1-й период анестезии - выключается сознание больного, он засыпает, перестает чувствовать боль.
Для вводного наркоза применяют 2 метода:
Внутривенное введение анестетиков и анальгетиков в различных комбинациях с ингаляцией воздуха с кислородом или закиси азота с кислородом;
Ингаляционный вводный масочный наркоз с применением смеси закиси азота с кислородом и добавлением галогенсодержащих анестетиков - фторотана, этрана, форана, азеотропной смеси и др.; нередко дополнительно применяют наркотические анальгетики.
Вводный наркоз - наиболее опасный период анестезии, во время которого чаще всего развиваются осложнения.
Введение в анестезию с помощью внутривенных анестетиков в комбинации с наркотическими анальгетиками, как правило, проходит гладко, без периода возбуждения и нежелательных рефлекторных реакций. Чаще всего для этого используют барбитураты - медленное введение гексенала и тиопентал-натрия в 1-2,5% растворе, 5-6 мг/кг массы с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1, 3:1). Общая доза барбитуратов не должна превышать 1 г. Больной засыпает, глазные яблоки фиксируются с центральным положением зрачков, угнетаются роговичные рефлексы. Целесообразно усилить действие барбитурата введением анальгетика: промедола – 10-20 мг, фентанила - 0,2-0,5 мг на 10 кг. В этот период необходим контроль за гемодинамикой и дыханием больного, так как препараты барбитуровой кислоты угнетают сократительную способность миокарда и расширяют периферические сосуды, уменьшают чувствительность дыхательного центра к углекислоте. При гипотонии вводят в вену кальция глюконат, полиглюкин, концентрированные растворы глюкозы.
При гиповентиляции необходимо проводить вспомогательную, а при апноэ - искусственную вентиляцию легких.
Для вводного наркоза используют также другие препараты со снотворным и анальгетическим эффектом: сомбревин - 5 мг/кг массы и фентанил - 0,5-1 мл на 10 кг массы. Вместо фентанила применяют другие анальгетики: пентазоцин, промедол.
Широкое применение для введения в анестезию нашла атаралгезия - сочетание сибазона 0,2-0,3 мг/кг с анальгетиком - и нейролептаналгезия (дроперидол и фентанил) в сочетании с закисно-кислородным наркозом.
Масочный вводный наркоз применяют у детей, при невозможности внутривенного введения препаратов в начале анестезии. Для этого используют смесь закиси азота с кислородом (3:1, 2:1) и фторотаном от 1,5 до 2,5 об % или этрана 2-3 об % (испаритель вне контура). Вводный наркоз эфиром для современной анестезии почти не применяют, но иногда используют азеотропную смесь.
Перед началом периода поддержания анестезии (основного наркоза) при эндотрахеальной методе введения ингаляционных анестетиков необходимо осуществить интубацию трахеи. Для проведения интубации трахеи необходимо ввести мышечный релаксант короткого действия - дитилин (2 мг/кг массы). Введение эндотрахеальной трубки нужно проводить на фоне наркотического сна и полной мышечной релаксации после проведения ИВЛ с повышенным содержанием кислорода (50-80%) через маску.
В период введения в анестезию сестра-анестезист должна еще раз проверить ларингоскоп (лампочка должна ярко гореть), протереть его клинок спиртом, подготовить набор эндотрахеальных трубок, в одну из них по указанию врача ввести проводник, проверить целость манжеты, включить отсос. Наготове должны быть корнцанг с марлевой салфеткой, раствор фурацилина, бинт, пластырь для фиксации трубки и желудочный зонд.
Интубировать трахею можно через рот и через нос под контролем ларингоскопа и вслепую. Второй метод может применить только опытный врач-анестезиолог в экстремальных ситуациях.
Для интубации трахеи используют: 1) классическое положение Джексона - затылочная часть головы расположена на плоскости стола, голова запрокинута назад, подбородок приподнят кверху, а нижняя челюсть выдвинута вперед; 2) улучшенное положение Джексона - прежняя позиция, но голова приподнята на 8-10 см (лежит на подушке).
Врач, выполняя прямую ларингоскопию через рот, берет в левую руку ларингоскоп, вводит клинок в рот и оттесняет язык вверх и влево, захватывает надгортанник концом прямого клинка и приподнимает его, видит голосовую щель и вводит в нее эндотрахеальную трубку. При применении изогнутого клинка его конец подводят к глоточно-надглоточной связке, приподнимают надгортанник вместе с корнем языка и вводят трубку.
При правильном стоянии эндотрахеальной трубки дыхание одинаково прослушивается с обеих сторон над всей поверхностью легких, после вдоха при отсоединении трубки определяется выдох. При ошибочном введении трубки в пищевод при дыхании увеличивается эпигастральная область, дыхание в легких не прослушивается, больной синеет. При продвижении трубки в главный правый бронх, более широкий и короткий, дыхание прослушивается лишь с одной стороны. Возможна интубация и левого бронха. В первом случае необходимо извлечь трубку из пищевода и после предварительной искусственной вентиляции легких через маску повторить интубацию трахеи. Во втором случае следует подтянуть трубку под контролем выслушивания легких, затем отметить уровень ее введения, раздуть манжетку. Фиксация эндотрахеальной трубки проводится одной или двумя полосками липкого пластыря, которые приклеивают к коже лица. Более надежным будет закрепление ее тесемкой из бинта, завязанного сначала на трубке, а затем вокруг подбородка и шеи.
Интубацию трахей через нос применяют при операциях во рту или на лице, у детей. При этом используют трубку без манжетки, которую вводят через более широкий нижний носовой ход, а затем после ларингоскопии - в трахею с помощью корнцанга или специальных щипцов.
После интубации трахеи по показаниям вводят зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь.
1) свободная проходимость дыхательных путей при различных положениях больного на операционном столе, профилактика попадания содержимого желудка в дыхательные пути, возможность дренирования их во время анестезии;
2) наилучшие условия для проведения ИВЛ;
3) уменьшение концентрации анестетиков и тем самым их токсического влияния.
Эндотрахеальный метод ингаляционной многокомпонентной анестезии показан при тяжелых операциях, у тяжелых больных любого возраста; без него невозможны операции на сердце и легких, пищеводе, центральной нервной системе. После вводного наркоза при стабильном состоянии больного ему придают необходимое положение на операционном столе. Сестра-анестезист должна уметь укладывать больного и знать, как при этом изменяется его состояние: вентиляция легких, газообмен, гемодинамика. Нарушения, связанные с изменением положения тела, называются постуральными реакциями.
Положение на спине - наиболее употребляемое, в котором начинают анестезию, не сопровождается постуральными реакциями. Однако при проведении масочного наркоза возможно западение языка, поэтому необходимо введение воздуховода. Кроме того, в таком положении возможно сдавление грудной клетки больного руками хирургов, ранорасширителями и другими инструментами. Операции, продолжающиеся более 4 ч в таком однообразном положении, сопровождаются нарушением вентиляции и кровотока в легких.
Положение Фовлера - стол наклонен вверх на 15-45°, а ножной конец опущен. Его применяют при операциях на голове, шее, в послеоперационном периоде. При этом несколько ухудшается кровообращение в легких, но улучшается вентиляция. При использовании нейролептиков улучшается и вентиляция, и кровоток.
Положение для струмэктомии - применяют при операциях на щитовидной железе и сосудах шеи - горизонтальное положение на спине, но под лопатки подкладывают валик - 10-15 см, а голову опускают на стол. В этом положении ухудшается вентиляция легких, кровообращение в головном мозге. Поэтому целесообразно периодически под голову подкладывать плоскую подушку.
Положение горизонтальное на боку - применяют при операциях на сердце, легких, спинном и головном мозге. При этом положении ухудшается вентиляция и кровообращение в легких, возможно затекание крови и мокроты из больного легкого в здоровое. В этом положении возможно сдавление нервного плечевого сплетения, поэтому необходимо Использование специальных подставок.
Положение почечное - боковое, но под поясницу (ниже XII ребра) подкладывают валик, при этом несколько опускают головной и ножной конец. В этом положении усугубляются все отрицательные моменты бокового положения.
Положение Тренделенбурга применяют при операциях на органах малого таза. Головной конец опущен на 10-45°, ноги согнуты в коленях. При этом увеличивается венозный приток к сердцу, кишечник смещается к диафрагме, значительно ухудшается вентиляция и кровоток в легких. Все это привело к ограниченному применению этого положения даже при ИВЛ, особенно у тучных больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
В положении на животе также происходят значительные нарушения функции легких и гемодинамики. Применение его возможно в условиях ИВЛ.
Основной наркоз (поддержание анестезии) следует за вводным. Задачей этого периода обезболивания является защита организма от операционной агрессии. Для выполнения этой задачи используют анестетики, анальгетики, мышечные релаксанты и ИВЛ. Уровень анестезии должен соответствовать оперативному вмешательству: углубление анестезии на основных, наиболее травматичных его этапах и переход на более поверхностный наркоз в конце операции.
Наибольшее распространение для поддержания анестезии получила нейролептаналгезия, в комбинации с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1) и мышечными релаксантами. Широко используют и ингаляцию галогенсодержащих анестетиков - фторотана (0,5-1,5%), этрана (1-2,5%), форана (1-1,5%) в умеренных концентрациях в сочетании с закисью азота и кислородом. В дополнение анальгетического эффекта применяют фентанил, промедол.
Возможна комбинация перидуральной анестезии или атаралгезии с ингаляцией закиси азота и кислородом и ИВЛ. Обычно применяют полузакрытый контур дыхания при ИВЛ, положительное давление на вдохе +15 +20 мм вод. ст., пассивный выдох, соотношение продолжительности «вдох - выдох» 1:2 при газовом потоке 6-10 л/мин. Расчет параметров ИВЛ проводят в зависимости от массы тела, роста, температуры (по номограммам), но учитывают при этом особенности заболевания, положения на операционном столе, этапы операции.
В период поддержания анестезии производится восполнение операционной кровопотери кровезаменителями и донорской кровью, коррекция баланса жидкости и электролитов, кислотно-основного равновесия под контролем диуреза и лабораторных показателей. При больших сложных операциях используют дополнительно управляемую гипотонию, гипотермию, искусственное кровообращение. По ходу анестезии у тяжелых больных возникает необходимость в применении сердечных гликозидов, антиаритмических средств, диуретиков.
После выполнения основных этапов операции начинают постепенное выведение больного из анестезии, уменьшая концентрации анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов на фоне коррекции возникших изменений.
В этот период необходимо, чтобы переход из состояния наркотического сна и аналгезии совершался при хороших показателях гемодинамики, кислотно-основного состояния, нормальной температуры тела. Поэтому в период пробуждения в условиях поверхностного наркоза согревают больного при помощи электрического матраца, грелок, переливания теплых растворов, корригируют метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз и проводят декураризацию прозерином для восстановления самостоятельного адекватного дыхания.
Декураризация - это восстановление передачи возбуждения с нерва на мышцу в результате накопления ацетилхолина в синапсе под влиянием антихолинэстеразного препарата - прозерина, который вводят в дозе 0,5-2,5 мг. Декураризацию необходимо проводить при применении недеполяризующих мышечных релаксантов при появившемся самостоятельном дыхании больного. В противном случае вновь наступит апноэ из-за окончания действия прозерина. Так как прозерин вызывает брадикардию и гиперсаливацию, до него за 2-4 мин вводят атропин (0,3-0,5 мг).
Введение прозерина противопоказано при бронхиальной астме, эпилепсии, стенокардии, поэтому у больных с этими заболеваниями нецелесообразно применять недеполяризующие мышечные релаксанты.
Некоторые анестезиологи считают, что при многократном введении дитилина (деполяризующего релаксанта) в течение нескольких часов при плохом восстановлении самостоятельного дыхания также необходимо проводить декураризацию. Декураризация может считаться успешной, если больной может поднять голову, двигать конечностями и у него восстановился кашлевой рефлекс, в дыхании участвуют все отделы легких.
При адекватном дыхании и восстановлении сознания проводят экстубацию трахеи.
Перед этим сестра-анестезист должна подготовить электроотсос, при помощи которого удаляется содержимое до экстубации из трахеобронхиального дерева, а после экстубации - изо рта. По показаниям вводят зонд в желудок и промывают его. После окончания обезболивания сестра-анестезист должна повторно обработать кожу области введения иглы при венепункции или венесекции, извлечь или фиксировать иглы и катетеры, наложить стерильную повязку.
В послеоперационное отделение или специальную палату больной должен быть доставлен в сопровождении анестезиологической бригады. При этом очень важно правильно переложить больного с операционного стола на каталку и с каталки на кровать. Во время перевода больного в палату надо обеспечить все условия для проведения ИВЛ. Сестра-анестезист должна проследить за положением больного на каталке, проходимостью его дыхательных путей, пульсом, артериальным давлением, системой для внутривенного введения, дренажами, катетерами. Тяжелое состояние больного, осложнения во время операции и анестезии являются показанием для продленного послеоперационного обезболивания в условиях реанимационного отделения.
Сегодня уже никого не удивишь таким методом лечения, как хирургическое вмешательство. А ведь еще несколько веков назад операция приравнивалась к смерти: большинство пациентов умирало от или сепсиса. Долгое время введение человека в хирургический сон оставалось сложнейшей задачей медицины. С изучением химии процесс пошел быстрее. Создавались более совершенные смеси и препараты для анестезии, которую, кроме того, теперь осуществляют разными способами. Одним из них является эндотрахеальный наркоз. Что это такое? Как его применяют и в каких случаях он необходим? На эти и многие другие вопросы ответим в статье.
Впервые этот вид анестезии попробовали в XIV-XV веках, когда врач Парацельс из Швейцарии ввел в трахею человека трубку, чем спас ему жизнь. Спустя три столетия таким способом спасали людей от недостатка воздуха. В 1942 году врач-анестезиолог из Канады впервые применил миорелаксанты - вещества, которые снижают тонус скелетных мышц вплоть до полного обездвиживания. Благодаря этому открытию наркоз стал более безопасным и совершенным, позволяя специалистам полностью контролировать течение хирургического сна во время операции.
В середине XX века эндотрахеальный наркоз стал бурно развиваться, чему способствовали и советские медики. Сегодня это наиболее распространенный метод применяемый в процессе проведения большинства операций.
Для того чтобы защитить организм от огромного стресса при хирургическом вмешательстве, применяют обезболивание. Оно может быть местным, регионарным или общим. Последний вид называют наркозом. Он характеризуется полным «выключением» сознания пациента с наступлением хирургического сна. В современной анестезиологии применяют внутривенный, масочный или комбинированный наркоз. Последний совмещает в себе два метода: вещества поступают и в кровь, и в дыхательные пути. Этот вид и называют эндотрахеальным наркозом.
Специалисты по праву считают его самым безопасным и эффективным методом обезболивания: он позволяет полностью контролировать состояние пациента, добиться глубокого хирургического сна и расслабления скелетных мышц, а также избежать таких неприятных осложнений, как аспирация и нарушение дыхания.
Эндотрахеальный наркоз предохраняет пациента от болевого шока и дыхательной недостаточности, что позволяет использовать его в период проведения операций и реанимации. В числе показаний для комбинированной анестезии могут быть:
Эндотрахеальная общая анестезия чаще применяется для длительных операций, срок которых составляет более 30 минут. Его можно использовать в любом возрасте при разных состояниях пациента, т. к. он не нагружает сердце и гораздо менее токсичен иных методов обезболивания.
Плановое хирургическое лечение (например, операция по удалению опухоли средостения) сопровождается тщательным изучением состояния пациента. Врач располагает необходимым временем для ознакомления с медицинской картой больного, успевая просчитать возможные риски и выявить противопоказания к тому или иному методу анестезии. Комбинированный наркоз не рекомендуют при следующих состояниях:
Особенно опасно применение эндотрахеального наркоза при инфекции верхних дыхательных путей, т. к. высок риск заражения легких.
Итак, эндотрахеальный наркоз. Что это такое для врача? Анестезиолог выполняет три последовательных этапа действий: введение в хирургический сон, поддержание стабильного состояния и пробуждение. Первая стадия заключается в осуществлении легкой вводной анестезии. Пациент внутривенно получает препараты или же вдыхает смесь газов. Когда мышцы полностью расслабляются, врач-анестезиолог вводит в просвет трахеи интубационную трубку. Она обеспечивает вентиляцию легких кислородом и ингаляцию газообразными анестетиками.
После того как хирурги закончили свою работу, наступает ответственный момент для анестезиолога - вывод пациента из наркоза. Дозировку препаратов постепенно снижают. После восстановления самостоятельного дыхания проводят экстубацию - изъятие интубационной трубки из трахеи. Пациента перевозят в отделение наблюдая за жизненно важными показателями и процессом послеоперационного восстановления.
Легкий начальный наркоз необходим для безболезненной и безопасной интубации, без осуществления которой невозможна эндотрахеальная анестезия. Для достижения такого состояния используют ингаляции или же внутривенные обезболивающие препараты. В первом случае пациент через маску дышит парами «Этрана», «Форана», «Фторотана» или иными подобными смесями анестетиков. Иногда бывает достаточно закиси азота с кислородом.
В качестве медикаментов, вводимых внутривенно, обычно используются барбитураты и нейролептики (дроперидол, фентанил). Их применяют в виде раствора (не более 1%). Доза препарата подбирается анестезиологом индивидуально для каждого пациента.
После того как легкий наркоз подействовал, выполняют интубацию трахеи. Для этого применяют миорелаксанты, чтобы расслабить мышцы шеи. Трубку вводят при помощи ларингоскопа, после чего пациента переводят на искусственную вентиляцию легких. Начинается стадия глубокого наркоза.
Дроперидол - нейролептик, часто использующийся при эндотрахеальном наркозе. По химической структуре это вещество является третичным амином. Оказывает седативное действие уже через 3 минуты после введения. Блокирует рецепторы дофамина, что вызывает нейровегетативное торможение. Кроме того, обладает противорвотным и гипотермическим действием. На дыхание влияет незначительно.
Назначается при премедикации, вводной анестезии, инфаркте миокарда, шоковом состоянии, тяжелой стенокардии, отеке легких и гипертоническом кризе. Рекомендован в качестве препарата, устраняющего тошноту и рвоту. Обладает низкой токсичностью, что позволяет применять его в детской хирургии и акушерстве.
Существует несколько вариантов выполнения нейролептаналгезии. Вводный наркоз обычно осуществляют по такой схеме: дроперидол, инструкция которого была рассмотрена выше, в количестве 2-5 мл с 6-14 мл фентанила внутривенно вводят пациенту. Одновременно подают маску со смесью и кислорода в соотношении 2:1 или 3:1. После угнетения сознания вводят миорелаксанты и приступают к интубации.
Дроперидол оказывает нейролептическое действие в течение 4-5 часов, поэтому его вводят в начале подачи наркоза. Рассчитывают его с учетом массы тела: 0.25-0.5 мг/кг. Повторное введение препарата необходимо лишь при длительных операциях.
Фентанил же в количестве 0.1 мг вводят каждые 20 минут и прекращают его подачу за 30-40 минут до окончания хирургического вмешательства. Первоначальная доза составляет 5-7 мкг/кг.
После угнетения сознания проводят кислородом при помощи наркозной маски. После чего врач выполняет интубацию через рот (реже через нос). Голову запрокидывают, рот раскрывают. Вводят ларингоскоп с прямым клинком по средней линии между небом и языком, прижимая последний вверх. Продвигая инструмент дальше, приподнимают верхушку надгортанника. Показывается голосовая щель, в которую вводят Она должна зайти в трахею примерно на 2-3 см. После успешной интубации трубку фиксируют и подключают пациента к ИВЛ.
Реже используется ларингоскоп с изогнутым клинком. Его вводят между основанием надгортанника и корнем языка, отдавливая последний кверху от себя. При невозможности введения трубки через рот используют нижний носовой ход. Так, например, выполняется операция по удалению кисты ротовой полости.
После интубации и подключения пациента к наступает основной период. Активно работают хирурги, анестезиолог внимательно следит за показателями жизнеобеспечения. Каждые 15 минут проверяют ЧСС, АД, при помощи мониторов наблюдают за сердечной деятельностью пациента.
Общая анестезия поддерживается при помощи дополнительных доз нейролептиков, миорелаксантов или ингаляций смесями анестетиков. Операция под наркозом комбинированного типа позволяет подстраиваться анестезиологу под нужды организма в обезболивании, обеспечивая оптимальный уровень безопасности.
После окончания хирургических манипуляций наступает последняя стадия - выход из наркотического сна. До наступления этого момента плавно снижают дозировку препаратов. Для восстановления дыхания вводят атропин и прозерин с интервалом в 5 минут. Убедившись, что пациент в состоянии дышать самостоятельно, проводят экстубацию. Для этого очищают область трахеобронхиального древа. После изъятия трубки, подобную процедуру выполняют и с ротовой полостью.
Покинув операционную, пациента располагают в палате интенсивной терапии, где осуществляется тщательный контроль его состояния. После общего наркоза развиваются неприятные ощущения, реже осложнения. Обычно послеоперационные пациенты жалуются на:
Эти симптомы обычно проходят в течение первых 2-48 часов после операции. Для устранения болевых ощущений назначают анальгетики.
Итак, давайте подытожим. Эндотрахеальный наркоз - что это такое? Это метод введения человека в хирургический сон, позволяющий выполнять сложные операции, контролируя деятельность дыхательной системы. Комбинированная анестезия менее токсична, а глубину наркоза легко контролировать в течение всего периода вмешательства. Под эндотрахеальным наркозом в первую очередь подразумевают интубацию с последующим подключением пациента к аппарату ИВЛ. При этом используются как ингаляционные, так и медикаментозные анестетики, которые обычно совмещают.
Билет 27
Уход за послеоперационными больными.
Понятие о послеоперационном периоде. Послеоперационным принято считать период от окончания операции до выписки из хирургического отделения и восстановления трудоспособности. В зависимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургической операции. Большая роль в выхаживании больных в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больному создают условия для быстрого выздоровления.
Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в тра- хеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится интубация трахеи.
Техника интубации
Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.
Ларингоскоп - прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащен прямым и изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света (рис. 7.3).
Различные виды ларингоскопов
Интубационные трубки изготавливаются из резины или специального пластика, могут быть одно- и многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка.?
Интубацию производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации.
Интубацию трахеи осуществляют обычно через рот под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп (рис. 7ЛУ а).
При введении ларингоскопа вначале видна ротовая полость, корень языка (рис. 7.4, б), затем клинком ларингоскопа поднимается надгортанник, после чего становится виден вход в гортань и голосовая щель (рис. 7.4, в). После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят ее через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих легких.
При слишком далеком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева (в силу анатомических особенностей трубка попадает ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх), тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка установлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают ее манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают вентиляцию через нее.
Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза
Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ:
¦ Возможность четкого дозирования анестетика вследствие отсутствия мертвого пространства.
¦ Быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно к алвьеолам легких).
¦ Надежная проходимость дыхательных путей.
¦ Предупреждает развитие аспирационных осложнений.
¦ Возможность санации трахеобронхиального дерева.
В последнее время все большее распространение получает применение ларингеальной маски - специальной трубки с приспособлением для подведения дыхательной смеси ко входу в гортань. Использование ларингеальной маски проще, чем интубация трахеи, не требует ларингоскопии и не травмирует связочный аппарат.
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введённую в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он обеспечивает свободную про- ходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается газообмен за счёт уменьшения «мёртвого» пространства.Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии Мышечное расслабление.(релаксация) достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществ- лён любым наркотическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, часто используют и тиопентал натрия. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи.Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии (III1-III2), а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызы- вают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путём ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата искусственного дыхания.Применение НЛА предусматривает использование динитроген оксида с кислородом, фентанила, дроперидола, мышечных релаксантов. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции динитроген оксида с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола - по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерий оценки адекватности самостоятельного дыхания - показатели рО2, рСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введённую в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он обеспечивает свободную про- ходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается газообмен за счёт уменьшения «мёртвого» пространства.Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии Мышечное расслабление.(релаксация) достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществ- лён любым наркотическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, часто используют и тиопентал натрия. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи.Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии (III1-III2), а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызы- вают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путём ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата искусственного дыхания.Применение НЛА предусматривает использование динитроген оксида с кислородом, фентанила, дроперидола, мышечных релаксантов. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции динитроген оксида с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола - по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерий оценки адекватности самостоятельного дыхания - показатели рО2, рСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
В СМЦ Бест Клиник работают анестезиологи высшей категории, имеющие многолетний опыт проведения эндотрахеальной анестезии с безопасными наркозными препаратами. Кроме того, наркоз в нашем медицинском центре обеспечивается посредством экспертного аппарата Fabius Tiro, который дает специалисту возможность контролировать все физиологические показатели пациента (АД, частота сердечных сокращений, насыщенность кислородом мозговых тканей, температура тела и т. д.) на протяжении всего оперативного вмешательства.
Для подачи препарата непосредственно к органам дыхания пациента используется специальная гибкая трубка, которая вводится в рот, нос или через специальное трахеостомическое отверстие, которое проделывается в шее. Это дает возможность подавать наркозный состав напрямую, осуществляя искусственное дыхание больному. Такой способ подачи наркозных препаратов обеспечивает ряд преимуществ интубационной анестезии перед любой другой методикой:
Точность дозировки наркозного препарата. В отличие от классического масочного наркоза, при котором пациент вдыхает газовую смесь самостоятельно, при эндотрахеальной анестезии аппарат «дышит» вместо пациента. Это позволяет контролировать уровень подачи препарата за счет изменения интенсивности легочной вентиляции во время анестезии. Таким образом, полностью устраняется риск преждевременного выхода больного из состояния наркозного сна.
Возможность проведения длительных операций. Благодаря высокому уровню контроля именно интубационная анестезия – приоритетный метод для проведения объемных продолжительных операций, которые длятся дольше 1 часа.
Возможность обеспечения проходимости дыхательных путей. В первую очередь интубация позволяет исключить вероятность западания языка и перекрытия дыхательного тракта слюной или рвотными массами, что может стать причиной летального исхода при других видах наркоза. Также данный способ анестезии позволяет удалять мокроту и гной, используя специальный катетер.
Возможность комбинированного использования в миорелаксантами. Многие операции требуют полного расслабления мышц пациента. При этом добиться такого эффекта не всегда возможно при использовании масочного наркоза, поскольку вместе с расслаблением мускулатуры тела повышается риск остановки дыхания. При использовании интубационного наркоза осуществляется искусственная вентиляция легких, что гарантирует нормальный газообмен при любом состоянии мышц. Это значит, что эндотрахеальный наркоз совместим с любыми миорелаксантами и седативными препаратами.
Перед проведением оперативного вмешательства пациент обязательно должен пройти первичную консультацию анестезиолога. Врач подбирает оптимальный препарат для интубационного наркоза с учетом индивидуальных особенностей пациента. Накануне проведения эндотрахеального наркоза пациенту назначается прием успокоительных средств и седативных препаратов, что необходимо для устранения спазма мускулатуры, что может стать препятствием для последующей интубации.
Сама наркозная методика предполагает проведение следующих этапов:
Премедикация – подготовка больного к интубации при помощи введения специально подобранных седативных препаратов;
Вводный наркоз – погружение пациента в глубокий наркозный сон при помощи введения в кровь барбитуратов;
Расслабление мышц – добиться полной релаксации мускульных структур организма удается путем введения в кровь определенной дозы миорелаксанта;
Эндотрахеальная интубация – непосредственное введение в дыхательные пути пластиковой трубки для подачи заранее подобранного наркозного препарата;
Пробуждение – на данном этапе пациента контролируемо выводят из состояния наркоза и следят за полноценным восстановлением дыхательной функции.
Интубационный наркоз крайне редко сопровождается осложнениями, в связи с чем не имеет абсолютных противопоказаний. Именно этот факт стал определяющим для столь широкой распространенности данной методики анестезии.
Обратившись в СМЦ Бест Клиник, вы сможете получить консультацию квалифицированного врача-анестезиолога и провести любой вид оперативного вмешательства с применением индивидуально подобранной методики обезболивания.
О наркозе впервые услышали всего пару веков назад, до этого лечение болезней хирургическим путем было очень болезненным и ограниченным в своих возможностях. До появления препаратов для обезболивания, многие пациенты были просто обречены. Сегодня же, благодаря быстрым темпам развития современной медицины, хирурги творят чудеса, выполняют сложнейшие многочасовые операции, тем самым возвращая к жизни даже тяжело больных пациентов. Однако, проведение таких хирургических чудес было бы невозможно без анестезии. Главная ее задача – это обеспечение комфортных и безопасных условий для проведения операции и заключается оно в полном обезболивании, отключении рефлексов и сознания. Такое состояние минимизирует психологическую травму для пациента, позволяет ему легче перенести травматические манипуляции, а хирургу беспрепятственно выполнить свою задачу.
При длительных операциях, которые требуют сложных методов обезболивания и постоянного контроля над жизненными показателями, применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. С его помощью обезболивающее средство вводиться через особую трубку в трахею, что позволяет использовать меньшее количество препарата при длительной операции. Этот метод обезболивания применяют как правило во время оперативного вмешательства на сердце, легких, пищеварительном тракте, нервной системе. Его возможности достаточно обширны, рассмотрим их подробнее.
Эндотрахеальный наркоз, что это такое? Прежде всего это вид общего наркоза, который обеспечивает состояние временного глубокого сна, с полным расслаблением мышечных тканей, блокировки рефлексов, чувствительности, сознания и самостоятельного дыхания. Обеспечивают такое состояние комбинированным эндотрахеальным наркозом. Он отличается сложной техникой проведения, но позволяет выполнять сложнейшие хирургические манипуляции, при этом обеспечивает полный контроль за состоянием пациента и минимизирует опасность осложнений.
Комбинированный метод эндотрахеального наркоза включает следующие составляющие:
Данный метод просто незаменим при длительных операциях, поскольку позволяет комбинировать препараты и подавать их маленькими дозами, что уменьшает негативное воздействие токсинов.
Введение наркоза эндотрахеальным способом имеет ряд преимуществ:
Процедура довольно сложная, комбинированная поэтому проводиться в несколько этапов. Прежде всего вводиться анестетик, который погружает пациента в бессознательное состояние, в так называемый глубокий сон. На этом первом этапе важно правильно подобрать препарат и рассчитать его дозировку, после введения вводного наркоза осуществляют интубацию трахеи и введение специальной трубки.
Второй этап этой процедуры – поддержание бесчувственного состояния пациента на протяжении всей операции. На этом этапе анестезиологи постоянно контролируют жизненные показатели и поддерживают стабильность пациента, предупреждая возможные нервные всплески организма и напряжение в мышцах. Для этого при необходимости применяют специальные релаксирующие препараты для расслабления мышц, как скелета, так и дыхательной системы.
Третий этап, заключительный. На нем задача анестезиолога постепенно снижать количество поступление наркотического вещества для возврата пациента в сознательное состояние. В результате этих действий организма медленно возвращается в свое нормальное состояние, тоесть восстанавливается дыхание и естественный тонус мышц. Отключение от аппарата искусственной вентиляции легких происходит только тогда, когда пациент способен самостоятельно дышать.
Проведение операции под эндотрахеальным наркозом дает широкие возможности хирургу, но и требует предельной ответственности и умения от анестезиолога.
Самым ответственным и важным является первый этап, от правильного его проведения зависит дальнейший результат. Важно, чтобы вводный наркоз был рассчитан очень точно, а следующая доза наркотического вещества, была введена вовремя по средством газообмена через эндотрахеальную трубку.
Вводный наркоз вводят двумя методами:
После успешного введения вводного наркоза переходят к эндотрахеальной анестезии. Она позволяет контролировать дозировку препарата, и чередовать применяемые препараты. Именно такой подход и позволяет проводить многочасовые операции без вреда для организма. На анестезиолога возлагается также контроль за жизненными показателями организма в течении всего времени, что он пациент находится под наркозом.
В течении всей операции необходимо следить за:
Также постоянного контроля требует и уровень анестезирующего вещества в организме. Его показатели измеряют при помощи специального аппарата – электроэнцефалографа. Также пациент во время операции подключен и к другой контролирующей аппаратуре. Которая следит за состоянием легких и других изменений метаболического характера.
Данный метод позволяет комбинировать наркоз и релаксанты для мышц, что уже имеет огромный плюс. К тому же такой способ обеспечивает свободное дыхания пациента в любом положении, что позволяет использовать наркоз для пациентов с болезнями сердца и сосудов.
Применение комбинированного эндотрахеального метода сделало возможным лечение пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы оперативным путем, тогда как до появления этого метода, им просто отказывали, поскольку они бы просто не перенесли продолжительного наркоза. Сегодня же комбинированный метод позволяет снизить негативное влияние токсических веществ на организм, а значить многие люди с болезнями сердечно-сосудистой системы обрели надежду на выздоровление.
Следующим положительным моментом данного метода обезболивания считается использование препаратов для расслабления мышечной мускулатуры совместно с анестетиками, что обеспечивает длительный и глубокий эффект. Релаксанты значительно снижают концентрацию токсинов в организме во время операции, что предупреждает нагрузку на печень и почки.
Однако, эндотрахеальный наркоз можно применить не всем, так как у него есть и свои противопоказания. Его нельзя использовать при:
От возможных осложнений после применения наркоза не застрахован никто. И возникнуть они могут как от непрофессиональных действий анестезиолога (но это отдельный разговор), так и в результате индивидуальной непредсказуемой реакции организма на интубацию или используемые препараты. Чаще всего, в качестве осложнений после наркоза возникают:
Однако необходимо отметить, что при правильной подготовке к операции, опытному профессиональному анестезиологу удается избежать осложнений.
