Этот способ анестезиологического пособия возник в результате стремления сделать наркоз более безопасным. Комбинация двух и более анестетиков позволяет уменьшить их дозы, что снижает токсичность наркоза, и повысить качество анестезиологического пособия. Долгое время широко использовалась смесь эфира и фторотана в соотношении 1:2 (эту смесь называли азеотропной смесью *). В настоящее время часто применяются такие сочетания, как тиопентал + оксибутират натрия, фторотан +N 2 O, оксибутират натрия +N 2 Oи т.д.).
К комбинированной анестезии относят и сочетание местной и общей анестезии. В этом случае путь следования болевого импульса прерывается как минимум в двух местах: в зоне оперативного вмешательства и в ЦНС.
Этот вид анестезиологического пособия выгодно отличается от однокомпонентной анестезии, так как при нем каждый компонент состояния анестезии обеспечивается отдельным фармакологическим препаратом. Это дает возможность управлять каждым компонентом независимо от других, следовательно нет необходимости значительно углублять наркоз для получения, например, достаточной миорелаксации или качественной анальгезии. К тому же, при качественной анальгезии необходимость в НВБ сводится к минимуму, так как отсутствие боли предупреждает развитие нежелательных нейровегетативных и гуморальных реакций, таких как, например, тахикардия, артериальная гипертензия и т.п. Таким образом, наркоз можно поддерживать на поверхностном уровне (III 1) в течение длительного времени, не боясь вызывать интоксикацию анестетиком. Правда, в этом случае возникает опасность слишком поверхностного наркоза с недостаточным выключением сознания, что может привести к «присутствию больного на собственной операции» с тягостными для него впечатлениями. Проявить свое «присутствие» больной не может из-за тотальной миоплегии, вызванной не общим анестетиком, а специальным препаратом, на сознание не влияющим. Искусство анестезиолога в этом вопросе и заключается в умении поддерживать на необходимом уровне наркоз, не допуская сохранения сознания, и, в то же время, не доводя его до слишком глубокого уровня.
В настоящее время именно многокомпонентная анестезия получила самое широкое распространение. Благодаря этому виду анестезии хирургия имеет те успехи, которых она сегодня достигла.
При многокомпонентной анестезии выключение сознания и всех видов чувствительности, кроме болевой, достигается введением общего анестетика до уровня III 1 . Эта часть анестезиологического пособия называетсяосновным , илибазис-наркозом . Если используется ингаляционный анестетик, то пособие называетсяингаляционная многокомпонентная анестезия , если неингаляционный -внутривенная многокомпонентная анестезия , если 2 и более анестетика -комбинированная (ингаляционная или внутривенная) многокомпонентная анестезия .
Анальгезия обеспечивается наркотическими анальгетиками (чаще всего - фентанил или его производные, затем морфин, промедол, омнопон и т.д.). НВБ достигается нейротропными (атропин, ганглиоблокаторы, α-адреноблокаторы и т.п.) препаратами и нейролептиками (дроперидол, аминазин). Если оперативное вмешательство требует хорошей миоплегии, вводятся миорелаксанты, что, естественно, диктует необходимость ИВЛ. Такая анестезия называется многокомпонентной (комбинированной) внутривенной (ингаляционной) анестезией с ИВЛ . В подавляющем большинстве случаев для проведения ИВЛ интубируют трахею, такой наркоз часто называютэндотрахеальным .
В качестве примера многокомпонентной комбинированной анестезии с ИВЛ можно привести следующий:
базис-наркоз : тиопентал + оксибутират натрия
или тиопентал + закись азота
или фторотан + закись азота
или множество других вариантов
анальгезия фентанил (морфин, промедол)
НВБ атропин, при необходимости дроперидол, ганглиоблокаторы, бензодиазепины
миоплегия ардуан (тракриум, павулон, тубарин)
В ряде случаев некоторым компонентам анестезии уделяют особое внимание, отводя остальным компонентам вспомогательную роль. Такие виды анестезии, оставаясь по сути многокомпонентными, получили специальные названия: атаральгезия ,центральная анальгезия ,нейролептанальгезия .
Атаральгезия предполагает угнетение чувства страха (атараксия) и болевой чувствительности (анальгезия). Атарактиками являются препараты бензодиазепинового ряда (седуксен, диазепам, реланиум и т.п.). В настоящее время атаральгезия продолжает применяться в качестве компонента анестезии.
Центральная анальгезия представляет собой в конечном итоге ту же многокомпонентную анестезию, при которой вводятся большие дозы наркотических анальгетиков (3 мг/кг морфина и выше). Опиаты в обычных дозах сами по себе не обеспечивают выключения сознания, анестезии и миорелаксации, но при введении больших доз опиатов развивается выраженное торможение ЦНС, поэтому все компоненты анестезии легко достигаются с помощью небольших доз соответствующих медикаментов.
Нейролептанальгезия (НЛА) заслуживает упоминания лишь в историческом аспекте, в настоящее время не используется. НЛА в чистом виде - это нейролепсия, обеспечиваемая большими дозами нейролептиков (до 4 мг/кг дроперидола), и анальгезия, достигаемая опиоидными анальгетиками (5 мкг/кг фентанила). Смесь фентанила и дроперидола называлась «таламонал » и выпускалась специально для НЛА. При чистой НЛА сознание не выключается, но его состояние характеризуется полным безразличием к окружающему. Большинство операций требует дополнения к чистой НЛА остальных компонентов анестезии. Метод НЛА оставлен из-за плохой переносимости больными и большого количества осложнений в постнаркозном периоде.
Комбинированными называются такие наркозы, которые достигаются сочетанием различных анестетических агентов и других веществ. При этом каждое из средств выполняет определенную функцию. Барбитураты используют для усыпления, закись азота для выключения сознания и аналгезии, более мощные средства (эфир, фторотан, циклопропан) - для обеспечения арефлексии, аналгезии и в определенной степени, для мышечной релаксации. Более глубокого расслабления достигают введением мышечных релаксантов.
Мышечные релаксанты. Мышечные релаксанты известны давно. Еще индейцы доколумбовой Америки использовали эти вещества для охоты, смазывая стрелы соком тропического растения кураре. Однако в клиническую практику курареподобные препараты внедрены канадскими анестезиологами Грифитсом и Джосаном в 1942 г.
По механизму своего действия эти препараты разделяются на вещества центрального и периферического действия. Мышечные релаксанты центрального действия блокируют проведение нервного импульса по синапсам ствола головного и спинного мозга. В современной анестезиологии имеют значение миорелаксанты периферического действия, которые вызывают тотальную нервно-мышечную блокаду на уровне нервно-мышечного синапса. По механизму действия мышечные релаксанты делят на две группы.
Недеполяризующие релаксанты.
тубокурарин (курарин-аста)
галламина йодид (трикуран, флакседил)
панкурониум бромид (павулон)
прозерин (неостигмин, простигмин, неоэзерин)
калимин (пиридостигмин, местинон)
галантамин (нивалин)
Деполяризующие релаксанты.
дитилин, миорелаксин, сукцинилхолин
имбретин
диоксониум.
Применение миорелаксантов приводит к необходимости проведения у больных искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая может осуществляться ручным и аппаратным способом.
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждою.из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существу” три этапа наркоза.
Этап I-введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого.наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом. фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного: фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели Р О2 , Р СО2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Осложнения наркоза
Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.
Опасной является регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.
Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика - надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.
Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.
Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.
Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательном шлангам.
Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.
Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2)повреждение голосовых связок; З) введение интубационной трубки в пищевод; 4)введение интубационной трубки в правый бронх; 5)выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.
Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких).
Осложнения со стороны органов кровообращения. Гипотензия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОН К при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.
Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ЖЁЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ - барбитуратов. фторотана; З) применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.
Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль.
Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.
Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.
Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.
Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.
Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21-22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.
Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.
Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.
Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. уточняет переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.
Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фен- танила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе. лекарственные препараты вводят внутривенно. Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов, отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.
Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.
Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (Р О2 , Р СО2 , рН, ВЕ)
6. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ:
5.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.
5.2. Вопросы контроля исходного уровня знаний.
5.3. Преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибальной системе.
5.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.
5.5. Студенты переходят к практической части занятия.
5.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач, рейтинговая оценка.
7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ВОПРОСЫ:
1.Общую анестезию называют смешанной, если
Один анестетик вводят, одновременно различными путями
Последовательно сменяют один анестетик другим
Сочетают местную анестезию с внутривенным наркозом
Одновременно вводят несколько анестетиков или смешивают их в емкости до начала наркоза
Все перечисленное
2.Закись азота
Слабый анестетик с выраженным анальгезирующим действием, применяемый только в смеси с кислородом
Может применяться по открытой системе
Сильный анестетик со слабым анальгезирующим действием, может применяться в чистом виде без кислорода
Все перечисленное, в зависимости от состояния больного
3.К недостаткам масочного наркоза относится вес перечисленное, кроме
Большого мертвого пространства
Отсутствия изоляции дыхательных путей
Большого аэродинамического сопротивления
Необходимости предупреждения западения языка
4.К недостаткам внутривенной обшей анестезии относятся все перечисленное, кроме
Требуемой сложной наркозная аппаратуры
Трудной управляемости наркозом
Сохранения тонуса мышц
Опасности асфиксии вследствие западения языка и рвоты
Сохранения активности рефлексов
5.К преимуществам эндотрахеального наркоза относится все перечисленное, кроме
Оптимальной искусственной вентиляции легких
Обеспечения проходимости дыхательных путей
В) предупреждения развития бронхоспазма н остановки сердца
Достижения максимально-необходимой релаксации мышц
6.Фентанил является
Мощным анальгетиком, действующим 20-25 минут
Анальгетиком короткого действия (2-3 минуты)
Нейролептиком
Препаратом выраженного психотропного действия
Антидепрессантом
7.Артериальная гипотензия во время обшей анестезия может быть вследствие всего перечисленного, кроме
Недостаточной глубины наркоза
Манипуляций в области рефлексогенных зон
Введения солевых растворов
Нарушения газообмена
Уменьшения ОЦК из-за кровопотери
8.При выборе анестетика для проведения наркоза больному 55 лет, страдающему гипертонической болезнью III степени, во время операции пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи, следует отдать предпочтение
Фторотаиу
Неиролептанальгезии
Закиси азота + НЛА
Местной анестезии
9.Длительное нахождение катетера в вене может привести ко всему перечисленному, кроме:
Септического флебита
Химического флебита
Тромбоэмболии
Септицемии
ДВС-синдрома
10.Для стрессовой реакции характерно все нижеперечисленное, кроме
Задержки натрия и хлора
Олнгурин
Полнурни
Эозинофилни
Лейкоцитоза
11.При дыхательном ацидозе необходимо:
Переливание гидрокарбоната.
Гипервентиляция
Уменьшение подачи наркотического вещества
Внутривенное введение дыхательных диалептиков
Все перечисленное
12.Для профилактики аспирационного синдрома (Мендельсона) необходимо
1) опорожнить желудок через зонд
2) дать слабительные
3) назначить соду по 1 ч. ложке за 30 минут до еды
4)назначить циметидин
5) дать трисилнпат магния по схеме
Верно все перечисленное
Верно I, 2, 3
Верно все, кроме 2
Верно 1, 4, 5
13.У больного множественные переломы ребер, острая дыхательная недостаточность. После ннтубации н перевода на ИВЛ состояние резко ухудшилось, нарастает гипоксия, АД снизилось до 80 мм рт. ст., тоны сердца глухие. Вероятной причиной ухудшения явилось
Разрыв грудного отдела аорты
Порочное стояние интубациоииой трубки
Напряженный пневмоторакс
Аспирация в трахею
Тяжелый ушиб легочной ткани и сердца
Основная литература.
1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник – 4 –е изд. – М., 2006.
2. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб.и доп.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.
Дополнительная литература
1. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) - В.Новгород, 2005.
2. Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.
3. Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.
4. Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова. – Ростов н/Д: Феникс – 2007г.
5. Ультразвуковая диагностика в хирургии. Основные сведения и клинические применения./Арнели, ТрейсиД., Вишер, Деннис Б., Галдштейн, Лауренс Дж и др. пер. с англ. Под ред. С.А. Панфилова – М.: Бином, 2007г.
6. Асептика и антисептика: Уч. Пособие: для мед ВУЗов /Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Карлова Е.А., Теплякова О.В. - . – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск – 2007г.
7. Бельков А.В. Амбулаторная хирургия, тесты: Уч. Пособие: по специальности 040100 «Лечебное дело» . – Растов н/Д: Феникс – 2007г.
8. Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие: Для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов/ И.П. Назаров. ─ Ростов н/Д; Красноярск: Феникс: Издательские проекты, 2007.
9. Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов./Коханенко Н.Ю., Афанасьев Н.В., Ланарея Э.Л. и др.; под ред. В.В.Леватовича. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2007.
10. Левитэ Е.М. Введение в анестезиологию-реаниматологию: Учеб. пособие для мед. вузов / Под ред. И.Г. Бобринской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 255с.Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова. – Растов н/Д: Феникс – 2007.
11. Назаров И. П. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие: для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов / И. П. Назаров. - Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007.
12. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Для послевузовской подготовки врачей и студентов вузов. /Назаров Н.П., Мацкевич В.А., Колегова Ж.Н. и др. - ─ Ростов н/Д., Красноярск: Феникс, 2007.
13. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие), 2-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород, 2009.
14. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г.П.Котельникова, С.П. Миронова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009
15. Анестезиология и реаниматология: учебник: для вузов / Н.С. Бицунов [и др.]; под ред. О.А. Долиной. . - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
16. Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г
17. Интенсивная терапия. Национаоьное руководство. В 2х томах / под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И. Салтанова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.
18. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) 3-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород,. 2011.
КОМБИНИРОВАННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Комбинированной называется анестезия, которая достигается одновременным или последовательным применениям комбинации различных препаратов: общих анестетиков, транквилизаторов, анальгетиков, миорелаксантов. Это позволяет значительно снизить концентрацию анестетиков в организме пациента и их токсическое влияние на него. Наркоз в таких случаях становится более управляемым, появляется возможность снижения концентрации сильнодействующего анестетика для поддержания наркоза на определенном уровне. Наиболее часто используются комбинации анестетиков для внутривенного и ингаляционного применения.
Тотальная внутривенная анестезия. При такой разновидности анестезии применяют, как правило, комбинацию нескольких анестетиков для внутривенного применения. Обычно их вводят путем непрерывной инфузии. Чаше всего применяется анестетик короткого действия - пропофол в комбинации с фентанилом или другим анальгетиком.
В первые 10 мин пропофол вводят в дозе 10 мг/кг, в последующие 10 мин - 8 мг/кг, следующие 8 мин - 6 мг/кг. Удобнее всего производить инфузию автоматическим шприцем с помощью целевой установки. Скорость инфузии при этом непрерывно рассчитывается микропроцессором, встроенным в установку. Необходимая доза препарата отображается на дисплее автоматического шприца.
Сбалансированная анестезия. Для сбалансированной анестезии используют комбинацию наркотических анальгетиков (морфина, фентанила, суфентанила) с изофлураном (0,5 %) или пропофолом (50-200 мг/кг в 1 мин).
Атаралгезия - многокомпонентная сбалансированная анестезия, основанная на применении препаратов группы бензодиазепинов в сочетании с наркотическими анальгетиками. За счет использования седативных, транквилизирующих и анальгетических препаратов достигается состояние атараксии (буквально этот термин означает «невозмутимость, хладнокровие, спокойствие») и выраженной аналгезии.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Наибольшее распространение в клинической практике получили местная инфильтрационная поверхностная (терминальная) и разные виды проводниковой и регионарной анестезии. Редко применяются гипотермальная, внутрикостная, внутрисосудистая под жгутом и акупунктурная анестезия. В настоящее время местная анестезия является основным видом анестезии в амбулаторной и поликлинической практике, а также при малых оперативных вмешательствах.
Механизм действия препаратов для местной анестезии
Препараты этой группы блокируют передачу импульсов нервного возбуждения в месте взаимодействия их молекул с нервными волокнами. При этом возникает обезболивание всего участка, иннервированное блокируемым нервом и его окончаниями. Прежде всего из процесса передачи нервного импульса при местной анестезии исключаются тонкие немиелинизированные волокна типа С, обеспечивающие болевую чувствительность. Тактильные ощущения при этом сохраняются, они исчезают позже после блокады миелинизированных волокон типа А. В последнюю очередь при местной анестезии происходит блокада двигательных волокон. Механизм действия препаратов для местной анестезии обусловлен тем, что они препятствуют возникновению нервного импульса и возвратно блокируют его передачу через нервное волокно. Основным объектом действия препаратов для местной анестезии является мембрана нервной клетки, играющая главную роль в генерировании и передаче нервного импульса. Препараты для местной анестезии нарушают проницаемость мембран для ионов Nа+ при возникновении потенциала действия, чем делают невозможным деполяризацию нервной клетки и, таким образом, блокируют восприятие и проведение нервных импульсов. Они вызывают недеполяризируюшую блокаду, стабилизируя поляризованные мембраны.
Местноанестетические препараты группы сложных эфиров (в частности новокаин) гидролизируются эстеразами плазмы крови и быстро разрушаются. Производные амидов (лидокаин, гримекаин, пиромекаин и пр.) действуют более продолжительно, так как они не гидролизируют в плазме крови, а распадаются в печени. На сегодняшний день в анестезиологической практике используют главным образом прокаин (новокаин), лидокаин, бупивакаин и ропивакаин.
Подготовка к проведению местной анестезии
Перед выполнением местной анестезии анестезиолог обязательно должен участвовать в предоперационном осмотре и подготовке пациента к хирургическому вмешательству. Для уменьшения психической травмы, обеспечения хорошего сна и профилактики токсичного влияния местных анестетиков пациентам перед анестезией назначают специальную премедикацию. Она особенно показана лицам с повышенным уровнем процессов обмена и возбудимости нервной системы (тиреотоксикоз, неврозы). Перед началом обезболивания необходимо подготовить оборудование, принадлежности и соответствующие лечебные средства для проведения искусственной вентиляции легких, ингаляции кислорода, выведения пациента из сердечно-сосудистого коллапса и устранения аллергических реакций.
Эпидуральная анестезия
При этом виде анестезии местный анестетик вводят в эпидуральное пространство, не сообщающееся ни со спинным, ни с головным мозгом, поэтому он не оказывает непосредственного влияния на мозг. В этом заключается главное преимущество эпидуральной анестезии перед спинальной.
Раствор анестетика, введенный в эпидуральное пространство, омывает корешки спинномозговых нервов, выходящие из спинного мозга в эпидуральное пространство. Кроме того, через межпозвоночные отверстия он поступает к пограничным столбам, блокируя их. Это вызывает блокаду симпатической, чувствительной и двигательной иннервации. Как правило, обезболивание охватывает значительную зону, так как раствор анестетика в эпидуральном пространстве поднимается вверх и опускается вниз на 5-8 сегментов (при введении 10-16 мл анестетика).
Пациентов, в отношении которых запланировано проведение операции под эпидуральной анестезией, необходимо тщательно обследовать и соответствующим образом подготовить к операции. Особенно важно пополнить у них объем циркулирующей крови, так как при гиповолемии применять этот вид анестезии опасно. Премедикация не должна быть чрезмерной. Нейролептики при ней применять нельзя. Перед анестезией проводится внутривенная инфузия 400-500 мл кристаллоидных или коллоидных кровозаменяющих растворов.
Эпидуральную анестезию выполняют в положении пациента сидя или лежа на боку с приведенными к животу ногами. Выбор места пункции определяется желательным уровнем анестезии. Пункцию проводят на уровне, соответствующем центру выбранной зоны анестезии.
Для анестезии используют две иглы: одну - для подкожных инъекций, другую - для проведения блокады. При помощи первой иглы проводят предварительную анестезию кожи и ее основного пласта. Затем определяют место введения второй иглы между остистыми отростками. Для блокады применяют специальную иглу Туохи, имеющую длину до 10 см и внутренний диаметр около 1 мм, с острым, но коротким и изогнутым концом. Она вводится в позвоночник между остистыми отростками строго по задней срединной линии на глубину 2-2,5 см, в поясничной области - перпендикулярно позвоночнику, в грудном отделе - под небольшим углом книзу, соответственно направлению остистых отростков (рис. 34, а). Затем к игле присоединяют шприц, наполненный изотоническим раствором натрия хлорида, и пузырьком воздуха в нем. Дальнейшее продвижение иглы вглубь осуществляют, наблюдая за степенью сжатия пузырька воздуха в шприце.
Перед попаданием в эпидуральное пространство игла проходит через кожу, подкожную прослойку, надостистую, межостистую и желтую связки. Пока конец иглы находится между волокнами связок, раствор при нажатии на поршень шприца вытекает очень медленно, а пузырек воздуха в нем сжимается. Как только игла проникает в эпидуральное пространство, сопротивление раствору уменьшается и поршень легко продвигается вперед. Пузырек воздуха при этом не сжимается. При отсоединении шприца от иглы из нее не должна вытекать жидкость. Если жидкость вытекает, это свидетельствует о том, что конец иглы попал в позвоночный (спинномозговой) канал. Когда игла гарантированно проникла в эпидуральное пространство, в него вводят 2-3 мл раствора анестетика, чтобы оттеснить спинномозговую твердую оболочку и предотвратить ее перфорацию иглой или катетером. Затем в иглу вводят тонкий полиэтиленовый катетер (рис. 34, 6), через который фракционно или инфузионно вводят анестетик во время и после операции, обеспечивая тем самым продолжительную анестезию. Сначала вводят пробную дозу анестетика, как правило, 2-3 мл 2 % раствора лидокаина или 0,5 % - бупивакаина. Убедившись в отсутствии признаков аллергических и прочих нежелательных реакций, катетер фиксируют и через 5-8 мин вводят всю дозу препарата. Для полноценной блокады одного сегмента спинного мозга взрослым пациентам требуется 1-2,5 мл раствора препарата для местной анестезии. Поскольку у пациентов пожилого и старческого возраста объем эпидурального пространства уменьшен в результате склероза клетчатки, заполняющей пространство, дозу препарата для местной анестезии снижают на 30-50 %.
Рис 34. Техника пункции (а) и катетеризации (б) эпидурального пространства.
Для поддержания продолжительной послеоперационной аналгезии катетер после операции оставляют в эпидуральном пространстве (так называемая продленная эпидуральная анестезия).
Возможные осложнения при эпидуральной анестезии: 1) коллапс (чем выше уровень эпидуральной анестезии, тем больше опасность его развития). Коллапс легко можно предупредить введением 0,5 % раствора эфедрина в невысокой дозе (фракционно по 1-2 мл) параллельно с активной инфузионной терапией; 2) нарушения дыхания при высоком уровне эпидуральной анестезии; в этих случаях требуется искусственная вентиляция легких; 3) головная боль, боль в месте пункции; 4) травматический радикулит; 5) инфицирование эпидурального пространства.
Показания к применению эпидуральной анестезии: 1) масштабные оперативные вмешательства на нижних отделах брюшной полости, урологические, проктологические операции и операции на нижних конечностях; 2) операции у лиц пожилого и старческого возраста, при сопутствующей сердечно-легочной патологии, нарушениях процессов обмена, функции печени и почек, в практике родо- разрешения; 3) при наличии послеоперационного болевого синдрома.
Эпидуральная анестезия применяется также с целью быстрого восстановления перистальтики кишечника после операций на органах брюшной полости, в комплексном лечении ряда заболеваний (острого панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, при некоторых болевых синдромах и нарушении кровообращения в конечностях).
Противопоказания: 1) наличие воспалительных процессов в области предполагаемой пункции или генерализованной инфекции; 2) гиповолемия, гипотензия, тяжелый шок; 3) повышенная чувствительность к препаратам для местной анестезии; 4) заболевания позвоночника, затрудняющие введение иглы в эпидуральное пространство; 5) заболевания периферической и центральной нервной системы.
Преимущества эпидуральной анестезии: 1) возможность достижения сегментарной анестезии, сопровождающейся достаточной миорелаксацией и блокадой симпатической иннервации; 2) возможность снижения артериального давления (при необходимости); 3) обеспечение продолжительной аналгезии в послеоперационный период и раннего восстановления двигательной активности пациентов.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Спинальная анестезия
При этом виде обезболивания раствор препарата для местной анестезии (бупивакаина, лидокаина) вводят в субарахноидальное пространство после прокола твердой спинномозговой оболочки. Анестетик в этом случае быстро взаимодействует с нервными корешками и обеспечивает обезболивание всей части тела, расположенной ниже места пункции. Если относительная плотность введенного раствора анестетика меньше относительной плотности спинномозговой жидкости, то имеет место его перемещение в высшие отделы спинного мозга. Как правило, для спинальной анестезии используют 2 % раствор лидокаина (3-4 мл) или 0,5-0,75 % - бупивакаина (2-3 мл). Продолжительность анестезии при применении лидокаина составляет 1 ч, а бупивакаина - 1,5-2 ч.
Спинальная анестезия зачастую используется при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы, и при операциях на нижних конечностях. Введение анестетика выше уровня позвонка ТhXII может вызвать нарушение деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров. Даже при низком уровне анестезии, как правило, отмечается снижение артериального давления. Артериальная гипотензия возникает в результате влияния анестетика на соединительные ветви, проводящие сосудосуживающие импульсы от сосудодвигательного центра к периферии. Это вызывает паралич вазомоторных нервов (висцеральных и соматических).
Методика спинальной анестезии более проста, чем эпидуральной, так как истечение жидкости из иглы является точным показателем попадания в позвоночный канал. Чаще всего пункция выполняется между позвонками L1-L2, или L2- L3. .
Положение пациента на операционном столе зависит от вида применяемого анестетика. При проведении анестезии препаратом, относительная плотность которого меньше относительной плотности спинномозговой жидкости, пациента после выполнения спинномозговой пункции в положении сидя и введения препарата следует положить на спину, чтобы раствор не успел переместиться вверх. Если пункция осуществляется в положении лежа, то уровень анестезии регулируется изменением положения операционного стола.
Преимущества спинальной анестезии: высокая эффективность и достижение релаксации мышц живота.
Недостатки спинальной анестезии: возможны развитие выраженной артериальной гипотензии, угнетение дыхания, головная боль, задержка мочеотделения, проявления менингизма. При случайном повреждении иглой корешков спинномозговых нервов у пациента может возникнуть травматический радикулит. Использование тонких остроконечных спинальных игл (25-27 калибра) значительно снижает частоту возникновения послеоперационной головной боли.
Для опытного анестезиолога даже такое осложнение, как остановка дыхания, не является угрожающим. При остановке дыхания необходимо провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких. В случае возникновения выраженной артериальной гипотензии необходимо начать инфузию заменителей плазмы крови, при отсутствии эффекта - ввести адреномиметические средства (эфедрин, фенилэфрин/мезатон).
Продленная спинальная анестезия используется при оперативных вмешательствах любой продолжительности, выполняемых в зоне иннервации ТhIV-SV. Для этого производится катетеризация субарахноидального пространства. В качестве анестетика применяется 0,5% раствор бупивакаина. Начальная доза препарата - 3-4 мл (15-20 мг), повторная - 1,5-3 мл (7,5-15 мг). Повторная доза вводится через 3-3,5 ч. Для послеоперационного обезболивания применяют 0,125 % раствор бупивакаина в дозе 3-4 мл (3,75-4 мг) или фентанил - 50 мг.
Осложнения местной анестезии
Осложнения, возникающие при местной анестезии, условно разделяют на осложнения, вызванные неправильным выполнением техники анестезии, передозировкой анестетика и повышенной чувствительностью к нему. Осложнения, вызванные особенностями техники выполнения различных видов местной анестезии, освещались ранее.
Клиническая картина отравления местными анестетиками (зевание, беспокойство, дезориентация в пространстве, тремор, головная боль, тошнота, рвота, генерализованные тонические и клонические судороги) обусловлена их влиянием на центральную нервную систему. В тяжелых случаях отравления наступает смерть от паралича дыхательных путей. Действие анестетика на сердечно-сосудистую систему сначала проявляется в тахикардии и артериальной гипертензии. В дальнейшем наступает снижение электрической возбудимости, проводимости и сократительной функции миокарда с возникновением брадикардии и артериальной гипотензии вплоть до остановки сердца. При возникновении токсической реакции на анестетик необходимо внутривенно вводить пациенту жировые эмульсии, например липофундин, и искусственно поддерживать основные жизненно важные функции (искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия, инотропная поддержка, инфузионная терапия).
Частыми осложнениями местного и регионарного обезболивания являются анафилактические реакции у пациентов с повышенной чувствительностью к препаратам для местной анестезии: аллергическая кожная реакция, сердечно-сосудистый коллапс (бледность кожного покрова, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение артериального давления, бессознательное состояние) или анафилактический шок.
Профилактика и терапия этих осложнений должны быть этиопатогенетическими.
В стоматологии используются современные местные анестетики, которые позволяют врачам проводить щадящую высокоэффективную местную анестезию, на долю которой приходится, пожалуй, 99% обезболиваний при лечении зубов. Однако, по мнению некоторых специалистов, применение изолированной местной анестезии в стоматологической практике не решает целого ряда проблем, которые возникают при лечении зубов и их протезировании. К данным проблемам можно отнести распространенные фобии, связанные с ожиданием неизбежной боли во время лечения зубов, длительное вынужденное положение в стоматологическом кресле, а также обострение хронических заболеваний на фоне эмоциональных перегрузок. Для решения этих проблем применяется следующий вид анестезии в стоматологии - комбинированное обезболивание, позволяющее убрать у пациента эмоциональное напряжение, снизить остроту неприятных ощущений во время проведения местной анестезии, контролировать, а при необходимости и корректировать работу всех органов и систем. Погружение пациента в медикаментозный сон на время проведения лечения, которое может продолжаться до 6 - 8 часов, исключает все неприятные воспоминания и многое другое. При этом сразу после завершения всех манипуляций пациент самостоятельно покидает кресло стоматолога.
В комбинированном обезболивании выделяют два основных типа. Первый - это местная анестезия в сочетании с приемом таблетированных препаратов, однако такой подход затрудняет регулирование концентрации веществ в организме человека. Второй вид комбинированной анестезии - это внутривенная седация и местная анестезия. До начала проведения местной анестезии, как правило, проводниковой, пациенту внутривенно вводят препараты, препятствующие возникновению болевых ощущений и погружающие его в сон, что исключает неприятные воспоминания. Методика внутривенной седации позволяет поддерживать с пациентом контакт, достаточный для выполнения указаний оперирующего хирурга. Это может продолжаться требуемое количество времени для завершения всех этапов операции.
Учитывая развитие анестезиологии, показания к проведению стоматологических манипуляций под комбинированным обезболиванием, отчасти, стали уже практически абсолютными. Почему? Потому что стоматологическое вмешательство - это стресс для всего организма. Абсолютным показанием к комбинированной анестезии является длительное объемное лечение, затрагивающее сразу несколько зон в полости рта. Множественное удаление зубов , кист, зубосохраняющие операции, любое хирургическое вмешательство в условиях комбинированной анестезии для пациента проходит идеально – без боли и стресса. Для меня важен не только конечный результат проведенной операции, но и абсолютная безопасность для самого пациента во время ее проведения.
Могу сказать больше как практик-клиницист, чем как теоретик: с любого возраста. В амбулаторной стоматологии у меня есть опыт проведения наркоза двухлетнему пациенту. Лечение детей у стоматолога без анестезиологического сопровождения наносит непоправимый вред психике ребенка. Эта психологическая травма в будущем вызывает уже у взрослого человека бессознательный страх перед стоматологом.
Как правило, 4 - 6 часов достаточно, чтобы качественно выполнить колоссальный объем работы в полости рта. Применение местных анестетиков в сочетании с препаратами для внутривенной седации усиливает эффект местной анестезии и позволяет увеличить длительность операции. Самое главное - эти препараты защищают пациента от стресса, различных осложнений и обострения сопутствующих заболеваний. За состоянием пациента в период проведения седации постоянно следит врач-анестезиолог с помощью специального оборудования.
Современные методики проведения наркоза требуют послеоперационного наблюдения на протяжении примерно двух часов. После завершения хирургического лечения под комбинированным обезболиванием пациента переводят в специализированную палату для динамического наблюдения. Через час-два после окончания седации пациент может выполнять практически все действия, кроме управления автомобилем, но это стандартное ограничение. Пациента могут отпустить домой с сопровождающим. В послеоперационный период специалисты стоматологии должны осуществлять контроль состояния пациента, регулярно связываясь с ним по телефону.
Во время и в конце операции, как правило, рекомендуются противовоспалительные и обезболивающие препараты, позволяющие пациенту не испытывать болевых ощущений в течение суток. В дальнейшем пациенты следуют рекомендациям специалистов, которые составляются индивидуально с учетом сложности перенесенной операции и общего состояния пациента. Дискомфорт в полости рта может ощущаться в течение первых 7 - 10 дней с момента операции.
Каждый пациент перед операцией должен пройти предоперационное обследование и подготовку. Совместная консультация врача-стоматолога и анестезиолога позволяет наиболее полно оценить предстоящий объем стоматологического вмешательства и степень анестезиологического риска. Анестезиолог в стоматологии, как и в общемедицинской практике, должен быть настоящим психотерапевтом, его умение предоставить в доступной форме подробную информацию о предстоящем лечении позволяет пациенту избежать страха перед неизвестностью.
Абсолютных противопоказаний к проведению комбинированной анестезии не существует. Однако в случаях пациентов, страдающих поливалентной аллергией и тяжелой сопутствующей патологией, проведение любых манипуляций, как под местной анестезией, так и под наркозом, связано с более высокими рисками развития различных осложнений во время операции и в послеоперационный период. Поэтому данному контингенту пациентов целесообразно проводить лечение зубов под наркозом в условиях стационара. Особую группу составляют пациенты, которые мотивированно отказываются от лечения с применением комбинированного обезболивания. Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития в период проведения операции с анестезиологическим сопровождением таких осложнений, как анафилактический шок, инфаркт миокарда, инсульт. Однако следует отметить, что развитие данных осложнений более вероятно при проведении изолированной местной анестезии без анестезиологического сопровождения специалистом. При тщательном проведении предоперационной подготовки и соблюдении всех алгоритмов лечения риски анестезиологического пособия сведены к нулю.
Положительные стороны хирургического лечения под наркозом или комбинированным обезболиванием очевидны. При проведении комбинированной анестезии пациенту вводятся препараты, которые улучшают самочувствие, нормализуют давление, стимулируют кровоснабжение тканей, а также проводим противовоспалительную и антибактериальную терапию. Наша задача - не только провести пациенту хирургическое лечение в максимально комфортных и безопасных условиях, но и создать все необходимые условия для быстрой и безболезненной послеоперационной реабилитации.
Выше было показано, сколько видов общей анестезии существует, какие имеются фармацевтические препараты, позволяющие оказывать избирательное влияние на различные функции организма. Все это значительно расширило возможности современной анестезиологии и позволило отказаться от необходимости добиваться всех компонентов наркоза введением одного наркотического вещества. В настоящее время наиболее часто применяется комбинированный интубационный наркоз. Он является наиболее управляемым, надежным и безопасным методом общего обезболивания. Комбинированный интубационный наркоз-это метод общей анестезии обеспечивающий максимальное устранение неблагоприятных патофизиологических реакций организма на операционную травму, благодаря комбинации различных анестетиков, миорелаксантов, средств нейролепаналгезии. Сочетание вышеперечисленных препаратов позволяет избежать неблагоприятного воздействия ингаляционных анестетиков и повысить адекватность анестезии.
1 этап - вводный наркоз . В качестве вводного применяется внутривенная анестезия, чаще с использованием барбитуратов. Учитывая, что при введение препаратов этой группы может наблюдаться угнетение дыхание, в конце вводного наркоза проводят искусственную вентиляцию легких с помощью маски. Благодаря внутривенному вводному наркозу наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения
2 этап - интубация трахеи . На фоне вводного наркоза проводят интубацию трахеи, перед этим вводят миорелаксанты короткого действия и продолжают ИВЛ. Вентиляции прерывают только на сам момент интубации. На это отводится 30-40 секунд. Для проведения интубации больному необходимо придать соответствующее положение. Есть два варианта. Оба предложены Джексоном. Первый вариант - «классическое» положение.
Голову больного плавно разгибают в атланто-окципитальном сочленении. В этом положении оси глотки и гортани не совпадают, но ось рта приближается к оси гортани. Недостатком такого положения является удлинение расстояния от зубов до голосовой щели. Этот недостаток можно устранить, применив другое положение - «улучшенное». Для создания такого положения голову приподнимают подушечкой высотой 10-12 см. Благодаря этому шея сильнее сгибается, а голова остается слегка разогнутой. При этом оси гортани и глотки почти сливаются, ось рта расположена под тупым углом к этой единой оси. Оттягивание нижней челюсти вперед приведет к тому, что все три оси почти сольются, образуя единую линию. Это положение наиболее удобно для выполнения ларингоскопии и интубации.
Интубация может выполнятся одним из четырех способов: в слепую через нос, по проводнику, в условиях прямой ларингоскопии через нос или рот. Чаще применяют последний вариант. Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.
Сначала выполняется ларингоскопия. В анестезиологической практике применяют прямую ларингоскопию, т. е. врач с помощью ларингоскопа непосредственно глазом видит голосовую щель.
Ларингоскоп состоит из клинка с осветительным устройством и ручки с источником электропитания. Клинок ларингоскопа может быть прямым и изогнутым, различным по длине. При введении ларингоскопа врач сначала видит ротовую полость, корень языка, затем продвигается вперед до надгортанника и клинком ларингоскопа отводит его кверху, открывая голосовую щель. После того, как станут видны гортань и голосовая щель эндотрахеальная трубка справа от канала клинка под контролем зрения проводится в трахею пока манженка не скроется за голосовыми складками. Ларингоскопию следует выполнять без особых усилий, без упора на зубы верхней челюсти (возможно повреждение). Следует помнить, что при ларингоскопии можно повредить верхнюю губу, надгортанник и дужки верхнего неба. При комбинированном наркозе ларингоскопия выполняется на фоне миорелаксации при выключенном сознании–это значительно облегчает процесс интубации.
Интубационные трубки выпускаются разного диаметра (различаются по номерам). Изготавливаются они из резины или специального пластика, могут быть изогнутыми равномерно или под углом. Трубка оснащается специальной манжетой на дистальной части. С помощью её осуществляется обтурация просвета между стенкой трубки и стенкой трахеи. Манжета соединяется с противоположным концом трубки тонким ниппелем с контрольным баллончиком. По упругости раздутого баллончика судят о степени раздутия манжеты. Для определения глубины введения интубационной трубки на неё нанесены метки. После введения интубационной трубки в трахею и раздутия манжеты её подсоединяют к аппарату ИВЛ.
При интубации могут возникнуть осложнения.
Ошибочное введение трубки в пищевод . Приводит к быстрому развитию гипоксии, перерастяжению желудка (возможен разрыв).
Диагностика . 1) при аускультации над легкими не слышен характерный легочный звук; 2)при вдувании воздуха ртом через трубку слышен булькающий звук и приподнимается эпигастральная область.
В таких ситуациях удаляют интубационную трубку и проводят повторную интубацию.
Чрезмерно глубокое введение трубки . В такой ситуации кончик интубационной трубки проходит бифуркацию и как правило попадает в правый бронх. В результате левое легкое выключается из дыхания, в последующем развивается ателектаз.
Диагностика . Не прослушивается дыхание легкого.
Недостаточно глубокое введение трубки . В этом случае манжета оказывается на уровне голосовых связок и при раздувании может повредить их.
При грубой интубации , применении трубки большего диаметра возникают различной степени повреждения гортани, голосовых связок, слизистой трахеи.
Профилактика всех этих осложнений заключается в соблюдении техники интубации. Обязательно после проведения интубации проверяют правильность нахождения трубки. Только после этого продолжают наркоз.
3 этап - основной наркоз . Выполнив интубацию и соединив шлангами интубационную трубку с наркозным аппаратом, проводят ИВЛ и осуществляют подачу ингаляционного анестетика. Для этого применяют смесь закиси азота и кислорода, фторотан и др. Наркоз проводят по полузакрытому контру. Искусственная вентиляция может проводится путем ритмичного сжатия мешка или специального аппарата для ИВЛ. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии. Для достижения хорошей миорелаксации вводят миорелаксанты длительного действия. В течение операции также для подавления нежелательных вегетативных реакций (при повышении артериального давления) вводят нейролептики (дроперидол), для уменьшения болевой чувствительности (при учащении пульса) анальгетики (фентанил).
В течение всего периода за больным осуществляют тщательное наблюдение. Периодически (каждые 10-15 минут) измеряют давление, частоту пульса. Осуществляют постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью. Необходимо также для контроля вентиляции легких и метаболических нарушений контролировать показатели кислотно-щелочного состояния (Ро, Рсо;, рН, BE).
Важным моментом является оценка адекватности анестезии. В первую очередь анестезиолог ориентируется на клинические проявления. Критериями адекватности анестезии могут быть следующие признаки: кожные покровы сухие, обычной окраски; отсутствует тахикардия и артериальная гипертензия; диурез составляет 30-50 мл/час. Можно использовать и мониторное наблюдение, включающее энцефалографию. При достаточной анестезии регистрируются нормальная частота пульса, артериального давления, нормальные показатели вентиляции легких и нормальный уровень насыщения крови кислородом и углекислым газом, отсутствуют изменения на ЭКГ. Определенных цифр, свидетельствующих о том, адекватна ли анестезия нет, так как до настоящего времени не определили стресс-норму на хирургическую агрессию. Считается допустимым периодическое отклонение указанных показателей на 20-25 % от исходного уровня.
В последние годы получила распространение так называемая stress-free anaesthesia. Она предусматривает введение во время операции большого количества препаратов с целью полного блокирования всех реакций организма на операционную травму.
Все основные показатели (частота пульса, величины артериального давления и центрального венозного давления, частота дыхания, параметры ИВЛ), все этапы анестезии и операции, а также вводимые препараты (с указанием доз) регистрируются в анестезиологической карте.
4 этап - выведение из наркоза .
При неосложненном течении операции и общей анестезии в конце операции анестезиолог изменяет контур наркотизации с полузакрытого на полуоткрытый и сначала уменьшает, а затем прекращает подачу ингаляционного наркотического препарата. Постепенно по мере прекращения действия миорелаксантов начинает восстанавливаться самостоятельное дыхание. Если есть необходимость, проводят санацию бронхиального дерева. После перехода больного на самостоятельное дыхание и восстановления мышечного тонуса производят удаление интубационной трубки (экстубацию). Обязательным элементом является контроль за восстановлением сознания больного. Анестезиолог должен установить словесный контакт с пациентом. На операционном столе можно проводить ингаляцию кислорода через маску наркозного аппарата. После стабильного восстановления жизненно важных функций больного переводят в отделение интенсивной терапии. По окончании наркоза в анестезиологическую карту вносят общее количество всех введенных препаратов, указываются осложнения (если они были). Анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни.
В посленаркозном периоде осуществляют наблюдение за больным для своевременного выявления возможных осложнений и проводят медикаментозную коррекцию различных функций организма.
