Развитие злокачественной опухоли в легком, в большинстве случаев начинается из клеток этого органа, но бывают и такие ситуации, когда злокачественные клетки попадают в легкое путем метастазирования из другого органа, который был первичным источником рака.
Поражение легких злокачественным новообразованием, является самым распространенным типом онкологических болезней, которые встречаются у людей. Кроме того, она занимает первое место по смертности среди всех возможных видов рака.
Более 90% новообразований в легких появляются в бронхах, их еще называют бронхогенными карциномами. В онкологии все они классифицируются на: плоскоклеточный рак, мелкоклеточный, крупноклеточный и аденокарцинома.
Еще одним видом начала рака является альвеолярная карцинома, которая появляется в альвеолах (воздушных пузырьках органа). Реже всех, встречаются: бронхиальная аденома, хондроматозная гамартома и саркома.
Легкие относятся к числу органов, которые чаще всего поддаются метастазированию. Метастатический рак легких может возникать на фоне запущенных стадий рака груди, кишечника, простаты, почек, щитовидной железы и многих других органов.
Основной причиной мутирования нормальных клеток легкого считается вредная привычка – курение. По статистике, около 80% онкологических пациентов с диагнозом рак легких, это курильщики, и большинство их них уже с большим стажем. Чем больше человек выкуривает сигарет в день, тем выше у него шансы на развитие злокачественной опухоли в легком.
Намного реже, около 10-15% всех случаев припадает на трудовую деятельность, в условиях работы с вредными веществами. Особо опасными считаются: работа на асбестовом, резиновом производстве, контакт с радиацией, тяжелыми металлами, эфирами, работа в горнопромышленной сфере и т.д.
Относить к причинам развития рака легких состояние внешней среды сложно, так как большего вреда, чем уличный воздух может принести воздух в квартире. В некоторых случаях, клетки могут приобретать злокачественных свойств по причине наличия хронических заболеваний или воспалений.
Присутствие у человека какой-либо симптоматики будет зависеть от вида опухоли, ее локализации и стадии течения.
Основным симптомом считается постоянный кашель, но данный симптом не относится к специфическим, так как характерен для многих болезней дыхательной системы. Озадачить людей должен кашель, который со временем становится более надсадным и частым, а мокрота, которая выделяется после него, имеет прожилки крови. Если новообразование повредило кровеносные сосуды, есть большой риск того, что начнется кровотечение.
Активное развитие опухоли и увеличение ее размеров нередко протекает с появлением охриплости голоса, по причине сужения просвета дыхательных путей. Если опухоль перекрывает весь просвет бронха, у больного может возникать спадание той части органа, которая была с ним связана, такое осложнение называется ателектазом.
Не менее сложным последствием рака считается развитие воспаления легких. Пневмония всегда сопровождается сильной гипертермией, кашлем и болевыми ощущениями в области грудной клетки. Если новообразование повреждает плевру, больной будет постоянно ощущать боли в груди.
Немного позже, начинают проявляться общие симптомы, которые состоят из: потери аппетита или его снижения, стремительное похудание, постоянная слабость и быстрая утомляемость. Нередко, злокачественная опухоль в легком становится причиной накапливания вокруг себя жидкости, что непременно приводит к возникновению одышки, недостаточности кислорода в организме и проблем с работой сердца.
Если рост злокачественного новообразования стал причиной повреждения нервных путей, которые проходят в области шеи, у пациента может происходить возникновение невралгических симптомов: птоз верхнего века, сужение одного зрачка, западание глаза или изменение чувствительности одной части лица. Одновременное проявление этих симптомов, в медицине называют синдромом Горнера. Опухоли верхней доли легкого, имеют возможность прорастать в нервные пути руки, из-за чего в ней могут появиться боли, онемения или гипотонус мышц.
Опухоль, которая размещается недалеко от пищевода, со временем может прорастать в него, а может просто разрастаться рядом с ним до тех пор, пока не спровоцирует компрессию. Подобное осложнение может стать причиной затрудненного глотания, или образования анастомоза между пищеводом и бронхами. При таком течении болезни, у больного после глотания возникают симптомы в виде сильного кашля, так как пища и вода попадают через анастомоз в легкие.
Тяжелые последствия может вызвать прорастание опухоли в сердце, из-за чего появляются симптомы в виде аритмии, кардиомегалии, или скапливания жидкости в перикардиальной полости. Нередко, опухоль повреждает кровеносные сосуды, метастазы могут попасть и в верхнюю полую вену (одна из самых крупных вен в грудной клетке). Если в ней происходит нарушение проходимости, это становится причиной застойного явления во многих венах организма. Симптоматически это заметно опухшими венами грудной клетки. Вены лица, шеи, груди так же опухают и становятся цианотическими. Так же у больного появляются головные боли, одышка, нарушение зрения, постоянная усталость.
Когда рак легких достигает 3-4 стадии, начинается метастазирование к отдаленным органам. Через кровоток или по лимфотоку, злокачественные клетки распространяются по всему организму, поражая такие органы как печень, головной мозг, кости и многие другие. Симптоматически, это начинает проявляться дисфункцией органа, который был поражен метастазами.
Доктор может заподозрить наличие онкологического заболевания легких в том случае, когда человек (особенно если он курит), рассказывает про жалобы на длительный и ухудшающийся кашель, который проявляется в паре с другими симптомами описанными выше. В некоторых случаях, даже без наличия ярких признаков, указать на рак легких может флюорографический снимок, который должен проходить каждый человек ежегодно.
Рентгенография органов грудной клетки является хорошим методом диагностики опухолей в легких, но на ней сложно рассмотреть мелкие узлы. Если на рентгенографии заметна область затемнения, это не всегда означат наличие образования, это может быть область фиброза, возникшая на фоне другой патологии. Что бы убедится в своих догадках, врач может назначить дополнительные диагностические процедуры. Обычно, больному нужно сдать материалы для микроскопического исследования (биопсия), его можно набрать с помощью бронхоскопии. Если опухоль образовалась глубоко в легком, врач может произвести пункцию иглой, под контролем КТ. В самых тяжелых случаях, биоптат берут методом операции, которая называется торакотомия.
Более современные методы диагностики, такие как КТ или МРТ, способны зафиксировать такие опухоли, которые могут быть пропущены на простой рентгенографии. Ко всему прочему, на КТ можно более тщательно рассмотреть образование, покрутить его, увеличить и оценить состояние лимфоузлов. КТ других органов, позволяет определить наличие метастазов в них, что так же является очень важным моментом в диагностике и дальнейшем лечении.
Онкологи распределяют злокачественные опухоли на основании их размеров и степени распространения. От этих показателей будет зависеть стадия присутствующей патологии, благодаря чему врачи могут делать какие-нибудь прогнозы насчет будущей жизни человека.
Бронхиальные опухоли доброкачественного характера врачи удаляют с помощью оперативного вмешательства, так как они перекрывают бронхи и могут переродиться в злокачественные. Порой, онкологи не могут точно установить тип клеток в новообразовании до тех пор, пока не удалят опухоль и не исследуют ее под микроскопом.
Те образования, которые не выходят за пределы легкого (исключением является только мелкоклеточная карцинома), поддаются операции. Но статистика такова, что порядка 30-40% опухолей являются операбельными, но такое лечение не гарантирует полного излечения. У 30-40% пациентов, которым было удалено изолированную опухоль с медленными темпами роста, имеют хорошие прогнозы, и живут еще около 5 лет. Врачи советуют таким людям по чаще посещать врача, так как есть вероятность рецидива (10-15%). Данный показатель намного выше у тех людей, которые продолжают курить после лечения.
Выбирая план лечения, а именно масштабы операции, врачи проводят исследование функций легких, что бы выявить возможные проблемы в работе органа после операции. Если результаты исследования будут негативными, операция противопоказана. Объем удаляемой части легкого выбирается хирургами уже во время операции, он может колебаться от маленького сегмента до целого легкого (правого или левого).
В некоторых случаях, опухоль, которая метастазировала из другого органа удаляется сначала в основном очаге, а потом и в самом легком. Подобная операция проводится нечасто, так как прогнозы врачей на жизнь в течении 5 лет не превышают отметки в 10%.
Противопоказаний к операции много, это может быть и патология сердца, и хронические болезни легких и наличие множества отдаленных метастаз и т.д. В подобных случаях врачи назначают пациенту облучение.
Лучевая терапия негативно воздействует на злокачественные клетки, уничтожает их и уменьшает темпы деления. В неоперабельных, запущенных формах рака легких, она способна облегчить общее состояние больного, сняв боли в костях, нарушения проходимости в верхней полой вене и многое другое. Негативной стороной облучения, является риск развития воспалительного процесса в здоровых тканях (лучевая пневмония).
Применение химиотерапии для лечения рака легких зачастую не оказывает необходимого эффекта, кроме мелкоклеточного рака. Из-за того, что мелкоклеточный рак практически всегда расходится по отдаленным частям организма, операция для его лечения малоэффективна, зато отлично подходит химиотерапия. Примерно 3 из 10 пациентов, такая терапия помогает продлить жизнь.
Большое количество онкобольных отмечают серьезные ухудшения общего состояния, независимо от того, проходят они терапию или нет. Некоторые больные, у которых рак легких уже успел достичь 3-4 стадии, имеют такие формы одышки и болевой синдром, что не могут терпеть их без применения наркотических препаратов. В умеренных дозах, наркотические препараты могут существенно помочь больному человеку облегчить его состояние.
Сказать точно, сколько живут люди с диагностированным у них раком легких сложно, но врачи могут назвать предположительные цифры, за основу которых берется статистика пятилетней выживаемости среди пациентов. Не менее важными моментами являются: общее состояние больного, возраст, наличие сопутствующих патологий и тип рака.
Если начальная стадия была вовремя диагностирована, и больному назначили необходимое лечение, шансы на выживаемость в пределах пяти лет составляют 60-70%.
Во время этой стадии опухоль уже имеет приличные размеры, и могут появится первые метастазы. Выживаемость ровна 40-55%.
Опухоль уже более 7 сантиметров в диаметре, происходит поражение плевры и лимфатических узлов. Шансы на жизнь 20-25%;
Патология приняла своей самой крайней степени развития (терминальная стадия). Метастазы распространились по многим органам, а вокруг сердца и в самих легких накапливается много жидкости. Эта стадия имеет самые неутешительные прогнозы 2-12%.
Опухоли лёгких могут быть доброкачественными и злокачественными, а также метастатическими.
Доброкачественные опухоли не разрушают, не инфильтрируют ткани и не дают метастазов (пример - гамартомы).
Злокачественные опухоли прорастают в окружающие ткани и дают метастазы (пример - рак лёгкого). В 20% случаев диагностируют локальные формы злокачественных опухолей, в 25% имеются регионарные, а в 55% - отдалённые метастазы.
Метастатические опухоли первично возникают в других органах и дают метастазы в лёгкие.
На рак лёгкого приходится более 90% всех лёгочных новообразований и 28% от всех летальных исходов, возникающих в результате опухолевых заболеваний у человека. Это самая частая злокачественная опухоль у мужчин (35% всех опухолей) и женщин (30%) в возрасте 45-70 лет (у женщин рак лёгкого по частоте стоит на третьем месте после рака молочной железы и рака шейки матки). В последние годы отмечен рост частоты первичного рака лёгких среди женщин, при этом заболевание у женщин возникает в более молодом возрасте, чем у мужчин. В России за последние 35 лет число больных раком лёгкого увеличилось почти в 3 раза. В США опухоли лёгких встречаются с частотой 70 на 100 000 населения, при этом афроамериканцы заболевают в 1,5 раза чаще по сравнению с белым населением. Наиболее часто лёгочные новообразования встречаются в Великобритании и Польше, где распространённость превышает 100 на 100 000 населения, реже всего - в Сенегале и Нигерии (менее 1 на 100 000).
. По гистoлогическим типам : аденокарцинома, мелкоклеточный рак, крупноклеточный рак, плоскоклеточный и другие формы (см. далее в разделе "Патомофология").
. По локализации : центральный, периферический (локализация опухоли, начиная с бронхов 4 порядка), верхушечный, медиастинальный, милиарный (мелкие просовидные очаги в обоих лёгких).
. По направлению роста опухоли : экзобронхиальный, эндобронхиальный, перибронхиальный рак. Опухоль, в зависимости от стадии, может развиваться без метастазов, с регионарными и отдалёнными метастазами.
. По стадиям заболевания
I стадия - небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндоили перибронхиальным направлением роста или опухоль мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и метастазов.
II стадия - такая же опухоль, как в I стадии, или большего размера, без прорастания плевры, при наличии единичных метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы.
III стадия - опухоль, вышедшая за пределы лёгкого, врастающая в перикард, грудную клетку или диафрагму, при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия - опухоль с обширным распространением на соседние органы с диссеминацией по плевре, обширными региональными и отдалёнными метастазами.
Международная TNM классификация рака лёгкого (Международный Противораковый Союз, 4-е издание) основана на трёх обязательных критериях: T (tumor ) - распространение первичной опухоли; N (nodulus ) - состояние регионарных, а при некоторой локализации и юкстарегионарных лимфатических узлов; M (metastasis ) - наличие или отсутствие отдалённых метастазов. К этим обозначениям добавляют цифры, указывающие на распространённость злокачественного процесса (табл. 27-1).
Таблица 27-1. Международная TNM классификация рака лёгкого
T (распространение первичной опухоли) |
T 0 - первичная опухоль не определяется |
T x - существование опухоли доказано наличием злокачественных клеток в мокроте, но не выявляется ни при рентгенографии, ни при бронхоскопии |
T IS - карцинома in situ , преинвазивный рак |
T 1 - опухоль не более 3 см в диаметре, нет признаков инвазии (окружена паренхимой лёгкого или висцеральной плеврой, по данным бронхоскопии нет признаков поражения долевых бронхов) |
T 2 - опухоль более 3 см в диаметре или любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом, обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень лёгкого. По данным бронхоскопии, опухоль не должна распространяться проксимальнее долевого бронха (как минимум на 2 см дистальнее места разветвления главного бронха). Ателектаз или пневмония не должны быть тотальными, т.е. затрагивать всё лёгкое |
T 3 - опухоль любого размера, распространяющаяся на прилежащие органы (например, плевру, грудную стенку, диафрагму, перикард) при отсутствии поражения миокарда, крупных сосудов, трахеи, пищевода, позвонков. Опухоль может распространяться на главный бронх на расстояние до 2 см от места бифуркации трахеи |
T 4 - опухоль любых размеров, поражающая сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, позвонки, или при наличии выпота в плевральной полости |
N (поражение регионарных лимфатических узлов) |
N 0 - видимых метастазов в регионарные лимфатические узлы нет |
N 1 - метастазы в перибронхиальные лимфатические узлы и/или лимфатические узлы корня лёгкого на стороне поражения |
N 2 - метастазы в лимфатические узлы средостения со стороны опухоли |
N 3 - метастазы в лимфатические узлы средостения, корня лёгкого с противоположной стороны (контралатеральные метастазы), в глубокие шейные, надключичные или подключичные лимфатические узлы со стороны опухоли или на другой половине грудной клетки |
M (наличие отдалённых метастазов) |
M 0 - отдалённые метастазы не выявляются |
M 1 - обнаруживаются отдалённые метастазы |
Более 90% случаев рака лёгких у мужчин и 70% у женщин связаны с канцерогенным действием компонентов табачного дыма при курении. В целом риск развития рака лёгкого повышается в 13 раз при активном курении и в 1,5 раза при пассивном воздействии табачного дыма. Профессиональные факторы имеют решающее значение в 15% случаев рака лёгких у мужчин и в 5% - у женщин. Возможно, промышленные яды и табачный дым действуют как ко-канцерогены. В развитии некоторых форм рака лёгкого не исключается значение наследственных факторов.
Имеется несколько теорий развития рака лёгкого. Токсические воздействия могут приводить к накоплению в клетках генетических аномалий [активация доминантных онкогенов и инактивация рецессивных онкогенов (гены подавления опухолей) в результате мутаций]. Это приводит к неконтролируемому неорганизованному росту с локальными или отдалёнными от первичной опухоли поражениями. Решающими факторами считаются повреждение ДНК, активация клеточных онкогенов и стимуляция факторами роста. Первичный рак лёгкого обычно развивается из железистого эпителия бронхов. По мере роста центрального рака лёгкого происходит нарушение проходимости бронха, что приводит к его обтурации и ателектазам нижерасположенных отделов лёгкого. По мере прогрессирования опухоль прорастает в другие органы и ткани (грудную стенку, перикард, пищевод и т.д.), даёт метастазы в печень, мозг, кости и другие органы.
Термин "рак лёгкого" применяется для обозначения опухолей, возникающих из эпителия дыхательных путей (бронхов, бронхиол, альвеол). В отличие от рака другие типы опухолей [мезотелиомы, лимфомы и стромальные опухоли (саркомы)] не имеют эпителиального происхождения. Четыре типа опухолевых клеток образуют 88% всех первичных опухолей лёгких: плоскоклеточная (эпидермоидная) карцинома (29%), мелкоклеточная (овсяноклеточная) карцинома (18%), аденокарцинома (32%, включая бронхиолоальвеолярный рак) и крупноклеточная карцинома (9%). Остальные опухоли (недифференцированные карциномы, карциноиды, опухоли бронхиальных желёз и другие) встречаются реже. Поскольку различные типы злокачественных клеток по-разному отвечают на определённые виды терапии, правильный гистологический диагноз - необходимое условие эффективного лечения опухоли.
Опухоли лёгких метастазируют лимфогенно (в бронхопульмональные лимфатические узлы, лимфатические узлы корня лёгкого и средостения) и гематогенно (отдалённые метастазы в печень, головной мозг, кости, лёгкое и другие органы). Кроме рака лёгкого, в лёгких могут встречаться также мультифокальные лимфомы. Большую группу образуют метастатические опухоли, происходящие из других органов (молочной железы, толстой кишки, почек, щитовидной железы, желудка, яичек, костей и др.).
Опухоли лёгких на ранних стадиях имеют бессимптомное течение и, как правило, выявляются случайно при рентгенологических профилактических осмотрах или обследовании по поводу других заболеваний. Бессимптомный период может длиться годами. Онкологическую настороженность врач должен проявлять в отношении людей старше 45 лет, особенно активных курильщиков и лиц, имеющих производственные вредности.
При эндобронхиальном поражении пациенты предъявляют жалобы на кашель (в 75% случаев) и кровохарканье (57%). Кашель нередко бывает надсадным, постоянным, иногда с отделением скудной мокроты. У таких больных в той или иной степени имеются признаки бронхиальной обструкции, вызывающие одышку. Одышка инспираторного характера больше отражает ателектазирование или образование плеврального выпота. Боль в груди (в 50% случаев) характерна для прорастания опухоли в плевру. При сдавлении возвратного нерва появляется осиплость голоса. При прорастании и сдавлении опухолью или лимфатическими узлами с метастазами нервных стволов на первое место выходят неврологические симптомы: слабость в руках, парестезии (в результате поражения плечевого сплетения); синдром Хорнера (миоз, сужение глазной щели и энофтальм), ангидроз (в результате поражения шейных симпатических узлов), что особенно типично для верхушечного рака (рак Пэнкоста); одышка (в результате поражения диафрагмального нерва). При злокачественных и особенно метастазирующих опухолях характерна потеря веса вплоть до кахексии, а также жалобы, связанные с поражениями отдалённых органов (наиболее часто головной мозг, кости скелета). У некоторых больных первым симптомом бывает кожный зуд, а у пожилых людей отмечается быстрое развитие ихтиоза или дерматозов.
При осмотре больного на ранних стадиях развития опухоли клинические признаки не обнаруживаются. По мере роста объёмного образования появляются признаки, зависящие от локализацией опухоли. Достаточно часто при лимфогенном распространении обнаруживают увеличение надключичных лимфатических узлов слева (метастаз Вирхова). Расширение коллатеральных вен на верхней части груди и шее, на молочной железе, отёк и гиперемия лица, конъюнктивы характерны для синдрома верхней полой вены. В 10-20% случаев осмотр выявляет то или иное проявление дерматозов, исчезающее после удаления опухоли. Поздние признаки злокачественного новообразования - похудание, кахексия. Для опухолевых процессов достаточно типично повышение температуры, особенно вечерний субфебрилитет.
На стороне поражения можно обнаружить усиление голосового дрожания.
Для опухолей лёгких характерно выраженное укорочение перкуторного звука над областью объёмного образования. Однако при обтурации бронха опухолью и формировании клапанного механизма вначале возможно развитие локальной эмфиземы, что приводит к коробочному перкуторному звуку. Последующий ателектаз сопровождается укорочением перкуторного звука. При медиастинальных формах рака лёгкого перкуссия позволяет обнаружить признаки одностороннего расширения средостения.
При эндобронхиальном росте опухоли могут появляться локальные хрипы и локальное ослабление дыхания. Появление влажных хрипов наряду с температурой, потливостью и слабостью может свидетельствовать о развитии обтурационной пневмонии.
Большую роль в раннем выявлении опухолей лёгких играет профилактическое флюорографическое исследование. Именно лучевые методы исследования позволяют обнаружить объёмное образование в бессимптомный период. Подозрительные симптомы: очаговые, шаровидные образования, расширение корня и снижение дифференцировки его элементов, расширение или смещение средостения. Первым рентгенологическим симптомом при эндобронхиальном развитии центрального рака лёгкого является гиповентиляция участка, соответствующего поражённому бронху: уменьшение прозрачности сегмента или доли, сближение сосудов и расширение их за счет застойной гиперемии. На продольных томограммах и бронхограммах удается выявить культю обтурированного бронха. При перибронхиальной форме рака лёгкого на томограммах в плоскости корня виден перибронхиальный узел, связанный со стенкой бронха. Характерна бугристость контуров патологической тени. Позднее происходит обтурация бронха с картиной гиповентиляции нижележащих отделов. Рентгенологическая картина периферического рака лёгкого обычно характеризуется наличием фокуса, локализованного в верхних отделах (сегмент S III ) правого лёгкого, верхней доле левого лёгкого или нижней доле правого лёгкого. Очертание тени опухоли по мере её прогрессирования от чёткого переходит к "лучистому". Иногда отчетливо видна "вырезка" - место вхождения бронха. При периферическом раке лёгкого довольно часто можно видеть дорожку, связывающую фокус с корнем или с париетальной плеврой. Примерно в 2-10% случаев наблюдается распад опухолевого узла (кавернозная форма рака). В 3-10% случаев периферического рака рентгенография выявляет плевральный выпот. При верхушечной локализации рака лёгкого на снимке видно затенение в проекции верхушки, нижняя граница тени дугообразная и выпуклостью направлена книзу. На фоне затенения можно обнаружить разрушение задних отрезков I, II, а иногда и III ребра. Проявлением опухолевой диссеминации в лёгких является милиарный канцероматоз (см. рис. 27-1).
Рис. 27-1. Канцероматоз лёгких: а - прямая обзорная рентгенограмма, б - прямая продольная томограмма.
Компьютерная томография и другие виды сканирования
КТ высокого разрешения стала стандартным методом обследования пациента с опухолями органов грудной клетки (см. рис. 27-2). КТ гораздо надёжнее обычной рентгенографии характеризует топографию и структуру тени, но не является решающей в определении злокачественности процесса. Степень злокачественности и гистологический тип опухоли определяются методом биопсии.
Бронхоскопия - решающий метод исследования бронхов, позволяющий выявить поражение вплоть до субсегментарных бронхов, особенно при эндобронхиальном росте опухоли. При бронхоскопии обязательно берут пробы бронхиального секрета, смывы, проводят щёточную или трансбронхиальную биопсию для гистологического исследования. Флюоресцентная бронхоскопия позволяет увидеть свечение опухоли на ранних её стадиях.
Радиоизотопные методы, такие как позитронная эмиссионная томография, могут использоваться для обнаружения первичной опухоли (рис. 27-3). Также радиоизотопное сканирование позволяет выявить метастатические поражения скелета и отдалённые метастазы. Однако специфичность метода при выявлении метастатического поражения костей скелета невысока.
УЗИ позволяет обнаружить плевральный выпот на ранних стадиях и пристеночно расположенные опухоли. УЗИ печени позволяет обнаружить гематогенные метастазы.
Вентиляционная способность лёгких меняется в зависимости от размеров опухоли, развития стеноза бронхов, ателектаза или сдавления лёгочной ткани и характеризуется смешанными нарушениями. При появлении плеврального выпота преобладает рестрикция. Оценка газового состава артериальной крови позволяет оценить степень гипоксемии (особенно при обширном поражении и при пожилом возрасте).
Общий анализ крови неспецифичен, при возникновении пневмонии может развиться лейкоцитоз. Онкологическую настороженность должны вызвать высокие значения СОЭ у лиц пожилого возраста. Цитологическое исследование мокроты (выявление атипических или раковых клеток) при опухолях лёгких в целом информативно в 20% случаев. При центральной локализации опухоли информативность метода повышается до 74%.
Трансторакальная и открытая биопсия опухоли или изменённых лимфатических узлов при помощи видеоторакоскопии позволяет брать образцы изменённых тканей, манипулировать в плевральной полости. Этот метод позволяет удалять метастазы диаметром до 3 см, расположенные на периферии лёгкого.
На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки тень периферического рака лёгкого следует дифференцировать от других образований. Все шаровидные образования в лёгких требуют удаления и гистологического исследования с целью установления точного диагноза.
Центральный рак лёгкого необходимо в первую очередь дифференцировать с пневмонией. Нарушение вентиляции при опухолях приводит к усилению лёгочного рисунка, что трудно дифференцировать от пневмонического инфильтрата, однако бронхоскопия позволяет осмотреть бронхи и установить правильный диагноз.
Туберкулёма - инкапсулированное образование туберкулёзной природы выглядит на рентгенограмме как фокус. Характерна локальная тень менее 2 см в диаметре с признаками распада; рак лёгкого такого размера распадается редко. Кажущаяся бугристость контуров туберкулёмы на снимке в прямой проекции может соответствовать множественным или конгломеративным туберкулёмам при выполнении снимков в боковой проекции или проведения КТ. В пользу туберкулёзной природы фокуса будут свидетельствовать очаги-отсевы вокруг или ниже основной тени. Характерно расположение туберкулём в сегментах лёгкого S I , S II , S VI . В период распада туберкулёмы бактериологическое исследование мокроты может выявить микобактерии туберкулёза. Для туберкулём не характерны прогрессивный рост и симптомы сдавления. Отрицательные туберкулиновые пробы при туберкулёмах встречаются крайне редко.
Доброкачественные опухоли лёгких, как правило, не бывают бугристыми, не распадаются. В отличие от доброкачественных образований при периферическом раке лёгкого небольших размеров (до 2 см в диаметре) контуры тени редко бывают резкими. Однако в дальнейшем по мере роста (2,5-3 см) злокачественная опухоль принимает чёткие очертании. Для доброкачественных опухолей не характерны интоксикация, кровохарканье, лучистость контуров.
Их контуры чёткие, без лучистости и бугристости, лёгочный рисунок не изменён. Следует помнить, что закупорка бронха раковой опухолью и накопление секрета дистальнее места обструкции иногда приводят к образованию кисты.
Наилучшие результаты получены при лобэктомии у больных с периферическими опухолями.
Доброкачественные опухоли могут присутствовать в лёгких годами, не вызывая каких-либо беспокойств.
Прогноз при раке лёгкого связан прежде всего с гистологическим вариантом опухоли и стадией заболевания на момент выявления. Наихудший прогноз - при мелкоклеточном раке лёгкого и при поздней диагностике. Средняя продолжительность жизни без лечения составляет 8-12 мес.
Пятилетняя выживаемость в зависимости от клеточного типа.
. ◊ Бронхоальвеолярный рак - 30-35%.
. ◊ Плоскоклеточный рак - 8-16%.
. ◊ Аденокарцинома - 5-10%.
. ◊ Мелкоклеточный рак - менее 3%.
Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии процесса, установленной в ходе операции.
. ◊ Стадия I - 60-80%.
. ◊ Стадия II - 40-55%.
. ◊ Стадия III - 10-15%.
Усилия, направленные на прекращение курения, - необходимая мера профилактики рака лёгкого. Тем не менее прекращения курения чрезвычайно трудно достичь, поскольку в основе этой привычки лежит мощная психическая зависимость.
Имеются данные об успешном применении ретиноидов с профилактической целью.
Опухоли легких во многих случаях не являются злокачественными, т.е диагноз рак легких при наличии опухоли ставится не всегда. Нередко опухоль легких имеет характер доброкачественной.
Узелки и точки в легких можно увидеть на рентгеновском снимке или компьютерной томографии. Они представляют собой плотные небольшие участки ткани круглой или овальной формы, окруженные здоровыми тканями легких. Узелок может быть один или несколько.
По статистике, новообразования в легких чаще всего оказываются доброкачественными, если:
Доброкачественная опухоль легких появляется в результате аномального роста тканей и может развиваться в различных частях легких. Определить, является ли опухоль легких доброкачественной или злокачественной очень важно. И сделать это нужно как можно раньше, ведь раннее выявление и лечение рака легких существенно повышает вероятность полного излечения и, в итоге, выживания пациента.
Доброкачественные узелки и опухоли в легких обычно не вызывают никаких симптомов . Именно поэтому ни практически всегда диагностируются случайно во время рентгена грудной клетки или компьютерной томографии.
Однако они могут стать причиной следующих симптомов болезни :
В нашей клинике есть профильные специалисты по данному вопросу.
(1 специалист)
Причины того, почему появляются доброкачественные опухоли легких, мало изучены. Но в целом они часто появляются после таких проблем со здоровьем, как:
Вот некоторые из наиболее распространенных типов доброкачественных опухолей легких:
Помимо рентгеновского обследования и компьютерной томографии для диагностики опухолей легких, о которых мы уже говорили, диагностика состояния здоровья пациента может заключаться в контроле динамики развития опухоли в течение нескольких лет . Обычно такая практика используется, если размер узелка не превышает 6 мм и пациент не входит в группу риска по заболеванию раком легких. Если узелок остается того же размера, по крайней мере, два года, он считается доброкачественным. Это связано с тем, что доброкачественные опухоли легких растут медленно , если вообще растут. Раковые опухоли, напротив, удваиваются в размере каждые четыре месяца. Дальнейшее ежегодной наблюдение, по меньшей мере, в течение пяти лет поможет окончательно убедиться, что опухоль легких доброкачественная.
Доброкачественные узелки в легких обычно имеют гладкие края и более равномерный цвет по всей поверхности. Они более правильной формы, чем раковые узелки. В большинстве случаев для проверки скорости роста, формы и других характеристик опухоли (к примеру, кальцификации), достаточно рентгена грудной клетки или компьютерной томографии (КТ) .
Но возможно, что Ваш врач назначит и другие исследования , особенно если опухоль изменила размер, форму или внешний вид. Это делается для того, чтобы исключить рак легких или определить основную причину появления доброкачественных узелков.
Для диагностики может потребоваться:
Биопсия может быть выполнена при помощи различных методов, например, аспирации иглой или бронхоскопии.
Во многих случаях специфическое лечение доброкачественной опухоли легких не требуется. Тем не менее, удаление новообразования может быть рекомендовано в том случае, если:
Если для лечения опухоли легких требуется операция, ее проводит торакальный хирург. Современные методики и квалификация торакального хирурга позволяют выполнить операцию с небольшими разрезами, и сокращают время пребывания в стационаре. Если удаленные узелок был доброкачественным, дальнейшее лечение не потребуется, за исключением тех случаев, когда наличие опухоли осложнялось другими проблемами, к примеру, пневмонией или обструкцией.
Иногда для лечения требуется более сложная инвазивная операция, в ходе которой удаляется узелок или часть легких. Какая именно операция будет необходима, решает врач, учитывая местоположение и тип опухоли.
Доброкачественные опухоли легких это обширная группа заболеваний, которая включает в себя опухоли различного происхождения и клеточной структуры. Доброкачественные новообразования легких встречаются только в 7-10% случаях всех опухолей данного органа. Частота встречаемости данного заболевания, как у мужчин, так и у женщин, одинакова.
Доброкачественные опухоли легких достаточно долго растут, на ранних стадиях не приводят к разрушению тканей, не дают метастазов в остальные органы. В частности, это и является причиной скудной клинической симптоматики и позднего обращения к врачам.
В среднем, проходит примерно 3 года, прежде чем пациенты начинают предъявлять какие-либо жалобы на состояние своего здоровья. Из-за несвоевременной диагностики, процесс в тканях легких и бронхов приобретает необратимый характер. Также, чрезвычайно высок процент диагностических ошибок, который приводит пациентов к фтизиатру, а он, в свою очередь, ставит внушающий страх диагноз «Туберкулез».
Причина до конца не ясна. Существует множество теорий. Но ни одна из них не доказана. Многие генетики акцентируют внимание на генетической предрасположенности, мутациях, длительном действии канцерогенов, различных химических и токсических веществ, радиоизотопов и т.д.
Факторами риска развития для доброкачественных опухолей можно считать частые и хронические бронхиты, астму, эмфизему легких, туберкулез и прочее. Одной из основных причин развития всех этих заболеваний считается табакокурение. Для оценки вероятности развития этих заболеваний используют Индекс курящего человека. Вычисляется он так: количество сигарет, выкуренных за сутки умножается на число месяцев, которые человек курил (в большинстве случаев это 12). Полученный результат необходимо разделить на 20. В случае если итог превышает 10, то риск развития вышеперечисленных заболеваний высок.
В данный момент медицинские работники в своей практике опираются на классификацию, которая была принята в 1973 году на пульмонологическом съезде Хирургического сообщества Москвы и Московской области. Она базируется на анатомической локализации процесса, клеточном строении опухоли и клиническом течении. По этой классификации доброкачественные опухоли лег-ких группируются следующим образом:
1. Анатомическая локализация:
2. Клеточное строение и клиническое течение:
Пневмофиброз — разрастание соединительной ткани в легких из-за длительного действия воспаления, ведущее к потери эластичности ткани и полной (или частичной) потери газообменной функции пораженных участков.
Ателектаз – патология, развивающаяся вследствие нарушения проходимости бронха и, как следствие, потери вентиляции легкого. Ткань становится безвоздушной и спадается.
Бронхоэктазии – патология, при которых соединительная ткань, разрастаясь около бронхов, уплотняется, растягивая их.
Абсцедирующая пневмония – инфекционной заболевание, при котором в ткани легкого образуются полости, заполненные гноем.
Компрессионный синдром – развитие болевого синдрома, в результате сдавления тканей.
Кровотечение и озлокачествление.
Симптоматика зависит от расположения опухли, ее размера, направления роста, степени нарушения проходимости бронха, наличия или отсутствия осложнений.
Из-за, свойственного доброкачественным опухолям, медленного роста, достаточно долго может не быть никаких клинических проявлений (особенно это характерно для периферических новообразований). Это начальная стадия бессимптомного течения. Так же ее называют доклинической стадией. В стадии начальной клинической симптоматики и стадии выраженной клинической симптоматики основными проявлениями считаются:
Самыми доступными и достоверными способами диагностики являются рентгенографические и эндоскопические методы обследования.
При рентгенографии и флюорографии в легких визуализируются тени различного размера и формы. Более детально рассмотреть структуру опухоли можно с помощью компьютерной томографии с введением контрастных веществ.
Бронхоскопия также является достоверным методом исследования центральных опухолей. При выполнении бронхоскопии можно выполнить биопсию ткани опухоли, для подтверждения доброкачественности процесса. Для периферических опухолей проводят трансторакальную биопсию новообразования. Ее проводят под рентгенологическим контролем, а полученные ткани отправляют на гистологическое исследование.
Все эти методики позволяют достаточно точно проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как, рак легкого и туберкулез.
Все лечение доброкачественных новообразований легких проводится торакальными хирургами. Раннее проведение операции гарантирует предотвращение озлокачествления процесса, развития серьезных осложнений и необратимых изменений.
При центральном расположении опухоли и малом ее размере возможно эндоскопическое удаление опухоли. Большинство хирургов предпочитают электрохирургические методики. Однако эндоскопическое вмешательство не всегда бывает эффективным из-за возможного развития кровотечения и, как следствие, необходимость повторного хирургического вмешательства. Альтернативным вариантом является экономное удаление бронха без ткани легкого. При развившихся осложнениях прибегают к удалению одной или двух долей легкого. При развитии тяжелых и необратимых изменений целесообразно провести удаление целого легкого (пневмонэктомия). При периферических опухолях используют сегментарную или краевую резекцию легкого.
При подозрении на озлокачествление процесса во время операции, проводят срочное гистологическое исследование. При подтверждении результатов объем оперативного вмешательства увеличивается.
Ведущий: Предраковое - это значит, что это заболевание обязательно станет раком или у нас есть возможность повлиять на этот процесс и предотвратить рак?
Дмитрий Владимирович: К сожалению, на сегодняшний день в медицине нет таких ни средств, ни лекарств, ни вакцин, которые могут подействовать на этот процесс, на это состояние с тем, чтобы сделать его нормальной легочной тканью, во всяком случае, в доступной литературе мне подобные статьи не попадались. Но тем не менее, раз у нас есть такие предварительные данные, есть такие выводы, пусть других клиник, мы в Центре хирургии имени Петровского предпочитаем идти по пути более агрессивной тактики лечения, то есть мы таким пациентам предлагаем операцию. Несмотря на то, что у некоторых из них это образование не растет в течение двух-трех и четырех лет, мы при первичном осмотре, когда видим, выявляем такую опухоль, мы предлагаем операцию
Ведущий: То есть приходят пациенты, которые наблюдались в другом учреждение 3-4-5 лет?
Дмитрий Владимирович: Да, бывают такие пациенты. Бывают случаи, когда к концу 4-5 года образование начинает резко расти, бурно расти, увеличивается в полтора-два раза. Более того, могут появиться даже увеличенные лимфоузлы в средостении, что может говорить об их опухолевом поражении.
Ведущий: То есть это уже подтверждает, что процесс имеет онкологическую природу?
Дмитрий Владимирович: Да.
Ведущий: Дмитрий Владимирович, можно, пока мы далеко не ушли в…
Дмитрий Владимирович: Дебри.
Ведущий: Да, в дебри. Вы сказали, что клиники в разных частях света придерживаются разной тактики относительно этих очаговых образованиях в легких. Это говорит о том, что клинические рекомендации в разных странах разнятся?
Дмитрий Владимирович: Безусловно рекомендации разнятся, но всё-таки западные клиники, западные врачи находятся в более выгодных условиях.
Ведущий: Почему?
Дмитрий Владимирович: Там лучше развито первичное звено здравоохранения - поликлиники, outpatient department - отделения. То есть там пациент не просто, скажем так, уходит в свободное плавание, в наблюдение, он передается врачу-онкологу. Пациенту даются рекомендации - каждые 3, каждые 6 месяцев, раз в год проходить одно и то же исследование КТ с контрастированием грудной клетки, у одного и того же специалиста, на одном и том же приборе. Более того, почти в каждой клинике есть ПЭТ-КТ, в России, к сожалению, мы существенно стеснены, ограничены в таких возможностях. Особенно у пациентов с периферии - у них нет такой возможности. У меня, как у торакального хирурга и онколога, нет четкой уверенности в том, что этот пациент с периферии, которого я сегодня вижу, что через 3-4 месяца сможет повторить КТ. Нет такой уверенности.
Ведущий: Дмитрий Владимирович, скажите, пожалуйста, пациент пришел к вам с направительным диагнозом "очаговое образование легкого" или "в легких". Что происходит после того, когда вы первично его осмотрели, ведь это только рентгенологически или, скажем КТ-диагноз, который на основании компьютерной томографии поставлен. Но мы гистологически пока не уверены, рак это или предрак. Как вы поступаете в данном случае?
Дмитрий Владимирович: Александр, эти пациенты также как и все остальные пациенты с онкологическими заболеваниями легких проходят онкологический поиск или обследование, направленное на исключение очаговых изменений в других органах и системах. Это МРТ головного мозга, КТ брюшной полости, сантиграфия костей. В общем, эти протоколы известны всем, они стандартны. Что касается гистологического диагноза - выполнить трансторакальную пункцию этого образования в ряде случаев не представляется возможным ввиду близкого расположения этого образования к сегментарным, долевым сосудам. И другая сторона этой проблемы заключается в том, что тот материал, который мы получаем при пункционной биопсии, он настолько бывает незначителен, настолько, скажем так, деформированы ткани и клетки вследствие, скажем так, забора материала, что гистологи, цитологи часто затрудняются дать нам точный ответ. В лучшем случае, что они могут сказать - это "Да, это рак" или "Не рак". Это первое. Что касается ПЭТ-КТ - достаточно распространенного сейчас метода диагностики, то также, как показывает исследование зарубежных клиник, при размере образования менее 1 см, данные ПЭТ-КТ часто дают ложные результаты. Поэтому у этих больных к ПЭТ-КТ мы прибегаем крайне редко.
Ведущий: Это в плане обследований. Предположим, мы провели обследование, получили информацию, каково это типа рак. Что дальше предстоит пациенту?
Ведущий: Всегда торакоскопическая?
Дмитрий Владимирович: Всегда торакоскопическая операция. Дело в том, что выполнить торакоскопическую биопсию легкого, то есть сублобарную резекцию, краевую резекцию легкого с этим образованием в настоящее время не представляет труда в общем-то в любом торакальном отделении. Сшивающие аппараты сейчас есть в каждом отделении, техника торакоскопическая тоже представлена во многих клиниках. Поэтому таких пациентов торакоскопическая биопсия легкого - это золотой стандарт. дальше уже мы отталкиваемся от результатов гистологического исследования срочного в начале, а потом уже и планового. Если при срочном исследовании, у наших гистологов нет никаких сомнений, что это рак, если эта опухоль уже проросла в близлежащие сосуды, что называется инвазивная карцинома, и есть угроза распространения опухолевых клеток за пределы этого пораженного участка легкого, то в этот же день, этой же анестезией мы выполняем лоботомию торакоскопическую. То есть удаляем всю долю с лимфоузла средостения.
Ведущий: Понял. Дмитрий Владимирович, давайте попробуем дать пациенту полную палитру красок - если возник такой направительный диагноз как "очаговое образование легкого", что за ним может стоять по степени неприятности, скажем так, этого диагноза?
Дмитрий Владимирович: Всё-таки, наверное, на первое место я бы поставил поствоспалительные изменения.
Ведущий: После пневмонии?
Дмитрий Владимирович: Пост-пневматические, да.
Ведущий: А после бронхита может быть?
Дмитрий Владимирович: Всё-таки чаще после бронхопневмонии. После бронхита вряд ли в легком возникнет очаг пневмофиброза, это чаще бывает после перенесенного воспаления легкого, либо левро-пневмонии, либо бронхопневмонии. В ряде случаев это может быть после перенесенного в детстве специфического воспаления, то есть туберкулеза, так называемые очаги гона.Дальше по, скажем так, угрозе можно назвать метастатическое поражение легкого. И во главу пирамиды я бы поставил рак легкого, периферический рак легкого.
Ведущий: Это полная палитра того, что может стоять за очагом образования?
Ведущий: Это всё?
Дмитрий Владимирович: Пока всё.
Ведущий: Понял. Уважаемые друзья, уважаемые зрители, вы видите наше видео, значит вы можете подписываться на наш подкаст. Задавайте вопросы Дмитрию Владимировичу базарову, потому что они, действительно, могут возникать. Он с удовольствием ответит на них. А мы будем ждать Дмитрия Владимировича для того, чтобы записать следующий короткий подкаст, чтобы ответить на актуальные, животрепещущие вопросы. До новых встреч!
Дмитрий Владимирович: До новых встреч. Спасибо!
