев привычная оротрахеальная или назотрахеальная интубация выполняется при помощи ларингоскопа с прямым или изогнутым клинком. Существуют методы, облегчающие интубацию, например, внешнее надавливание на гортань, а также вспомогательный инструментарий: бужи, стилеты и щипцы Мэйджилла.
Возникающие во время интубации сложности могут быть следствием ряда факторов. Кроме того, сложная интубация может быть трудно прогнозируемой. В подобной ситуации нужно иметь готовую тактику действий и уметь пользоваться необходимым оборудованием. Грамотный подход к проблеме трудной интубации помогает предотвратить летальный исход, осложнения и/или сердечно-сосудистые нарушения, возникающие вследствие гипоксии Анестезиолог должен владеть общими элементами алгоритма действий в случае " " ("СДП").
Основные моменты этого алгоритма включают:
♦ Распознавание случая "сложных дыхательных путей" ("СДП");
♦ Придания пациенту оптимального для манипуляций в области дыхательных путей положения;
♦ Тактика при случае "сложных дыхательных путей" ("СДП") у пациента под общей анестезией;
♦ Тактика ведения пациента, которого невозможно как интубировать, так и вентилировать;
♦ Подтверждение положения эндотрахеальной трубки;
♦ Экстубация или смена эндотрахеальной трубки у пациента с "сложными дыхательными путями" ("СДП").
В течение многих лет предпринимались попытки оценки различных факторов, приводящих к трудной интубации, что в результате привело к развитию ряда вспомогательных методов. Из предложенных техник лучше всего выбирать ту, которая наилучшим образом подходит к условиям Вашей работы.
После установки внутривенного доступа и преоксигенации выполняется индукция в анестезию. Необходимо иметь источник кислорода и принадлежности для масочной вентиляции.
При потере сознания может развиваться обструкция дыхательных путей; ниже представлены основные механизмы ее развития:
♦ Релаксированное мягкое небо опускается на заднюю стенку глотки;
♦ Расслабление мышц диафрагмы рта позволяет языку опускаться на заднюю стенку глотки (западение языка);
♦ Надгортанник закрывает вход в гортань.
Для предупреждения механической обструкции дыхательных путей могут быть использованы различные приспособления:
♦ Ротоглоточный (орофарингеальный воздуховод)
Весьма эффективен, хотя следует соблюдать осторожность при его введении, чтобы избежать повреждения зубов и мягких тканей полости рта пациента.
♦ Носоглоточный (назофарингеальный воздуховод)
В период пробуждения после общей анестезии может переноситься пациентом лучше, чем ротоглоточный. Менее выражены саливация и кашель. Введение этого воздуховода может осложниться носовым кровотечением.
♦ Ларингеальная маска (ЛМА)
Может быть использована для первичного восстановления проходимости дыхательных путей у пациента без сознания. Применятся для неотложного восстановления проходимости дыхательных путей, однако, не защищает от регургитации и аспирации желудочного содержимого.
♦ Ротоглоточный воздуховод с манжетой (The Cuffed Oropharyngeal Airway - COPA)
Представляет собой модифицированный ротоглоточный воздуховод, снабженный надувной манжетой, расположенной на дистальном его конце.
♦ Ларингеальная трубка (ЛТ)
Короткая S-образная трубка с двумя манжетами: маленькой пищеводной манжетой на дистальном конце, которая блокирует вход в пищевод и снижает риск раздутия желудка во время вентиляции, и большой фарингеальной манжетой, стабилизирующей положение трубки и обтурирующей носо- и ротоглотку. Между двумя манжетами расположено вентиляционное отверстие, находящееся в проекции входа в гортань. Ларингеальная трубка (ЛТ) устанавливается вслепую при помощи специальных "зубных меток".
При необходимости интубации следует приготовить:
♦ Подушку или надувное кольцо
С помощью которых можно поднять голову на 8-10 см над поверхностью стола. Этот прием помогает совместить геометрические оси гортани и глотки, что облегчает интубацию. У беременных или пациентов, страдающих ожирением, подушка может подкладываться под плечи и межлопаточную область, что позволяет поднять верхнегрудной отдел позвоночного столба, улучшая визуализацию гортани во время прямой ларингоскопии.
♦ Исправный ларингоскоп с двумя клинками
♦ Надежную систему отсасывания
♦ Интубационный стилет и резиновый буж Эшманна (Eschmann)
♦ Два зажима Мэйджилла
♦ Спрей для местной анестезии и увлажняющий гель для смазывания трубки (любрикант)
♦ Пластырь или полоску ткани для фиксации эндотрахеальной трубки
♦ Стетоскоп (для подтверждения правильного положения интубационной трубки)
♦ Принадлежности для тампонады глотки в случае оперативных вмешательств в области носовых ходов, полости рта, языка и глотки
♦ Средства мониторинга
♦ Необходимо иметь ассистента, который оказывает помощь при интубации
Помимо того, что ассистент подает ларингоскоп, эндотрахеальную трубку или отсос, его помощь может понадобиться при необходимости внешнего давления на гортань или отведения правого угла рта для улучшения визуализации голосовой щели. Надавливание на гортань производится в проекции щитовидного хряща и может быть направлено как назад, так и вперед, что помогает визуализировать голосовую щель. Не следует путать этот прием с перстневидной компрессией (прием Селлика).
♦ Неправильное положение пациента
Избыточное переразгибание шеи ведет к трудностям при визуализации голосовой щели. Избыточное сгибание затрудняет введение ларингоскопа в полость рта.
♦ Недостаточная миорелаксация
♦ Положение клинка ларингоскопа
Язык не должен прослеживаться с правой стороны клинка.
♦ Идентификация анатомических структур
Визуализация надгортанника является ключом к выведению голосовой щели.
♦ Положение кончика клинка
Если кончик клинка недостаточно глубоко введен в валлекулу, визуализация гортани будет ближе к III степени сложности; если введен слишком глубоко (в пищевод) - визуализация гортани становится полностью невозможной. Последняя ситуация типична при интубации новорожденных.
♦ Избыточные усилия при выполнении давления на перстневидный хрящ затрудняют ларингоскопию.
♦ Лучше всего позиционирование гортани для интубации может выполнить только сам врач, осуществляющий интубацию
Попросите ассистента установить пальцы на нужную область шеи, а далее сами управляйте его рукой. По достижении наилучшей визуализации ассистент продолжает давить на гортань.
♦ Рукоятки для ларингоскопов
Использование короткой рукоятки облегчает введение клинка в полость рта в случаях, когда рукоятку обычной длины использовать неудобно, например, у пациентов с увеличенными молочными железами, беременностью или ожирением.
♦ Клинки
Наиболее часто у взрослых применяется клинок Макинтоша. Прямой клинок Миллера обычно используется у детей. Полио-клинок был создан для интубации пациентов, находящихся на кирасной ИВЛ ("железное легкое" - "iron lung"); на данный момент его использование может оказаться полезным в случаях трудной интубации на фоне больших, "нависающих" молочных желез.
♦ Адаптеры
Эти приспособления устанавливаются между рукояткой и клинком ларингоскопа для изменения угла между ними, что может помочь в визуализации передних отделов гортани.
♦ Специальные ларингоскопы
Клинок ларингоскопа МакКоя (McCoy) имеет сгибающийся кончик, положение которого может контролироваться анестезиологом (рисунок "Ларингоскоп МакКоя").
Рисунок "Ларингоскоп МакКоя"
Кончик клинка сгибается в верхнем (переднем) направлении и поднимает надгортанник. Согласно отзывам, использование клинка МакКоя позволяет перевести III степень сложности интубации (визуализации голосовой щели) по Кормаку-Лехану (Cormack-Lehane) во II, а II - в I. Для визуализации гортани и установки проводника для интубационной трубки может быть также использован ригидный бронхоскоп.
♦ Стилет
Представляет собой покрытую пластиком гибкую металлическую проволоку, которая используется для придания эндотрахеальной трубки необходимой изогнутой формы и жесткости (рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа.").
Рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа."
Необходимо соблюдать осторожность, поскольку использование стилета может привести к травме дыхательных путей.
♦ Интродюсер
Представляет собой ригидный проводник-направитель для проведения интубационной трубки в гортань. Примером типичного направителя является резиновый буж, который имеет слегка загнутый кончик (рисунок "A - Интубация с использованием стилета. B - интубация с использованием резинового бужа.") и пластиковый полый катетер для смены трубок. Просвет последнего служит для подачи кислорода. Интродюсер особенно ценен, когда визуализируется небольшая часть гортани или только надгортанник. Анестезиолог подводит загнутый кончик интродюсера под край надгортанника и далее в гортань до уровня, когда можно почувствовать кольца трахеи. Если кольца трахеи не ощущаются, существует риск введения интродюсера в пищевод. При корректной установке проводника по нему в трахею вводится интубационная трубка; далее интродюсер удаляется.
Однако, при попытке проведения трубки по бужу нередко возникают трудности. В подобной ситуации нужно действовать по следующему алгоритму:
◊ Интродюсер введен в дыхательные пути на необходимую глубину?
◊ Не слишком ли велико различие между внешним диаметром интродюсера и внутренним диаметром трубки?
Разогретая (мягкая) и хорошо смазанная трубка малого размера (обычно 6, 6,5 или 7,0) лучше проходит по направителю (обычно резиновый буж) поскольку не "провисает" и не выталкивает интродюсер из дыхательных путей. Усиленную (ригидную) эндотрахеальную трубку обычно легче провести по бужу, поскольку она мягче.
◊ Гортань расположена слишком высоко?
В этом случае подтягивание языка вперед является приемом помогающим провести трубку в нужном направлении.
◊ Достаточна ли миорелаксация?
◊ Просвет гортани слишком мал для проведения трубки этого диаметра
Используйте трубку диаметром на полразмера меньше.
◊ Трубка упирается в переднюю комиссуру?
Поверните трубку вокруг своей оси на 90° против часовой стрелки. Этот прием позволяет развернуть косой срез трубки назад и облегчает ее проведение.
Разработаны методы прогнозирования потенциально трудной интубации. Шкала Маллампати основана на оценке структур ротоглотки пациента, сидящего напротив анестезиолога. Пациента просят открыть рот и высунуть язык. Открывающийся при этом вид на структуры ротоглотки позволяет анестезиологу судить о вероятной сложности интубации. Оценка зависит от опыта специалиста, который ее выполняет.
| Классификация Маллампати (при осмотре) | |
| Класс 1 | Хорошо видны мягкое небо, дужки зева и язычок |
| Класс 2 | Видны мягкое небо и небные дужки, язычок скрыт за основанием языка |
| Класс 3 | Видно только мягкое небо |
| Классификация Кормака-Лихана (при прямой ларингоскопии) | |
| Степень 1 | Большая часть голосовой щели визуализируется. Трудностей с интубацией нет. |
| Степень 2 | Видно только заднюю часть голосовой щели. Давление на гортань может улучшить визуализацию. Небольшие затруднения при интубации. |
| Степень 3 | Виден только надгортанник. Голосовая щель не визуализируется. Может быть использован буж. Могут возникнуть значительные трудности при интубации. |
| Степень 4 | Не удается увидеть даже надгортанник. Подобная ситуация обычно возникает на фоне очевидной патологии или анатомических отклонений. Интубация без применения специальных методик может быть невозможной. |
При необходимости замены ранее установленной интубационной трубки:
♦ Проверьте надежность внутривенного доступа
Необходимо иметь в наличии все препараты для проведения анестезии и купирования возможных нарушений. Проверьте наличие дополнительного инструментария и оборудования (см. выше).
♦ Необходимо седатировать пациента и ввести миорелаксанты.
♦ Перед сменой трубки в течение 3 минут выполняется преоксигенация
Смена трубки может быть затруднена и занять определенное время.
♦ Удалите секрет из ротоглотки для улучшения визуализации.
♦ Проведите интродюсер в трубку и удалите ее, оставляя интродюсер на месте
♦ Убедитесь в правильном положении трубки путем наблюдения за экскурсиями грудной клетки, аускультации или при необходимости с помощью .
♦ Если пациента не удалось заинтубировать, оставьте попытки и возвратитесь к масочной вентиляции
Если вентиляция адекватна, подумайте о дополнительных методах и приспособлениях, которые могут оказаться полезными в сложившихся обстоятельствах.
♦ Если масочная вентиляция не удается, даже несмотря на использование дополнительных приспособлений, позовите кого-нибудь на помощь
Если это возможно, разбудите пациента или подготовьтесь к экстренной крикотиреотомии (коникотомии).
♦ Через перстнещитовидную (коническую) мембрану вводится канюля 14G или крикотиреотомическая канюля
Через нее в легкие пациента под давлением подается кислород, что является вариантом струйной транстрахеальной вентиляции (СТТВ - TTJV).
♦ Источником кислорода являются централизованная система подачи или баллон
Источники соединены с регулятором давления и струйным приводом, который далее сообщается с крикотиреотомической канюлей посредством соединения Люэр (рисунок "Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде").
Рисунок "Аппарат для струйной вентиляции в собранном виде"
Помните, что кислород находится под высоким давлением! При использовании этого способа ИВЛ существует риск баротравмы. Необходимо точно настроить давление вентиляции и убедиться в отсутствии каких-либо препятствий на пути экспираторного потока.
♦ Струйная вентиляция работает за счет высокой скорости струи кислорода, которая увлекает за собой значительные объемы воздуха, входящие в открытую голосовую щель (эффект Вентури).
♦ Поддержание оксигенации остается основной целью СТТВ, что достигается путем уменьшения дыхательных объемов, высокой частоты дыхания (20-40/мин) и удлинением соотношения времени вдоха к времени выдоха (I:E) (до 1:4).
♦ В качестве источника сжатого кислорода может быть использована экстренная подача O 2 анестезиологического аппарата, что можно осуществить путем присоединения неподатливого контура к общему газовому выходу и 15-мм коннектором для эндотрахеальной трубки
Однако, необходимо заметить, что многие современные аппараты оборудованы клапаном безопасности, который не позволяет создавать избыточное давление в и, таки образом, делает невозможным проведение СТТВ.
♦ Коннектор интубационной трубки размером 7,5 может быть соединен с цилиндром шприца Люэр - 3 мл, позволяет соединить самораздувающийся мех с одной стороны и канюлю для СТТВ - с другой
Некоторое количество кислорода может быть доставлено путем сильного сдавления мешка, но это уже не "струйная вентиляция".
♦ Все представленные мероприятия носят характер временных.
♦ В носовые ходы может быть введен местный анестетик (спрей), например, 4-10% кокаин (максимум 1,5 мг/кг) который, кроме того, обладает вазоконстрикторными свойствами или 2-10% лидокаин (максимум 3 мг/кг).
♦ Для снижения риска носового кровотечения могут быть использованы сосудосуживающие препараты (фенилэфрин, псевдоэфрин) в виде назального спрея.
♦ Необходимо смягчить интубационную трубку путем погружения ее в теплую чистую воду.
♦ Интубационная трубка вводится в одну из ноздрей перпендикулярно поверхности лица и аккуратно вводится пока кончик трубки не появится в задней части ротоглотки. При необходимости трубка направляется в гортань при помощи щипцов Мейджилла. Поверните интубационную трубку таким образом, чтобы ее скос был обращен назад. Этот прием облегчает прохождение трубки в гортань.
Рисунок "Катетер для отсасывания, проведенный через назотрахеальную трубку"
♦ В экстренных ситуациях, при недавнем приеме пищи или наличии рефлюкса всегда выполняется быстрая последовательная индукция
Быстрая последовательная индукция включает в себя преоксигенацию в течение 3 минут, внутривенное введение целевой (ограниченной) дозы анестетика (например, 3-4 мг/кг тиопентала натрия) и быстродействующего миорелаксанта (например, суксаметоний 1-1,5 мг/кг).
♦ Как только пациент теряет сознание, ассистент должен начать выполнять прием Селлика
Прилагаемое давление ведет к сдавлению пищевода между перстневидным хрящом и телом шестого шейного позвонка, что предупреждает регургитацию содержимого желудка в ротоглотку.
♦ Рука выполняющего прием Селлика ассистента может препятствовать введению ларингоскопа в полость рта
В этой ситуации может быть использован ларингоскоп с короткой рукояткой.
♦ Давление на перстневидный хрящ прекращается только после подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки и раздутия ее манжеты.
♦ Обструкция верхних дыхательных путей;
♦ Известная или предполагаемая трудная интубация;
♦ Пациент с нестабильным переломом шейного отдела позвоночника, когда любой тракции шеи следует избегать;
♦ Полный желудок (данный подход принят в США);
♦ Декомпенсированная дыхательная недостаточность, когда индукция в анестезию может привести к внезапной смерти пациента.
Для анестезии дыхательных путей необходимо выполнить следующие действия:
♦ На протяжении всей процедуры пациенту подается кислород (например, через носовые канюли)
Необходимо установить внутривенный доступ и системы мониторинга.
♦ Внутривенно вводится снижающий секрецию слизистых препарат, например, атропин 400-600 мкг или гликопирролат 200-400 мкг.
♦ Пациент седатируется для создания комфорта, при этом не подвергая риску безопасность процедуры
Например, могут быть использованы (мидазолам 1,5-2 мг) и короткодействующие опиоиды (фентанил 150 мкг). Хотя препараты обоих групп имеют специфичные антагонисты, необходимо соблюдать осторожность в отношении избыточного угнетения дыхания.
Местная анестезия дыхательных путей проводится следующим образом:
♦ Поверхностная анестезия обеспечивается использованием 2-4% раствора лидокаина (максимальная доза - 3 мг/кг), который наносится на слизистые полости рта, языка, глотки и носовых ходов при помощи спрея, полоскания или вдыхания в небулизированной форме. Для анестезии носовых ходов могут быть также использованы хлопковые тампоны, смоченные в растворе анестетика. Чрез-гортанная инъекция местного анестетика выполняется в области перстещитовидной мембраны и обеспечивает анестезию области, расположенной ниже голосовых связок. Для выполнения инъекции необходимо найти перстнещитовидную (коническую) связку и ввести иглу в просвет гортани; корректное положение кончика иглы перед введением подтверждается свободной аспирацией воздуха в наполненный физиологическим раствором шприц (рисунок "Транстрахеальная инъекция).
Рисунок "Транстрахеальная инъекция"
Вводится 2-4 мл 4% раствора лидокаина; в более высокой концентрации анестетик лучше инфильтрирует слизистые оболочки. На введение раствора пациент реагирует кашлем, в связи с чем игла должна быть быстро удалена, чтобы избежать каких-либо повреждений.
♦ Подготовьте инструментарий, необходимый для избранной техники интубации (фибробронхоскоп или набор для ретроградной интубации).
♦ Запланируйте порядок ваших действий. Необходимо иметь запасной план действий на случай, если попытка интубации при помощи избранной тактики окажется неудачной.
♦ Гибкий фиброоптический ларингоскоп
Этот инструмент позволяет выполнить непрямую визуализацию гортани, что коренным образом изменило отношение к проблеме трудной интубации. В основе его действия лежит передача света и изображения по стекло-волоконному пучку. Световолоконная оптика неустойчива к механическим воздействиям, что требует деликатного обращения с ней. Ларингоскоп может иметь аспирационный канал для удаления секрета из полости рта и глотки, инсуффляции кислорода или инсталляции раствора местного анестетика. Перед использованием фиброоптического ларингоскопа необходимо пройти соответствующее обучение. К недостаткам метода относятся: плохое качество изображения при избыточном количестве секрета или кровотечении, значительная исходная стоимость и высокие требования и цена сервисного обслуживания. Кроме того для детей и взрослых требуются гибкие фиброоптические ларингоскопы различных размеров.
♦ Ригидный ларингоскоп (для непрямой визуализации)
Этот инструмент также использует фиброоптику для визуализации голосовой щели и имеет канал для интубационной трубки. Стоимость ригидного ларингоскопа высока, обучение использованию занимает значительное время, а частота удачной ларингоскопии мала.
Представленные методики требуют физического контроля для проведения интубационной трубки в голосовую щель.
В течение последних лет ларингеальная маска (ЛМ) стала, по всей видимости, наиболее значимым нововведением в анестезиологию. Она может использоваться в качестве направляющего канала для введения в гортань бужей, фиброоптического бронхоскопа или, в некоторых случаях, интубационной трубки меньшего диаметра. В этих случаях ларингеальная маска (ЛМ) обычно не извлекается до окончания анестезии.
Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ - ILMA) представляет собой металлическую трубку исходно заданной формы и снабжена обычной для ЛМ манжетой (рисунок "Интубационная ларингеальная маска").
Рисунок "Интубационная ларингеальная маска"
Специально разработанная для этой цели интубационная трубка вводится через интубационную ларингеальную маску (ИЛМ) в гортань. После подтверждения положения трубки интубационная ларингеальная маска (ИЛМ) удаляется, а трубка остается на месте.
Приспособление представляет собой одноразовый пластиковый на-правитель анатомической формы, имеющий канал и специальный стилет. Он совмещает в себе характерные черты ротоглоточного воздуховода, стилета, бужа и устройства для контроля пищеводной интубации. Трубка одевается на направитель сверху, после чего полый стилет используется для обнаружения трахеи. Положение стилета подтверждается при помощи введения воздуха через его просвет при одновременной аускультации желудка (контроль пищеводной интубации). После исключения введения направителя в пищевод по нему вводится эндотрахеальная трубка.
Необходимым условием применения направителя Августина является нормальное открытие рта. По сравнению с обычной ларингоскопией эта процедура является более травматичной, несмотря на минимальную потребность в сгибании шейного отдела позвоночника.
Эта методика впервые описана D. J. Waters в 1963 г. В основе методики лежит введение ретроградного проводника через перстнещитовидную мембрану и далее - в полость рта или носа. По мере появления кончика проводника (при кашле) он подхватывается и по нему направляется интубационная трубка.
Описано множество случаев ретроградной интубации, выполненных с использованием различных методик и приспособлений.
♦ В качестве ретроградного проводника может быть использован эпидуральный катетер или сосудистый проводник (используемый для катетеризации центральных вен по Сельдингеру).
Последний отличается большей прочностью и имеет J-образный кончик, который обеспечивает снижение травматичности при нахождении в дыхательных путях.
♦ Пункция перстнещитовидной мембраны выполняется при помощи внутривенной канюли 16 G.
Важно удостовериться, что проводник легко проходит через канюлю. Введенная канюля должна оставаться в приданном ей положении, даже после введения в нее проводника. Некоторые исследователи рекомендуют в качестве точки введения канюли использовать перстнетрахеальное пространство, которое в отличие от перстнещитовидного меньше васкуляризировано. Кроме того, увеличение расстояния от точки введения до голосовой щели предупреждает выскальзывание интубационной трубки после удаления проводника.
♦ Можно также использовать менее гибкий и не такой тонкий антероградный проводник, например, катетер для отсоса 14-16 F, который надевается на ретроградный проводник и облегчает введение интубационной трубки.
Важно ввести антероградный проводник на необходимую глубину, чтобы предупредить его удаление при кашле или удалении ретроградного проводника. Кашлевой рефлекс обычно хорошо подавляется после транстрахеальной инсталляции раствора анестетика. После введения антероградного проводника ретроградный удаляется. Эндотрахеальная трубка вводится по антероградному проводнику, который удаляется после подтверждения интубации трахеи.
♦ Процедура может выполняться в сознании при условии адекватной местной анестезии дыхательных путей.
Седация или введение небольших доз индукционных анестетиков позволяет пациенту легче перенести манипуляции.
♦ Ретроградная интубация может быть чрезвычайно полезной, когда прочие методы не дали результата, но может выполняться и в плановом порядке.
Ретроградная интубация не требует дорогостоящего оборудования и легко осуществима при наличии базовых анатомических знаний. Противопоказания малочисленны и включают инфекционный или опухолевый процесс в области пункции или нарушения свертывания. В отличие от фибробронхоскопии наличие крови в дыхательных путях не затрудняет манипуляции.
Метод основан на использовании гибкого стилета с источником света на конце. Стилет вводится в интубационную трубку и сгибается до L-образной формы. Голова пациента полностью разгибается. Трубка со стилетом вводится строго по средней линии полости рта; внезапное появление проходящего света на поверхности шеи (транслюминация) свидетельствует о вхождении кончика в гортань. После введения трубки стилет удаляется.
Интубация трахеи может быть выполнена при отсутствии прямой и непрямой визуализации голосовой щели. Для этого могут быть использованы назотрахеальная интубация "вслепую" или тактильная оротрахеальная интубация.
Процедура может быть выполнена у находящегося в сознании пациента. Необходимыми условиями являются разумная седация, местная анестезия дыхательных путей или сохранение адекватного дыхания у анестезированного пациента. Голова укладывается как для прямой ларингоскопии, после чего в одну из ноздрей аккуратно вводится смягченная, хорошо смазанная интубационная трубка (обычно 6-6,5 мм для взрослых) до тех пор, пока она не достигнет глотки. Затем нижняя челюсть выводится вперед, а свободная ноздря закрывается. Если пациент в сознании, необходимо попросить его закрыть рот и глубоко дышать. В случае анестезированного пациента трубка медленно продвигается вперед до появления на ее внешнем конце дыхательных шумов. В этой ситуации крайне полезна капнография. Дыхательные шумы и наличие характерной капнографической кривой указывают на введение трубки в трахею. Назотрахеальная интубация вслепую остается весьма полезной техникой, так как не требует дополнительного оборудования и приспособлений и может быть выполнена в любых условиях.
Метод впервые предложен William MacEwen в 1880 г. выполняется с помощью непосредственной пальпации гортани во время проведения трубки.
В реальных клинических условиях возможно комбинированное применение представленных методик: все зависит от особенностей клинического случая, оснащенности и опыта анестезиолога. Стоя перед выбором наилучшей для этого случая интубации методики, необходимо взвесить все эти факторы.
Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
Анестезиолог должен быть готов столкнуться с трудной интубацией в любой момент, поэтому важно, чтобы под рукой у него всегда было следующее оборудование:
· Ларингоскопы с набором клинков (1-2 )
· Эндотрахеальные трубки различного диаметра (3 )
· Интродюсеры для эндотрахеальных трубок (стилеты и гибкие бужи) (4 )
· Ротовые и носовые воздуховоды (5 )
· Надежный отсос (6 )
· Набор для пункции перстнещитовидной мембраны (канюля 14G и приспособление для струйной инсуффляции кислорода под высоким давлением)
· Подготовленный ассистент
· Ларингеальная маска (размеры 3 и 4) (7 )
Безопасность ларингоскопии возрастает при проведении адекватной преоксигенации больного перед индукцией в анестезию и попытками интубации. Анестезиолог должен убедиться, что больной находится в положении, оптимальном для интубации; кроме того, должна быть обеспечена хорошая оксигенация.
После интубации трахеи правильность положения эндотрахеальной трубки должна быть подтверждена:
1. Аускультацией дыхательных шумов над обоими легкими в подмышечной области
2. Продвижением эндотрахеальной трубки через голосовую щель под контролем зрения
3. Равномерными экскурсиями грудной клетки при ручной вентиляции легких
4. Кроме того, для идентификации позиции эндотрахеальной трубки могут быть использованы капнография и пищеводный детектор.
|
Трудности при интубации и вентиляции не ожидаются. Проводится рутинная интубация. |
|
|
Трудная интубация вероятна. Открытие рта достаточно для введения клинка ларингоскопа. Подготовить все необходимое для проведения трудной интубации и вентиляции. Пригласить на помощь коллегу. Провести местную анестезию ротоглотки 10% лидокаин-спреем или 4% лидокаином. Преоксигенация не менее 3-х минут 100% кислородом через герметичную маску. Индукция анестезии гипнотиком короткого действия (пропофол, тиопентал-натрия). Контрольная ларингоскопия при сохраненном самостоятельном дыхании. Оценка степени ларингоскопического обзора по шкале Лихен-Кормак. При степени обзора III (виден только надгортанник) применить маневр BURP или сместить кзади и кверху до визуализации структур гортани (улучшить обзор до степени II). Интубация по бужу или с проводником. При необходимости можно применить сукцинилхолин для облегчения интубации. Подтвердить правильность установки трубки по клиническим признакам и капнографией. После подтверждения допускается введение недеполяризующих миорелаксантов. |
|
|
Высокая вероятность трудной интубации. Подготовить все необходимое для проведения трудной интубации и трудной вентиляции. Позвать на помощь коллег (до начала процедуры). Анестезия ротоглотки 10% лидокаином (спрей) или 4% раствором. В трахею ввести 4мл 4% лидокаина. Преоксигенация не менее 3 минут 100% кислородом через герметичную маску. Прямая ларингоскопия на фоне индукции пропофолом 2мг/кг или седации мидазоламом 2,5мг и фентанилом 0,05-0,1мг при сохраненном спонтанном дыхании. При визуализации надгортанника (обзор по шкале Лихен-Кормак III) интубация трахеи по бужу, при необходимости применить прием BURP или аналогичный маневр для улучшения визуализации структур гортани. При прямой ларингоскопии определяется IV степень по шкале Лихен-Кормак (надгортанник не визуализируется); если прием BURP не улучшает обзор, повторная попытка неэффективна, констатируется неудачная интубация, что подразумевает отказ от введения миорелаксантов. При сохранении спонтанного дыхания поддерживать проходимость дыхательных путей, вентиляцию 100% кислородом. Дождаться пробуждения больного. Решение о дальнейшей тактике должно быть основано на основании следующих данных: § плановая это операция или экстренная; § можно ли обойтись без общей анестезии; § можно ли обойтись без проведения интубации трахеи. § Если избежать общей анестезии невозможно, выполняется интубация в сознании. § Если применение ФОИ недоступно, тогда проводится ЛРА дыхательных путей: носовой ход анестезируется 4% лидокаином с вазоконстрикторами, ротоглотка - 10% лидокаин-спреем. Выполняется блокада верхнегортанных нервов с обеих сторон, в трахею вводится 4 мл 4% лидокаина. После развития анестезии дыхательных путей проводится интубация через нос "вслепую" в сознании. При этом ориентируются на дыхательные шумы и/или капнограмму. Для седации применять мидазолам 1.25-2.5 мг или диазепам 5 мг в сочетании с фентанилом 0.05-0.1 мг внутривенно. Если три попытки интубации окончились неудачей, тогда необходимо рассмотреть вопрос о возможности проведения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, лучше - с помощью ларингеальной маски. Последнюю устанавливать после индукции пропофолом или ингаляционным анестетиком (галотаном). |
|
|
Облигатная трудная интубация Показана интубация в сознании любым способом. Применение миорелаксантов только после гарантированного обеспечения проходимости дыхательных путей. ФОИ в сознании при наличии инструментария и подготовленного специалиста является методом выбора. Альтернативой может служить интубация в сознании через нос "вслепую" (или ретроградная интубация) в условиях ЛРА дыхательных путей и седации мидазоламом 2,5 мг. Подтверждение правильного расположения трубки в трахее - по клиническим и инструментальным признакам (капнография). Альтернативой интубации в сознании может служить ларингеально-масочная анестезия. Если не удается вентилировать пациента с помощью ЛМ, при неадекватном спонтанном дыхании, методом выбора является транстрахеальная струйная вентиляция после пункции щито-перстневидной мембраны или экстренная трахеостомия. |
Специальные методики интубации трахеи. Если у больного предполагается трудная интубация, необходимо заранее решить ряд вопросов. По возможности в этой ситуации следует отдать предпочтение регионарной анестезии, которая, однако, не всегда возможна. При необходимости проведения общей анестезии в большинстве случаев проводят интубацию в сознании, которая позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей и наиболее безопасна для пациента.
Интубация в сознании под местной анестезией. Цель данной методики: с помощью местного анестетика провести анестезию верхних дыхательных путей с последующей интубацией трахеи по одной из имеющихся методик. Наиболее часто используется интубация трахеи через нос, так как оротрахеальная интубация сопровождается более выраженной ноцицептивной стимуляцией. Методика требует наличия контакта с больным и определенных навыков со стороны анестезиолога.
Интубацию в сознании выполняют с помощью гибкого бронхоскопа или путем прямой ларингоскопии. Перед манипуляцией больному объясняют смысл процедуры и ее этапы. За 30 мин до интубации больному для уменьшения бронхиальной секреции и саливации, облегчения действия местного анестетика и лучшей визуализации анатомических ориентиров вводят внутримышечно 500 мкг атропина или 200 мкг гликопирролата. На протяжении всей процедуры больному проводят инсуффляцию кислорода через носовой катетер со скоростью газотока 2-3 л/мин (в этих целях может быть использован катетер для отсасывания секрета из трахеи). На период манипуляции осуществляют седатацию пациента небольшими дозами диазепама (2 мг) или другими гипнотиками. Кроме того, может оказаться полезным введение небольших доз опиоидов.
Существует много методов проведения местной анестезии при интубации в сознании, однако всегда необходимо помнить об общей дозе местного анестетика (максимальная дозировка лидокаина не должна превышать 4 мг/кг). Существуют следующие методики местной анестезии:
1. "Орошение по мере продвижения" - в ходе интубации с помощью спрея или болюсных введений местного анестетика из шприца, соединенного с канюлей, 2-4% лидокаином орошают слизистую оболочку дыхательных путей. Некоторые анестезиологи дополняют эту методику введением 2 мл 2% лидокаина через перстнещитовидную мембрану, что усиливает анестезию трахеи и подсвязочного пространства.
2. Если проводится интубация трахеи через нос, препаратом выбора из местных анестетиков служит кокаин (противопоказан при ишемической болезни сердца). Обладая сосудосуживающим эффектом, данный препарат снижает частоту носовых кровотечений. Кокаин может наноситься в носовой ход в виде пасты с последующей тампонадой ватным шариком.
3. Распыление 4% лидокаина в дозе 4 мл. Многие анестезиологи успешно используют данную методику, однако она не всегда удобна для интубации через нос.
После достижения анестезии наступает этап интубации трахеи.
Интубация трахеи через рот. При хорошей технике местной анестезии интубация трахеи может быть осуществлена с помощью стандартной методики путем прямой ларингоскопии. Однако, часто ларингоскопия ведет к слишком выраженной ноцицептивной стимуляции, и больные ее плохо переносят. Если при ларингоскопии хорошо визуализируются голосовая щель и другие структуры гортани, проводят индукцию в анестезию, и интубация трахеи осуществляется обычным путем. Если голосовая щель не визуализируется, требуется применение альтернативных методик. Интубация в сознании с помощью введения бронхоскопа через рот технически сложнее, чем при назальной методике: язык и надгортанник затрудняют обзор, и, кроме того, пациент может перекусить бронхоскоп.
Интубация трахеи через нос является оптимальным методом интубации трахеи с сохраненным сознанием больного и при всех методиках интубации с использованием бронхоскопии. Бронхоскоп с надетой на него эндотрахеальной трубкой проводится через носовой ход и продвигается дальше в трахею. После того, как бронхоскоп прошел через голосовую щель, эндотрахеальная трубка проводится по нему в трахею. Данная методика требует наличия определенных навыков и оборудования и недоступна во многих лечебных учреждениях, поэтому не рассматривается далее в этом обзоре. Тем не менее, необходимо помнить, что в отсутствие бронхоскопа вместо него для интубации трахеи может быть использовано другое эндоскопическое оборудование, в частности, цистоскоп.
Некоторые анестезиологи выполняют назотрахеальную интубацию вслепую. При этом эндотрахеальная трубка продвигается через носовой ход до появления дыхательных шумов. В тот момент, когда звуки дыхания приобретают максимальную громкость, трубка продвигается вслепую через голосовую щель. В ряде ситуаций при этом необходимо изменить положение головы и шеи больного. Данная техника требует определенного опыта и противопоказана при отсутствии подвижности головы и шеи.
Ретроградная интубация впервые описана в Нигериил и была предложена для больных с раком ротовой полости. Иглой Туохи проводится пункция перстнещитовидной мембраны, после чего в краниальном направлении через нее проводят эпидуральный катетер или проводник для катетеризации центральной вены, пока его кончик не появится в ротовой полости или носовом ходу (у некоторых больных можно подцепить катетер во рту с помощью щипцов Магилла). Вслед за этим по катетеру или проводнику в трахею проводят интубационную трубку. Во время процедуры необходимо поддерживать адекватную оксигенацию больного.
Для того, чтобы облегчить прохождение трубки через голосовую щель, ее срез должен располагаться сзади.
Продвижение эндотрахеальной трубки может быть затруднено на уровне надгортанника и голосовой щели. Существует ряд способов, направленных на то, чтобы преодолеть это препятствие. Так, для облегчения проведения бронхоскопа с эндотрахеальной трубкой через голосовую щель может использоваться транстрахеальный проводник. Для того, чтобы трубка лучше прошла по тонкому проводнику или эпидуральному катетеру, по ним можно ввести в трахею проводник большего диаметра (мочеточниковый катетер, трахеальный катетер или желудочный зонд), а уже по большому проводнику продвигается эндотрахеальная трубка. Если требуется назотрахеальная интубация, а проводник оказался во рту, проведите катетер через нос и выведите его конец в ротовую полость, после чего катетер и проводник связываются ниткой между собой, и катетер вытаскивают из носового хода обратно вместе с проводником. Вслед за этим по проводнику проводят эндотрахеальную трубку.
Недавно в литературе было сообщение об успешном применении ретроградной интубации трахеи при травме верхних дыхательных путей, когда все другие методики потерпели неудачу. Кроме того, есть мнение, что для пункции трахеи с равным успехом может быть использован промежуток между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи.
При безуспешной интубации и противопоказании к регионарной анестезии методом выбора может быть трахеостомия под местной анестезией в условиях сохранения сознания у больного. Когда данная ситуация возникает у детей, дополнительно используется седатация с помощью кетамина.
Ларингеальная маска может обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей в случаях трудной интубации.
Ларингеальная маска.
После установки ларингеальной маски анестезиолог может использовать ее в ходе всей анестезии или как промежуточный этап до интубации трахеи. При проведении через ларингеальную маску эластичного бужа, последний часто попадает в трахею, и по нему можно провести эндотрахеальную трубку №6. После установки интубационной трубки ларингеальная маска удаляется. В ряде случаев продвижение эндотрахеальной трубки блокируется на уровне фенестраций ларингеальной маски, поэтому ее лучше устанавливать с помощью бронхоскопа.
В этих целях через ларингеальную маску проводят бронхоскоп, и под его контролем через голосовую щель продвигают буж, после чего маску и бронхоскоп удаляют, а по бужу проводят эндотрахеальную трубку. В качестве альтернативы бронхоскоп с надетой на него трубкой №6 продвигают сразу в трахею, после чего бронхоскоп и ларингеальную маску удаляют и начинают ИВЛ. Для данной методики выпускаются специальные интубационные ларингеальные маски (Intavent Medical UK).
Ларингоскоп Мак-Коя обеспечивает подвижность кончика клинка, что позволяет лучше поднять надгортанник и облегчает интубацию. Данная модель производится Penlon UK Ltd.
Ларингоскоп Мак-Коя
Гибкий световод с источником света на конце может быть проведен в трахею с надетой на него интубационной трубкой. Когда световод проходит в трахею, источник света виден через кожные покровы шеи. Для установки световода нужна темная комната; кроме того, эта методика может оказаться неэффективной у больных с ожирением.
Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка вводится вслепую и используется для вентиляции легких в экстренных ситуациях.
Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка.
Конструкция трубки подразумевает возможность вентиляции независимо от попадания в трахею или пищевод. Как правило, при установке комбинированная трубка попадает в пищевод, после чего оба баллона раздуваются, а вентиляция проводится через отверстия в глоточной части трубки. Если трубка оказывается в трахее, вентиляцию осуществляют непосредственно через нее также после раздувания баллона.
Гастроскоп может быть использован вместо бронхоскопа. Гастроскоп используется для того, чтобы найти голосовые связки и направить через них стилет или проводник в трахею, а по нему - эндотрахеальную трубку. В качестве альтернативы направляющая для трубки струна может быть введена в трахею прямо через гастроскоп.
Индукция в анестезию с помощью ингаляционных анестетиков (кислород с галотаном или эфиром) широко используется у больных с прогнозируемой трудной интубацией. При обструкции верхних дыхательных путей ингаляцию анестетика прекращают и дожидаются пробуждения больного. При достижении глубокого уровня анестезии проводят прямую ларингоскопию. Если голосовые связки хорошо визуализируются, производят интубацию трахеи сразу или после введения миорелаксантов. Если визуализация голосовой щели затруднена, но проходимость дыхательных путей сохранена, и масочная вентиляция адекватна, назначают суксаметоний и выполняют попытку интубации. В том случае, если интубация безуспешна, продолжают масочную вентиляцию. При обструкции дыхательных путей введение анестетика прекращают. При риске аспирации желудочного содержимого индукцию лучше проводить в положении с опущенным головным концом и левым боковым положением операционного стола.
Данная методика является средством выбора для поддержания проходимости верхних дыхательных путей у детей со стенозом (круп, эпиглоттид и др.).
Интубацию трахеи осуществляют под контролем зрения с помощью ларингоскопа через рот (оротрахеальная) или нос (назотрахеальная). Успешное выполнение ее возможно лишь при обязательном соблюдении следующих условий; а) правильной укладки больного во время манипуляции; б) снижения глоточных и гортанных рефлексов (адекватная вводная анестезия); в) обездвиживания больного, расслабления жевательных и шейных мышц (миорелаксация).
При оротрахеальной интубации мо гут быть использованы два положения Джексона - классическое и улучшенное. При классическом положении (/л/с.?. 7(7) затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута на зад, подбородок приподнят кверху и ниж няя челюсть выдвинута вперед. При этом образуется почти прямая линия, проходя щая от верхних резцов по оси гортани и трахеи. К недостаткам этого положения относят усиление натяжения мышц шеи и удлинение расстояния от зубов до голосо вой щели. Для устранения этих недостатоков Джексон предложил приподнимать голову подкладыванием подушки высотой 10-12 см, слегка запрокидывая голову назад ("улучшенное положение"). Ось гортани и Рис. 2.7. Положение ось глотки при этом соединяются, ось по-головы при интубации трахеи лости рта находится под тупым углом к (по. БунятянуА.А): осям гортани и глотки. Если оттянуть ниж- а - классическое поло- нюю челюсть вперед, все три оси образуют женис Джексона; б- улуч- почти прямую ЛИНИЮ (/Л/С. 2. 7^). шейное положение Джексона;
в - неправильное положение ^ Следует помнить, что при таком положении максимально запрокидывать голову назад не надо. это затрудняет интубацию. При неровных или отдельно торчащих зубах на зубы верхней челюсти накладывают прокладку (можно сделать из использованной интубационной трубки). Методика орот" рахсальной интубации с использованием прямой ларингоскопии: а) взять ларингоскоп в левую руку: б) раскрыть рот указательным и большим пальцами правой руки (в правом углу рта указательный палец захватывает зубы верхней, большой палец кладется сверху указа-
тельного и упирается в зубы нижней челюсти); в) ввести клинок ларингоскопа в рот строго по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх; г) продвинуть клинок в полость рта, последовательно замечая сначала язычок мягкого неба, а затем надгортанник (рис. 2.8), д) при использовании прямого клинка его конец подвести под надгортанник, захватить его и вместе с корнем языка отдавить кверху, открывая голосовую щель (рис. 2.9), при глубокой мышечной релаксации и отсутствии спонтанного дыхания голосовая щель имеет трапециевидную или треугольную форму, а вход в пищевод - ще-левидную; при использовании изогнутого клинка (типа Макинтоша) его конец завести в языко-надглоточную ямку (не захватывая надгортанник) и поднять им корень языка вместе с нижней челюстью; вместе с языком поднимается и надгортанник, после чего хорошо становится видна голосовая щель {рис.2.10), е) под контролем зрения ввести трубку в трахею и продвинуть ее вперед до исчезновения за голосовыми связками всей надувной манжеты; ж) провести контроль положения трубки слегка сдавив пальцами трахею для обеспечения герметичности дыха тельных путей; з) раздуть манжету трубки, избегая избыточного ее перераздувания (только для обеспечения герметичности); е) зафиксировать интубационную трубку, используя узкую полоску липкого пластыря (начинать от козелка одного уха и проводить по верхней губе к козелку другого уха). Следуетпомнить, что: а) нельзя использовать клинок как рычаг с опорой на верхние резцы, поскольку это может привести к их повреждению (рис. 2".11), б) при слишком глубоком введении клинка вместо надгортанника может быть виден вход в пищевод, в таком случае ла-
рингоскоп несколько извлекают до обнаружения надгортанника; в) с "Р^ выборе прямого или изогнутого -^^ клинка необходимо учитывать, что у ^^ __-^^"""^^ больных с длинной шеей легче вы-
больных с длинной шеей легче выполнить интубацию с помощью прямого клинка, а у лиц с толстой короткой шеей, большим языком. коротким деформированным надгортанником - с помощью изогнутого.
При проведении назотрихс-альной интубации под контролем прямой ларингоскопии следует учесть следующие моменты. а) перед интубацией хорошо анестезировать носовой ход местным анестетиком с добавлением адреналина для увеличения его про-
б) при введении трубки в носовой ход ее срез должен быть обращен к носовой перегородке; в) ларингоскопия по вышеописанной методике проводится после прохождения трубки в носоглотку; г) для направления трубки в голосовую щель могут потребоваться длинный корнцанг или специальные щипцы Мэджилла (рис.2. 12). Для контроля за правильностью интубации необходимо". а) сразу после введения трубки в трахею нажать на грудную клетку больного и убедиться, что при эгом из интубационной трубки выходит струя воздуха: б) подсоединить аппарат ИВЛ к интубационной трубке (при вдувании газовой смеси должна равномерно расширяться грудная клетка, а в фазе выдоха из интубационной трубки должна выходить струя воздуха): в) прослушать фонендоскопом наличие дыхательных шумов над всеми легочными полями, начиная с боковых отделов (по средней подмышечной линии), затем передних и области верхушек. Следуетпомнить, что: а) нельзя ограничиваться выслушиванием дыхания только по средней ключичной линии, так как здесь можно
выслушать проводные шумы при прохождении воздуха через пищевод; б) при введении трубки в один из главных бронхов на противоположной стороне дыхательные шумы не выслушиваются: в таком случае трубку извлекать не стоит, необходимо лишь подтянуть ее на 1-1.5 см и вновь проконтролировать дыхание; в) при введении трубки в пищевод во время искусственного дыхания не всегда видна экскурсия надчревной области и не сразу появляется цианоз (особенно при сопутствующей анемии). При высокой вероятности трудной интубации необходимо заранее определить план действий. В подобной ситуации возможны следующие варианты интубации: а) с помощью бронхоскопа; б) вслепую через нос без проводника или по предварительно введенному проводнику; в) вслепую через рот по предварительно ретроградно введенному проводнику; г) вслепую по пальцу. Интубацию через нос вслепую осуществляют под местной или сочетанной (терминальная + препараты общего действия: 10 мг седуксена и 0,05-0,1 мг фентанила, 10 мг седуксена и 100 мг кетамина в/в) анестезией с обязательным сохранением спонтанного дыхания. После введения трубки в носоглотку дальнейшее ее продвижение осуществляют, ориентируясь по дыхательным шумам. При попадании в трахею. как правило, возникает кашель. В этот момент, если сознание еще не было выключено, сразу следует ввести общий анестетик (например, кетамин в дозе 100 мг), затем, убедившись, что трубка стоит в нужном месте - миорелаксант деполяризующего действия. Если в трахею попасть не удалось, интубационную трубку полностью не удаляют, а лишь подтягивают ее в ротоглотку, используя при необходимости в качестве воздуховода. Данную манипуляцию можно выполнить и в два этапа, сначала введя в трахею проводник (типа тонкого желудочного зонда или трубки от системы для переливания крови с оплавленным концом во избежание травмирования слизистой трахеи) и лишь затем по нему - интубационную трубку. После попадания в трахею проводника через него вводят 2 мл 2% раствора лидокаина для анестезирования слизистой. При возникающем, в ответ на данную манипуляцию, кашле проводник может выйти в носоглоточное пространство. В этой связи одновременно с введением анестетика его следует продвинуть в глубь трахеи на 3-5 см, а затем еще раз проконтролировать положение (по провод нику должен поступать воздух в соответствии с дыханием больного, а попытка изменить положение сопровождается клиникой раздражения дыхательных путей (неприятные ощущения в трахее, кашель и пр.). Интубационную трубку вводят плавно, без рывков, чтобы не выдернуть проводник из трахеи, слегка запрокинув голову больного. При хорошей местной анестезии кашлевой рефлекс при попадании трубки в трахею может не проявиться. В этой ситуации с введением общих
анестетиков и миорелаксантов спешить не надо, использовать их следует только после контроля положения-трубки, убедившись в правильном ее стоянии. Следуетпомнить, что: а) длина проводника должна быть в два с половиной раза больше, чем длина интубационной трубки; б) трубку в трахею следует проводить на вдохе, когда голосовая щель раскрыта максимально; в) появление струи воздуха из проводника или интубационной трубки не является абсолютным признаком их правильного расположения; аналогичная картина наблюдается и тогда, когда они стоят в глотке рядом с голосовой щелью: г) грубые манипуляции с интубационной трубкой могут привести к повреждению слизистой носа. хоан и довольно сильному носовому кровотечению; д) антидеполяри-зующие релаксанты, учитывая их делительное действие, можно вводить только при абсолютной уверенности правильного стояния интубационной трубки. Методика ретроградной интубации по проводнику а) проводится местная анестезия ротоглотки ингаляцией или орошением слизистой местным анестетиком; толстой иглой (типа иглы Туохи) прокалывается перстне-щитовидная мембрана {рис.2.13)", при аспирации в наполненный жидкостью шприц поступают пузырьки воздуха (рис.2.]4а), что свидетельствует о нахождении
Рис. 2.13. Топографическая анатомия подъя:)ычнои кости, щитовидного и перстневидного хрящей для иллюстрации направления иглы при пункцнн перстневпдно-щитовидной мембраны. С изменениями по Zuck 79
конца иглы в трахее; 6) через иглу "толчком" вводят 1-2- мл 2""о раствора лидоканма (тримекаина) и затем, после того как больной успокоится,вводят проводник (нм может быть эпидуральный катетер, длинный катетер для катетеризации центральных сосудов, проводник Сельдингера); проводник направляют в сторону рта, откуда его достают корнцангом или крючком (рис. 2.146)", если больной не может широко раскрыть рот, предпочтение отдают мягким проводникам типа эпидурального катетера, который больной может выплюнуть (их, однако, сложнее провести в рот, чем жесткие); в) проводник выводят изо рта. иглу удаляют; интубационную трубку надевают на проводник (лучше брать трубку с боковым отверстием на ее конце, при этом проводник заводят не через срез, а через это отверстие снаружи внутрь); ассистент натягивает оба конца проводника, а анестезиолог продвигает интубационную трубку в трахею {рис. 2.14в,г)\ г) при попадании трубки в трахею следует отпустишь дистальный конец проводника, ввести ее на необходимую глубину (расстояние от мочки уха до носа соответствует расстоянию от зубов до голосовой щели) и провести контроль правильности се стояния; если проводник препятствует продвижению трубки, его срезают у кожи шеи (рис.2.14д). Следуетпомнить, что препятствовать продвижению трубки мо^ жет не проводник, а голосовые связки (ориентироваться на глубину введения трубки, вытаскивание ее на 1-1,5 см приведет к прекращению кашля). В этом случае целесообразно попытаться изменить направление ее введения, передвигая трубку из одного угла рта в другой, а также изменяя положение головы. Для выполнения данной манипуляции требуется хорошая местная анестезия, потенцированная действием обшеанестетических средств, дыхание и сознание должны быть сохранены. Если затруднения при интубации возникают неожиданно, следует; а) вызвать более опытного анестезиолога; б) не суетиться, а обеспечить адекватную вентиляцию маской, при необходимости с использованием воздуховода или высокочас тотной вентиляции легких через иглу, введенную в трахею посредством пункции перстне-щитовидной мембраны:
Рис. 2.14. Методика ретроградной интубации трахеи по проводнику.
в) если проблем с икусственным поддержанием газообмена нет. проверить правильность укладки больного на операционном столе. ввести адскватнуго дозу миорслаксанта, языкодержа гелем захватить язык и вывести его максимально наружу в левый угол рта, повторить интубацию. г) если 3-4 попытки окажутся безуспешными, интубацию следует прекратить, перевести больного на самостоятельное дыхание, д) отказаться от операции или при необходимости ее выполнения попытаться интубировать вслепую по вышеописанным методикам", е) при малейших затруднениях с вентиляцией легких миорелак-санты и общие анестетики больше не вводить, перевести больного на самостоятельное дыхание.
1. Эндотрахеальную интубацию осуществляют для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при их обструкции, для профилактики аспирации дыхательного содержимого, проведения ИВЛ положительным давлением или спонтанной вентиляции с постоянно положительным давлением в дыхательных путях.
2. Оценка проходимости дыхательных путей особенно важна для определения степени сложности предстоящей интубации трахеи , а также выбора и расположения оборудования для потенциально трудной интубации. Большое значение имеют указания на плохую проходимость дыхательных путей в прошлом. Для диагностики некоторых состояний, например острого воспаления надгортанника, может потребоваться рентгенограмма шеи в боковой проекции. К числу анатомических особенностей, осложняющих интубацию, относят короткую мускулистую шею, гипоплазию челюсти, увеличенный неподвижный язык, расщепленное или изогнутое твердое небо, артрит височно-челюстного сустава или межпозвоночного сустава в шейном отделе с нарушением подвижности шеи. Для поддержания проходимости дыхательных путей у этих больных может потребоваться фиброоптическая ларингоскопия или немедленная трахеостомия.
3. Методом выбора в неотложной ситуации является интубация трахеи через рот; этот доступ позволяет избежать возможности травмы носа, а именно кровотечения у больных при антикоагулянтной терапии или с патологией гемостаза. Для успешной интубации важно придать голове больного оптимальное положение; приподняв голову на подушке для выпрямления шейного отдела позвоночника, следует разогнуть ее в атланто-затылочном соединении. Если есть подозрение на полный желудок у больного, находящегося в сознании, интубацию проводят сильно нажимая на перстневидный хрящ так, чтобы прижать пищевод к телу позвонка. Обычно этот прием позволяет избежать пассивной регургитации желудочного содержимого. Болыюму вводят седативные препараты и миорелаксанты, например дитилин. Если интубация невозможна, но необходимо немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей, в качестве временной меры следует выполнить крикотиреотомию. По этой методике сначала рассекают перстневидно-щитовидную мембрану, затем раздвигают края разреза и вводят в трахею канюлю, через которую будет проводиться вентиляция.
4. При назотрахеальной интубации можно использовать гидрохлорид кокаина, который обеспечивает местную анестезию и вазоконстрикцию сосудов носа. Назотрахеальная интубация не требует ларингоскопии и проводится вслепую при контроле дыхательных шумов в эндотрахеальной трубке. Методика противопоказана при наличии у больного патологии гемостаза и может быть опасна при травме лица или головы.
Этапы назотрахеальной интубации5. Если интубация с помощью прямой ларингоскопии невозможна, следует ввести трубку в трахею после местной анестезии под визуальным контролем с помощью фибробронхоско-па или фиброларингоскопа. При невозможности интубировать больного таким способом следует через крикотиреоидную мембрану провести ретроградно катетер в полость рта, после чего эндотрахеальную трубку привязывают к катетеру и подтягивают в гортань.
6. Показания к проведению трахеостомии возникают при необходимости срочного обеспечения проходимости дыхательных путей, в том случае, если прочие методики оказались неэффективны. При длительном лечении интубированных через гортань больных трахеостомия показана, так как она удобнее, меньше препятствует еде и глотанию, а также обеспечивает большую свободу движений пациентов. В некоторых случаях трахеостомия особенно полезна тем, что позволяет беспрепятственно удалять избыточное количество бронхиального секрета.
7. После установки эндотрахеальной трубки следует сразу же проверить правильность ее положения. Движения обеих половин грудной клетки должны быть симметричны, а дыхательные шумы должны одинаково прослушиваться с обеих сторон (за исключением случаев с односторонним заболеванием легких; например при плевральном выпоте или пневмотораксе); во всех случаях следует выполнить рентгенограмму грудной клетки для подтверждения правильного положения кончика трубки. Во избежание осложнений в результате перераздувания манжетки эндотрахеальной трубки ее следует раздувать ровно настолько, чтобы прекратить утечку подаваемой респиратором газовой смеси при давлении в дыхательных путях между 15 и 20 см вод. ст. Давление в манжетке можно измерить, присоединив манометр к клапану на контрольном баллончике. Давление в манжете следует поддерживать на уровне менее 25 см вод. ст., а перфузионное давление в трахее должно составлять 50 мм рт. ст.
Интубация на сегодняшний день является основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей во время операций под общим наркозом и реанимации. Суть данной процедуры заключается во введении специальной трубки в глотку пациенту. Несмотря на большое количество внешних надгортанных инструментов, только интубация до сих пор является самым надежным и проверенным методом.
Интубация трахеи - это процедура, которая позволяет обеспечить пациенту стабильную проходимость дыхательных путей. Навыками проведения подобной операции должны обладать все медицинские бригады, так как ее выполнение зачастую требуется еще до госпитализации.
Проведение интубации трахеи необходимо во время реанимационных мероприятий, обструкции дыхательных путей, эндотрахеального наркоза. При этом в медицинской практике выделяют ряд основных показаний к проведению подобной процедуры. Принято делить их на абсолютные и относительные. Решение принимает лечащий врач или бригада скорой помощи.
Показания к интубации (абсолютные):
Относительные показания к интубации:
Решение об интубации трахеи принимается врачом индивидуально, основываясь на состоянии пациента и причинах возникновения его неотложного состояния.
Прежде чем выполнять непростую манипуляцию, врач должен убедиться, что у пациента отсутствуют противопоказания к интубации трахеи.
Причины, по которым нельзя проводить процедуру:
Если интубация проводится в плановом порядке, то есть к операции пациента готовят заранее, то анестезиолог предварительно осматривает больного и изучает анамнез его болезни. Только убедившись в том, что процедура не вызовет осложнений, врач принимает решение о ее проведении.
Для того чтобы процедура прошла успешно, медицинский персонал должен обладать определенными навыками и иметь инструменты (набор для интубации трахеи). Оборудование вводится в верхние дыхательные пути, техника данных действий будет рассмотрена ниже.
Набор для интубации трахеи должен включать в себя:
Медицинская практика показывает, что в экстренных ситуациях, в период до госпитализации сложно добиться оптимальных условий для проведения интубации трахеи. В такие моменты важно четко знать основные правила выполнения процедуры.
Интубация может проводиться двумя основными методами:
Первый метод считается самым распространенным, так как позволяет получить больше контроля над процедурой. Важно помнить, что пациент должен быть максимально расслаблен. При общем наркозе это достигается после проведения анестезии, в экстренных ситуациях используют препараты из разряда релаксантов.
Положение тела больного должно быть горизонтальным. Под шею подкладывают валик, что позволяет добиться ее максимального выравнивания.
Алгоритм интубации трахеи состоит в следующем:
Ошибка в технике интубации трахеи может привески в гипоксии пациента или к другим осложнениям. В зависимости от ситуации врач повторяет попытку, либо отказывает от подобного способа вентиляции легких.
Интубация новорожденных детей - процедура, достаточно распространенная в медицинской практике. В некоторых случаях это лучший способ наладить стабильную работу легких. Однако процедуру необходимо проводить с особой осторожностью.
В случае с младенцами интубация проводится не через рот, а через носовой проход. Прежде чем ввести трубку, ее поверхность смазывают специальным кремом.
Интубированный ребенок должен находиться под бдительным наблюдением медицинского персонала до тех пор, пока не наладится его собственная дыхательная функция. После этого трубки аккуратно извлекаются.
Неблагоприятные последствия и осложнения возникают преимущественно по причине неверной техники проведения процедуры. Такое положение дел может быть следствием недостаточной компетентности медицинского персонала или же неблагоприятных условий проведения интубации.
Среди возможных последствий выделяют следующие:
Современная медицинская статистика говорит о том, что получить осложнения от интубации трахеи сегодня сложно. Медицинский персонал обладает необходимыми знаниями, навыками, имеет в наличии нужные инструменты.
